La Epidemiología y Prevención de VIH/SIDA entre UDIs. La Frontera de San Diego/Tijuana

Transcripción

1 La Epidemiología y Prevención de VIH/SIDA entre UDIs Dra. Remedios Lozada COMUSIDA Andrea Mantsios UCSD La Frontera de San Diego/Tijuana San Ysidro/Tijuana : es la frontera mas transitada en el mundo: 48 millones cruces de México a EE.UU.. en 2003 (US Customs Services) 42,000 residentes de Tijuana cruzan a condado de SD cada día La población de San Diego es 2.8 millón (US Census 2000) Tijuana es la séptima ciudad mas grande de México, 1.3 millones (Instituto Nacional de Estadística Geográfica e Informática, 2000) Prevalencia de VIH en grupos selectos de alto riesgo: Frontera EEUU-México % 14.5% % 6% 2 0 HSH TSC Masculino TSC Femenino UDI Mujeres Embarazadas 1% Fuente: CENSIDA, Patterson et al, in press; Strathdee et al, en preparación; Viani et al,

2 Varias Formas de Heroína La mayoría de la heroína que se encuentra en México y en el área fronterizo de EEUU-México es heroína negra que se calienta hasta lograr liquefacción antes de su inyección Consecuencias Negativas de Salud Asociadas con el uso de Drogas Inyectables Infecciones Sanguinas (Ej. VIH, Hepatitis B y C, HTLV-I/II, malaria) Abscesos Celulitis Endocarditis Sobredosis Señales de inyección: Abscesos, celulitis, cicatrices 2

3 Países, Regiones y Territorios que Reportan Tener Usuarios de Drogas Inyectables (UDI) y VIH entre UDIs IDU HIV/IDU Courtesy of A. Ball, WHO, June 2000 Casos de VIH/SIDA Atribuibles al Uso de Drogas Inyectables SOURCE: WHO, UNAIDS No Se Reportan 0% Casos de VIH/SIDA entre UDIs < 10% Casos de VIH/SIDA entre UDIs 10-40% Casos de VIH/SIDA entre UDIs 40%+ Casos de VIH/SIDA entre UDIs Proporción de UDIs entre Casos de VIH* 11% <20% 20-40% 40-60% 60-80% 49.7% 39.8% 63.5% Spain >80% 19.5% 3.7% Russia 11.2% Estonia 85% 92.7% 8% 76.3% 7.3% 10.8% 72.3% Kazakhstan 87.1% 6.5% Belarus 78% 14.4% 62.5% 16% Poland 82% 4% 22.7% Ukraine 1.3% 69.4% 11.8% 24.5% 1% Moldova Uzbekistan 60% 2.6% 83% 76% 32% 12.5% <0.1% 24% 59.6% 50.7%* 2.5% 70.9% 47.7% 1.3% 13.6% 49.2% 3.8% 7.5% 10% *Proporción de casos de SIDA en países que no reportan datos de VIH (Fuente: European * Commission; EuroHIV; Council of Europe) 12.3% 3

4 Casos AIDS cases de SIDA by transmission por Grupo group de Transmisión, , Europa eastern del Europe Este, Cases 1600 Injecting drug users Update at 31 December Persons infected 400 heterosexually 200 Homo/bisexual men Year of diagnosis EuroHIV Data adjusted for reporting delays Source: EuroHIV, available online at Edad (años) La Edad Promedio de la Primera Inyección en Selectos Lugares Internacionales New York Sydney London Rio Tijuana Bangkok 22 Beijing 28 Odessa Ciudades Internacionales St. Petersberg 26 Dushanbe 24 Dar E Salam Lagos 27 Sources: Des Jarlais et al, 2004, Williams et al, 2005, Booth et al, 2005; Strathdee et al, 2005, Stachowiak et al, 2006 Duración de Uso de Drogas Inyectables y la Prevalencia de Virus Sanguíneos Porcentaje Infectado Meses de Uso de Drogas Inyectables Garfein et al, AJPH (1996) 4

