Formulario de Informacion Medica

Transcripción

1 Formulario de Informacion Medica JILANNE ROSE, DNP, ANP-BC CLINICAL DIRECTOR JOEL R. RAINWATER, MD MEDICAL DIRECTOR Nonmbre: Fecha de Nacimiento: Edad: Ocupacion: Etnicidad: Medico Primario: Farmacia Medico de Referencia: Alergias a medicamentos: Ninguno / Sulfa Penicilina Latex Cinta adesiva Acetaminofen Medicamentos actuales: Otros: Nombre Dosis (mg/units/etc.) Frequencia(diario/cada 4 hrs/etc.) Historial Familiar (Marque todo lo que aplique): Mama Papa Abuelos Enfermedad de las venas/venas Varices Enfermedad Coronaria Prematura (antes de los 55) Cuagulos de Sangre/ Flebitis Enfermedad Arterial/ Bloqueos de arterias en piernas o cuello Historial social: Usted fuma? Si / No Por cuanto tiempo? Cuanto fuma a el dia? Toma alcohol Si / No Que tan seguido?

2 Historial Medico (Marque todo lo que aplique): Migrañas/Dolores de cabeza Ataque a el corazon/tia Enfermedad de arteria Carotida/Bloqueo COPD/Enfisema Asma Bronquitis/Pneumonia Presion Alta Enfermedad de arteria Coronaria Latido iregular de corazon/a-fib Cholesterol alto Diabetes Insufficiencia de tiroide GERD/Ulcera en estomago Ernia Enfermedad de el riñon/insuficiencia Hepatitis B/C Desorden de la sangre Artritis Limfedema Llagas abiertas/heridas Problemas de la piel/infecciones de tejido Cancer (Que tipo y tramatiento): Otra condicion medica que no haiga mencionado: Historial de Cirugias: A tenido cualquiera de los siguentes sintomas durante este año pasado? (Marque todo lo que aplique): Sincope Convulsiones Temblores Cambios en la memoria Vertigo Cambios visuales Perdida de audicion Zumbido en los oidos Sinusitis Falta de aliento Silbido en el pecho Dolor en el pecho Palpitaciones Dolor Abdominal Sangre en la urina Sangre en el excremento Diarrea Moretones con facilidad Estreñimiento Cambios en el color de piel Nausea/Vomito Dolor articular Dolor muscular Erupcion cutanea/comezon Por cuanto tiempo le an dolido las piernas? dias semanas meses años A que hora de el dia le molestan mas los sintomas de las piernas? Parado/a, sentado/a por mucho tiempo Al final de el dia En la noche En la mañana Cuando camino mas de 75 pies A cualquier hora de el dia Nunca Cuanto dolor/molestia en las piernas a tenido en las ultimas cuatro semanas? Ningun Un poco Algo Moderado Severo Muy severo

3 Durante las ultimas cuatro semanas, que tanto a interferido sus molestias en sus piernas con sus actividades sociales? Nada Un poco Moderadamente Significativamente Muy severo (Eh tenido que cancelar/cambiar fechas de eventos) Como le afectan las molestias en sus piernas con sus actividades diarias en el trabajo/casa (limpieza en casa, limpieza de yarda)? Nada Un poco Moderadamente Significativamente Muy severo (Sin poder hacer tareas diarias) Le afecta el clima caliente a los sintomas de sus piernas? SI NO A tomado medicamento para el dolor de sus piernas en las ultimas cuatro semanas? SI NO Que tantas molestias le an causado con sus actividades el dolor de sus piernas en estas ultimas cuatro semanas? Por cada uno en la lista, marque cada caja necesaria a. Estar parado/a por mucho tiempo b. Subir y bajar escaleras Nunca Un poco Moderado Demasiado No pude hacerlo c. Agacharse/arrodillarse d. Una corta caminata e. Viajar por auto, camion, o avion f. El que hacer en casa (estar parado/parada, o moviendose en la cocina, a el cargar a un bebe en brazos, limpiar el piso, planchar, o limpiando los muebles, projectos en casa ) g. El salir por la tarde, a una boda, a una fiesta.. h. El jugar algun deporte En las cuatro ultimas semanas usted: Se a sentido preocupado de la apariencia de sus piernas? Nunca A veces Todo el tiempo Se a sentido como una carga para la familia/amigos? Nunca A veces Todo el tiempo Se preocupa por la apariencia de sus piernas? Nunca A veces Todo el tiempo Se preocupa por topar con algo o raspar sus piernas? Nunca A veces Todo el tiempo

4 En sus propias palabras, cual es la razon de su visita hoy? (dolor detras de los rodillas, piernas pesadas, venas varices por 20 años y me duelen las piernas etc.) Los problemas en las piernas pueden afectar su estado de animo. De cuales de estos problemas a sentido usted en las ultimas cuatro semanas? a. Me senti nervioso/a / tenso/a b. Me canso rapido c. Me siento como una carga para mi familia d. Siempre tengo que tener cuidado e. Me averguenzo de mis piernas f. Me irrito muy facilmente g. Me siento discapacitado/a h. Se me hace dificil levantarme en las mañanas i. No tengo ganas de salir En los ultimos 3 meses, le a pasado alguno de estos sintomas en sus piernas? Nunca Un poco Moderado Mucho Completamente Pesadas Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Molestias Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Fatiga Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diari Hinchazon Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Calambres Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Piernas inquietas Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Comezon Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Ardor/Adormecimiento Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Dolor Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Varices rotas Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Ulceras /Heridas Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Facil de moretear Nunca Algunas veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario Sintomas pelvicos Nunca Alguns veces por mes Una vez por semana Varios dias por semana Diario

5 Durante las ultimas cuatro semanas, que tanto se a sentido molesto/a / limitado/a en su trabajo o en sus actividades diarias por los problemas en sus piernas? Nada Un poco/limitado Moderado/Limitado Mucha molestia/limitado Extremadamente molesto/limitado Nada de molestia Pierna derecha Pierna izquierda Que tanto dolor o molestias en sus piernas a tenido en estas ultimas dos semanas? Entre 1 y 5 dias Entre 6 y 10 dias Mas de 10 dias ` Nada de molestia Pierna derecho Pierna izquierda En las ultimas dos semanas, por cuantos dias a tomado medicamento para dolor o antiinflamatorios para los sintomas de las piernas? Entre 1 y dias Entre 6 y 10 dias Mas de 10 dias Que tanto Ha tenido problemas a el dormir por problemas en sus piernas durante las ultimas cuatro semanas? Raramente De vez en cuando Seguido Muy seguido Cada noche Le duele una pierna mas que la otra? no; las dos igual si; Derecha Izquierda Por cuanto tiempo a usado medias de compresion? No Si Y si; por cuanto tiempo? Ha tenido tratamientos vasculares o de venas en las extremidades inferiores de su cuerpo? (Y si, por favor espesifique cuales tratamientos como sacar las venas, phlebectomy, ligacion, scleroterapia, cirugia de bypass, colocacion de stent, aterectomia, etc.):

6 (For Office Use) CEAP Classification: VCSS Score: Treatment Recommendations: