Carondelet St. Joseph s SUMMARY OF OUR FINANCIAL ASSISTANCE POLICY

Transcripción

1 Carondelet St. Joseph s SUMMARY OF OUR FINANCIAL ASSISTANCE POLICY Uninsured and need assistance to pay your bill for emergency or other medically necessary care at Carondelet St. Joseph s? You may be eligible for financial assistance. Under our Financial Assistance Policy, we offer discounted care for emergency or other medically necessary care to patients who qualify. Patients may qualify for discounted care if either: 1. Gross family income is less than 200% of the Federal Poverty Level in effect at the time of the application; or 2. Gross family income is between 200% and 300% of the Federal Poverty Level at the time of the application, and hospital charges in the past six months exceed twice the patient s gross annual family income. In most cases, patients who qualify for financial assistance will be expected to make a copayment to cover part of the cost of their care, but in no event will a patient who qualifies for financial assistance be charged more than the amounts we generally bill to individuals who have insurance covering that care. In addition to your completed application, we may require documents evidencing your income, assets and medical expenses to determine whether you qualify for assistance. If you do not qualify for financial assistance, you may still be eligible for facility flat rate or other discounts under hospital policy. For more information or if you have questions, please contact us at (520) or visit us in the Admitting and Registration Department. At your request, a copy of the Financial Assistance Policy and an application form will be mailed to you at no charge. Also, these documents and this Summary are available on our website at in English and Spanish. In addition, we have identified following government or nonprofit organizations as potential sources of assistance with your applications for other coverage or financial assistance: The Arizona Department of Economic Security (DES) - Pima Community Access Program -

2 CARONDELET HEALTH NETWORK ESTADO FINANCIERO No. de Cuenta del Hospital: PARTE RESPONSABLE CONYUGE Nombre: Fecha de Nacimiento Nombre Date of Birth: Direccion Actual Cuantos Años Propio Direccion Actual Cuantos Años Propio Renta Renta Calle:: Calle: Ciudad/Estado/Codigo Postal: Ciudad/Estado/Codigo Postal Direccion Previa si menos de 2 años en la actual Direccion Previa si menos de 2 años en la actual Direccion Direccion: Calle: Calle: Ciudad/Estado/Codigo Postal: Ciudad/Estado/Codigo Postal: Estado Civil: Dependientes: Estado Civil: Dependientes Casado/a Viudo/a No. Edades Casado/a Viuda/o No. Edades Separado/a Soltero/a Separado/a Soltero/a Divorciado/a Divorciado/a Nombre del Empleador /Direccion Nombre del Empleador/Direccion: Posicion/Titulo Tiempo de Empleo: Posicion/Titulo Tiempo de Empleo: No.de Seguro Social:. Tel. de la Casa: Tel. del Trabajo: No. De Seguro Social Tel.de la Casa: Tel del Trabajo: Ingreso Mensual Carondelet Health Network se reserva el derecho de pedir Su Declaracion de Impuestos Firmada por los Ultimos 2 años Y su verificacion de ingresos / * Nececitamos Fotocopias Todos los gastos de la persona responsable por la cuenta y del conyuge deben estar combinados es esta area. Si los gastos son compartidos con alguien mas solo anote su porcion del total. / * Necesitamos Fotocopias Pago de Sostenimiento Fotocopia Descripcion* Aplicante Conyuge Necesaria Renta/Pago de Casa * $ Infantil * $ Talones de Cheque / Carta de Gastos de Seguro Social $ Escuela * $ Ingreso Mensual Neto * Electricidad * Declaracion de Propio Negocio * Impuestos Gas Natural * $ Gastos Mensuales Seguro Medico * $

3 Juez Citando Pension de ex-conyuge * Cantidad Agua/Drenaje * $ Comprobante de Cantidad Desemplo/Workers Comp * Asignada Telefono Local* $ Seguro de Vida * $ Seguro de Renta * $ Ingresos de Renta * Continuacion de Ingresos Mensuales Contrato de Renta Gastos de Comida $ Seguro de Desempleo * Pago de Auto * Pension Militar * $ Cobro de asociacion de Casas * $ Medicamentos * $ Gas/Reparacion de Auto $ Cable/TV * $ $ Internet * $ Pago de Sostenimiento Infantil * Auto Insurance * Estampillas de Comida * Pago hacia Conyuge * $ Celular * $ Larga Distancia Telefonica * $ $ Periodico * $ Disability / SSI * Gastos de Cuidado de Niño * Entretenimiento Continuacion de Gastos Mensuales Transporte (sin carro) $ Otros Gastos $ Contribucion Religiosa * $ Total Income $ Installments Debt Total Total Exp. Descripcion POSESIONES Efectivo o Valor COMPROMISOS Pago Mensual Balance Actual Efectivo $ Pago de Casa * Impuestos de Propiedad Annual * Cuenta de Cheques $ Incluida en Pago de Casa? Y N Cuenta de Ahorros $ Seguro de Vida /Valor Neto Efectivo $ Valor de Propiedad $ Seguro de Casa Incluida * en Pago de Casa? Y N Prestamo de Carro * Tarjeta de Creditos: * Fondo de Retiro $ Valor de su Negocio $

4 Adjunte Estado Financiaero Prestamo de Banco: * Autos (Año/Marca) Prestamo de Financiera * Otras Posesiones, (motos, barcos casas,carros, etc) Doctores/Clinicas * Otros Hospitales * Registro/Placas de Auto * TOTAL ASSETS AMOUNT $ TOTAL MONTHLY PAYMENTS $ Lista de Propiedades (si existen propiedades adicionales anote en otro documento) Direccion De Propiedad Tipo de Valor Cantidad de Hipotecas Pagos Impuestos Ingreso (Indique S para VENDIDA, PS si venta Propiedad Actual y derecho de retencion de Hipotecas y Seguro de Rentas pendiente o R para Renta con Ingreso En el Mercado INFORMACION DE DESEMPLO Ultimo Empleador: Fecha: De/A Razon de Dejar el Empleo: Anote sus descapacidades que le inabilitan estar empleado: ASISTENCIA EN PROCESO Esta usted aplicando para algun programa de asistencia financiera Estatal,Federal o otro? (Ahcccs, Estampillas de Comida, Programa de Niños Descapacitados, Servicios a la Comunidad, Asistencia de Energia Electrica Seguro Social, WIC).

5 Nombre Trabajador Social No. de Telefono Motivo de Ayuda Financiera En sus propias palabras, describa porque necesita ayuda financiera: Yo certifico que la informacion contenida en este documento, y entregada a Carondelet Health Network es la verdadera y correcta y autorizo a Carondelet Health Network y/o su agente a obtener mi archivo de credito y cualesquier otra informacion pertinente que sea necesaria para evaluar mi pedido de servicios de salud de caridad. Firma del Paciente Firma del Responsable Fecha