5 Pasar Carga (Droga) : Un Factor de Riesgo de Transmisión de VHC VHC es transmitida 10 veces mas fácil que el VIH por la sangre Características de la Infección VHC Casi 4 millones de residentes en los EEUU están infectados con el VHC Solo 10-15% se curan de la infección Efecto curativo del tratamiento: 40% Resultados Clínicos: Cirrosis Cáncer Hepático Enfermedad de Hígado en Etapa Final Factores de Riesgo para la Adquisición de VIH a través del uso de drogas inyectables Factores a nivel Individual Usando jeringas sucias Tiempo usando de drogas inyectables Frecuencia de inyección Frecuencia de inyección con jeringas compartidas Factores Ambientales Inyectando en Picaderos Alto numero de UDIs en su red social 5

6 Transmisión Sexual VIH entre UDIs es también Importante! UDIs Masculinos: Posiblemente tienen sexo con hombres (ej. Trabajo sexual) UDIs Femeninos: Seguido hacen trabajo sexual Su pareja sexual regular comúnmente es UDI Depende en su pareja sexual para obtener jeringas/drogas y son las segundas para usar la jeringa Uso de Drogas Inyectables y el VIH en México Uso de drogas inyectables en El Bordo 6

7 Uso de Drogas en México México produce el 30% de la heroína y 70-90% de la metamfetamina que entra a los EEUU El consumo de drogas ilícitas mas alto en México es en Baja California Tijuana tiene ~21,000 usuarios de drogas y ~6,000 UDIs En México, los hombres fueron 13 veces mas propensos que las mujeres a haber usado drogas ilícitas; en Tijuana la taza es de 6:1 Bucardo et al,

8 Intervenciones entre UDIs en Tijuana Solo un programa de intercambio de jeringas (PIJ) Acceso legal a las jeringas en las farmacias Algunos cientos de picaderos No hay programas públicos de mantenimiento de metadona (2 clínicas privadas) Pocos ONGs al servicio de los usuarios de drogas; enfoque muy limitado Solo la mitad de UDIs en Tijuana se han hecho la prueba de VIH (Magis-Rodriguez et al, 2005) Intervenciones de Prevención del VIH y Otras Infecciones Sanguíneas entre UDIs Proseguimiento de Estrategias para la Prevención de la Infección de VIH entre UDIs Promover la abstinencia Programas de tratamiento para las drogas Uso de equipo de inyección estéril Desinfección de jeringas (ej. cloro) Promover reducción de comportamientos de alto riesgo (compartir jeringas, algodones, cucharas y otras herramientas para calentar la droga) tio de inyección mas segura supervisadas por personal medico 8

9 Opciones de Tratamiento para la Adicción a la Heroína con Asistencia Medica Metadona Buprenorfina LAAM Naltrexone Heroína Recetada Tratamiento para el Abuso de Drogas como Prevención del VIH La desintoxicación por si misma es insuficiente Mantenimiento de metadona puede reducir el compartir de jeringas por 50%, siempre y cuando se usen dosis apropiadas (promedio: 80 mg/day) Recientemente, la buprenorfina ha dado los mismos resultados UDIs en mantenimiento de metadona tienen incidencia de VIH significativamente mas bajo Barreras al tratamiento para las drogas (inaprovechable, costo alto, lista de espera) han severamente limitado su impacto al VIH/SIDA Tratamiento para las Drogas Cada $1 que se usa para el tratamiento para las drogas ahorra $7 de costos en el futuro 9

10 Barreras a la Estipulación de Tratamiento para las Drogas en los EEUU Falta de apoyo / financiero por una tercera persona Carencia de lugares en centros/clínicas de tratamiento. Carencia de apoyo de otros servicios adicionales En cualquier momento, solamente 15% de UDIs están en tratamiento para las drogas Barreras a Servicios para UDIs en Selectos tios Internacionales Nairobi Beijing Kharkiv 4% 11% 36% 69% Difficulty Dificultad accessing a tener acceso medical a atención care medica 44% Difficulty Dificultad accessing a tener acceso drug a treatment 26% tratamiento para las drogas Avoid Evitar services servicios for por fear miedo of de los 29% authorities 30% autoridades 48% Rio 2% 9% 28% Fuente: Des Jarlais et al,

11 De Que Otra Manera Podemos Intervenir? Fuente: Intervenciones Diseñadas para la Distribución de Jeringas Nuevas 1. Programas de Intercambio de Jeringas (PIJs) 2. Revocación de Leyes Sobre Parafernalia de Drogas 3. Ventas de Farmacia 4. Receta Medica 5. tios de Inyección mas Segura 6. Machinas Automatizadas de Venta 7. Cajas Públicas para Deshacerse de Jeringas Por qué no solo distribuir Cloro para desinfectar jeringas? Estudios entre UDIs en los EEUU han demostrado que la desinfección de jeringas con cloro solo reduce la infección de VIH un 13% Uso de desinfectantes tiene solo un efecto protectivo modesto para el riesgo de la infección de VIH; tenemos que ampliar el acceso a las jeringas estériles 11

12 Cualitativo Aspectos de la Cobertura de Jeringas Estériles a UDIs Legal: Leyes sobre la Parafernalia y Posesión de Jeringas Ambiental: Oposición por parte de la policía, comunidad, y clérigos Disponibilidad de intercambios secundarios Acceso de jeringas estériles las 24-hrs por día Contextual: Número y tipos de fuentes para adquirir jeringas (ej., Programas de Intercambio de Jeringas, farmacias, maquinas automáticas de venta) Normas sociales sobre el compartir de jeringas Programas de Intercambio de Jeringas (PIJ) Metas de los Programas de Intercambio de Jeringas Proveer jeringas estériles a cambio de unas usadas/ contaminadas Disminuir el tiempo de circulación de las jeringas contaminadas dentro de la comunidad Conectar a los usuarios con los servicios auxiliares 12

13 Estudios sobre la Eficacia de los Programas de Intercambio de Jeringas (PIJs) Ciudad Año % de Reducción en la Incidencia de HIV Tipo de Estudio New Haven % Vigilancia Amsterdam % Cohorte New York City % Meta-analysis (cohorte) Estudio de Casos y Controles sobre la Eficacia de PIJ: Tacoma, WA Resultado Razon Probabilidad de Momios Ajustada Adjustado * % Reduction de Riesgo Incidencia de Hepatitis B % Incidencia de Hepatitis C % * Posibilidades de infección de VHB o VHC asociada con la falta de uso de PIJ Servicios Auxiliares Potenciales Proveídos por la Distribución de Jeringas y Programas de Intercambio Condones (para hombres y mujeres) Pruebas de VIH y conserjería Referencias a tratamiento para las drogas y cuidado médico Prevención de Sobredosis Detección, Diagnosis, y Tratamiento (ej. ETS, TB) Provisión de vacunas (ej. VHB, VHA) Cuidado de heridas/absceso Multi-vitaminas 13

14 Disponibilidad de PIJs Mundialmente 2000/03 (n = 65) (28%) No (n = 10) (4%) No se Sabe (n =155) (67%) UN Reference Group on HIV/AIDS prevention and care among IDU Cobertura Global Solo el 28% de los países que reportan VIH entre UDIs tiene por lo menos un Programa de Intercambio de Jeringas Solo el 40% de los países en donde existe el uso de drogas inyectables tiene por lo menos un programa de intercambio de jeringas (Strathdee and Vlahov, 2001) No Existen Pruebas que Asocien los PIJs con: Aumento en el uso de drogas (Vlahov, et al., 1997) Actitudes permisiva hacia las drogas entre los jóvenes (Marx, et al., 2001) Formación de redes de compartimiento de jeringas de alto riesgo (Schechter, et al., 1999; Valente, et al., 1998) Aumento en el desecho de jeringas (Doherty, et al., 2000) Aumento en el crimen (Marx, et al., 2000) 14

15 tios de Inyección Mas Segura Función Proveer herramientas de inyección estéril Información sobre las drogas y cuidado de salud Acceso a personal medico No es un lugar para vender drogas Efectos Exitoso en reducir riesgos y daños relacionados a la inyección (incluyendo venas dañadas, sobre dosis, y transmisión de enfermedades). tios de Inyección Mas Segura Rotterdam (1993) tios de Inyección Mas Segura - Vancouver (2006) 15

16 tios de Inyección Mas Segura Disponibles en Australia, Europa Oeste, Vancouver, Canadá Expectativas sobrepasadas y el apoyo de la comunidad aumenta Asociado con el tratamiento para las drogas y reducciones en: compartimiento de jeringas muertes por sobredosis inyecciones publicas Pruebas que apoyan estos programas son integrales para los servicios de reducción de daño Maquinas de Ventas de Jeringas Otras Intervenciones Intervenciones basados en compañeros para reducir el compartimiento de jeringas entre UDIs VIH-/VHC- y VIH+/VHC+ Intervenciones a nivel macro (ej., cambiar las leyes de parafernalia de jeringas, reducir el desamparo, mejorar la cobertura del cuidado de salud) 16

17 Y Los Estados Unidos? VIH entre UDIs en los Estados Unidos Casi una tercera parte de los casos de SIDA se atribuyen a UDIs Aproximadamente la mitad de las nuevas infecciones de VIH son entre UDIs. Reportes Federales sobre PIJs Reporte y Año National Commission on AIDS, 1991 General Accounting Office, 1993 University of California, 1993 CDC, 1993 National Ac. of Sciences, 1995 Office of Technology Assessment, 1995 NIH, 1997 Reportan que PIJs reduce la transmisión de VIH Reporta que PIJs no elevan el uso de drogas Recomienda que se revoque la prohibición federal 17

18 Leyes sobre Parafernalia de Drogas Restringir la producción, venta, distribución, y posesión de productos como el papel de fumar, pipas, otra parafernalia y aun jeringas en algunos estados. Principalmente fue promulgada en los 1960s y 1970s para regular el crecimiento de la industria de parafernalia de drogas. Estas leyes en 47 estados de EEUU hacen ilegal poseer jeringas para los UDI Acceso a Jeringas Estériles sin Receta Medica -- Estados Unidos, 2002 Acceso para comprar (16) PIJ legal (9) No hay una forma legal clara (22) No hay forma legal (4) Burris, Vernick and Strathdee, 2002 Servicios de Salud en Programas de Intercambio de Jeringas en los EEUU, 1996 (n=87) 18

19 Ejemplo: Connecticut Ventas de Farmacia Cambio sus leyes sobre la parafernalia y recetas medicas en 1992 para permitir la posesión y venta de hasta 10 jeringas Compartimiento de jeringas entre UDIs bajo un 40% Heridas a los policías con jeringas se redujo un 66% (Heimer, et al, 1995). En 1995, mas del 80% de las farmacias voluntariamente vendió jeringas sin receta medica Y México? Barreras a la Prevención de VIH entre UDIs in México Es legal que UDIs compren jeringas en las farmacias, pero muchas barreras persisten Es legal cargar jeringas, pero de todos modos, les arrestan Hay un PIJ en Cd. Juarez y uno en Tijuana El mantenimiento de metadona es muy limitado, muchos son clínicas privadas Buprenorphine es disponible pero con acceso limitado 19

20 Lo que necesitamos $11 USD mil millones para parar la pandémia mundial de VIH pero solo $200 millones son necesarios para parar la epidemia de VIH asociada con los UDIs Lo que mas no hace falta es apoyo político Resumen Potencial de diseminación rápida de VIH entre UDIs y la población general Ambos el uso de drogas y comportamientos de sexo son factores importantes de riesgo para la infección de VIH Factores de nivel macro (ej., carencia de acceso a jeringas estériles, leyes) pueden afectar indirectamente los comportamientos riesgosos de VIH Métodos múltiples de prevención son necesarios a través del medio de reducción de daño Proyecto El Cuete 20

21 Colaboradores del proyecto El Cuete University of California San Diego Patronato Pro - Comusida Tijuana, A.C. Programa COMPAÑEROS *Fondos de NIDA UCSD CFAR AI , NIH DA09225-S11 Proyecto El Cuete Fase I: Investigación Cualitativa: Entrevistas a fondos Fase II: Investigación Cuantitativa: Cuestionario y pruebas de sangre para medir las prevalencias de enfermedades Fase III: Cuantitativa: Cuestionario y pruebas de sangre con tamaño de muestra mas grande Cualitativa: Entrevistas a fondos con gente clave Mapeo con sistema de posición global Objetivo: Fase I Describir el contexto de la inyección de drogas, el compartir equipo de inyección y el acceso al jeringas en dos ciudades fronterizas Métodos: 44 entrevistas a profundidad con UDIs de Tijuana y Ciudad Juárez Apoyo: UCSD CFAR AI

22 Temas Principales Comportamientos de alto riesgo de VIH Barreras en la compra de jeringas estériles en farmacias a pesar de su legalidad Acceso amplio a jeringas usadas/rentadas en picaderos o yongos fomentadas por la presión policíaca Bajo nivel de conocimiento sobre el VIH/SIDA Strathdee et al, 2005 Barreras en la Compra de Jeringas Las compro en la farmacia y a veces cuestan 13 [pesos], pueden costar hasta 20 en la farmacia, hasta he comprado una jeringa por 100 pesos [$ 9 US] casi todas las farmacias no te las venden... (Mujer, 22 años) 22

23 Picaderos La sica es lo que tienes que dejar, por ley, cuando vas a un picadero; por ejemplo, pongo mi dosis donde la voy a diluir y antes de inyectarme la dosis, tengo que darle 10 líneas [cc] a la persona encargada del picadero, porque el esta encargado del lugar, me entiendes? Para tener una silla para que te sientes, un colchón el esta encargado del agua, tener en que diluir la heroína casi vive ahí 100% del tiempo. (Hombre, 30) Conocimiento sobre el SIDA E: En cual manera te puedes infectar? P: Con las jeringas, dicen que no hay sangre adentro, pero el virus es muy pequeño, lo he visto con una lupa, un animal muy pequeño yo vi, pequeñito, pequeñito, el virus de SIDA digo, y otra [enfermedad] puede ser de los pulmones. (mujer, 47) Conocimiento sobre el SIDA Un doctor me dijo que si no quiero infectarme de SIDA y porque el virus muere con el aire, me dijo que saque la cosa para que le de el aire [entre] a la jeringa y que la meta otra vez y la enjugué. (hombre, 37) 23

24 Objetivos: Fase II Medir la prevalencia de VIH, Hepatitis C y sífilis en la población de UDIs en Tijuana y Ciudad Juarez Evaluar los comportamientos de riesgo que favorecen enfermedades infecciosas Identificar barreras para acceder a servicios y tratamiento de VIH Identificar sub-tipos de VIH entre la población UDIs Apoyo: NIH DA09225-S11 y UCSD CFAR AI Fase II Métodos: Estudio Transversal: Feb-Mayo/05 Encuesta cuantitativa y estudio de seroprevalencia VIH, VHC, VHB, sífilis Tijuana y Ciudad Juárez (N=200 por ciudad) Se uso un muestreo generado por los participantes llamado Respondent Driven Sampling (RDS) para el reclutamiento El Prevemovihl : Una Clínica Móvil para la Vigilancia e Investigaciones de VIH/TB Dra. Remedios Lozada (El Cuete Co-investigadora) y Antonio Granillo (Coordinador de Campo) 24

25 Mapa de Colonias en Tijuana con alto uso de drogas inyectables 2003 Prevalencia de Infecciones Sanguíneas entre UDIs en Tijuana (n=222) y Cd. Juárez (n=205)* VIH Sífilis VHC VHB (core) Tijuana 2.7% 14.1% 96.4% N/A Cd. Juárez 3.0% 3.6% 95.5% 84.7% Frost et al, submitted *unadjusted for RDS Drogas alguna vez inyectadas entre UDIs en Tijuana (n=224) y Cd. Juárez (N=205) % Ever Injected Barbituates Methamphetamine alone Meth+Cocaine Meth+Heroin Heroin alone Speedball Heroin+Crack Cocaine alone Tijuana Cd. Juarez 25

26 Comportamientos Riesgosos de UDIs en Tijuana y Cd. Juárez (últimos 6 meses) Comportamiento Casi siempre se inyecta en picaderos Tijuana (N=222) 55% Ciudad Juárez (N=204) 18% Casi siempre se inyecta afuera Se inyecta con desconocidos Seguido o siempre presta, vende, o renta su jeringa a otros 26% 21% 34% 12% 15% 29% Seguido o siempre usa jeringas prestadas, compradas, o rentadas (ya usadas por otros) 32% 22% Ramos et al, IHRA 2006 Acceso a Jeringas y Tratamiento para las Drogas entre UDIs en Tijuana y Cd. Juárez Variable Alguna vez ha usado PIJ Alguna vez ha recibido tratamiento de drogas Alguna vez ha sido arrestado por traer un jeringa estéril/nueva Alguna vez ha sido arrestado por traer un jeringa usada Ha comprado jeringas en los EEUU Tijuana 8% 51% 42% 71% 2% Ciudad Juárez 14% 44% 42% 42% 10% Ramos et al, IHRA, 2006 Factores Independientemente Asociados con el Compartimiento Receptivo de Jeringas entre UDIs en Tijuana (n=220) y Cd. Juárez (N=203) Variable Alguna vez ha sido arrestado por traer un jeringa usada Se inyecta en picaderos Se inyecta metamfetamina Se inyecta afuera Se inyecta diario o mas Tijuana Cd. Juárez (Pollini et al, submitted) 26

27 Comparación de HSH-UDIs (N=118) vs. Otros Hombres UDI (N=275) en Tijuana y Cd Juárez Variable Se inyecta drogas diario Compartimiento Receptivo de Jeringas Casi siempre se inyecta en picaderos Se inyecta metamfetamina sola Se inyecta meth/heroína Se inyecta meth/cocaína Ha pagado por sexo # medio de parejas sexuales femeninas HSH-UDIs 75% 87% 52% 56% 65% 22% 46% 27 Otros Hombres UDIs 89% 66% 32% 30% 33% 4% 18% 18 All p <0.05; Deiss et al, Int. AIDS Conf, 2006 Objetivos: Fase III Determinar la prevalencia y incidencia de VIH y la prevalencia de sífilis y Tuberculosis entre UDIs en Tijuana Estudiar las tendencias y comportamientos de riesgo al nivel individual, social y ambiental Examinar los actitudes y practicas de la gente clave, la aceptabilidad de los programas actuales y la factibilidad de intervenciones futuras *Fondos de NIDA R01 DA19829; PI: Strathdee; Fase III Métodos: Estudio longitudinal de 1000 UDIs Métodos cualitativos para explorar los actitudes de gente clave a nivel del sistema, a nivel interactiva y a nivel de la calle Mapeo de sistema de posición global de los lugares donde viven los UDIs y donde se inyectan mas frecuentemente 27

28 Equipo del Proyecto El Cuete : 2006 COMUSIDA A.C Programa de Reducción del Daño Intercambio de Jeringas Voluntarios de la comunidad y participantes del estudio aprendiendo como limpiar las jeringas y el equipo de inyección,realizando demostraciones y pidiendo a los participantes replicar el procedimiento. 28

29 Prevenkits Materiales de Inyección Segura Voluntarios de Comusida ofreciendo condones 29

30 Los/as promotores ofrecen información a los/as participantes que califican al estudio y a los que no califican se ofrece también otros servicios ( Temas: Hepatitis C/B, VIH/SIDA e ITS,TB, Uso correcto del condón,efectos de alcohol y drogas, inyección segura etc.) Identificaciones!!!!! Se implemento, una credencial de cliente frecuente del PREVEMOVIHL Credencial de Cliente Frecuente 30

31 Gracias 31