I. HEMOSTASIA SECUNDARIA. Bioquímica Claudia Patricia Serrano Especialista en Hematología Cátedra de Hematología Clínica 2013

Transcripción

1 I. HEMOSTASIA SECUNDARIA Bioquímica Claudia Patricia Serrano Especialista en Hematología Cátedra de Hematología Clínica 2013

2 Caso Nº1 Bebe de 1 mes Se le realiza estudio de coagulación El tiempo de protrombina resulta mas largo que el limite superior normal.

3 Caso Nº 2 Andres, de 9 años, acude con su mama para un control. Le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá pregunta si es necesario hacerlo. Que análisis le realizarían? Si fueran bioquímicos auditores de una obra social donde solo se autoriza un análisis del coagulograma Qué análisis le autorizarían a Andres?

4 Caso Nº3 A Marcelo le sangra la nariz de manera espontanea frecuentemente. Su pediatra le solicito un recuento de plaquetas. El valor dio normal. Podemos descartar cualquier anomalía hematológica? Por qué? Qué harían Ud con un paciente así?

5 Caso Nº4 Paciente de 84 años. Con hepatopatía. Se le solicita un coagulograma El laboratorio donde trabajan es de bajo presupuesto y Ud solo pueden realizarle una determinación a este paciente qué análisis le harían? Por qué?

6 Caso Nº5 Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por deficit de factores. Por qué?

7 Desafio... Ruben, empresario de 63 años. Con antecedentes de trombosis. Se realiza estudios especificos y le da factor V de leyden positivo. Qué significa clinicamente? Qué problemas le traería dicha mutación?

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9 Componentes del Sistema de Coagulación Proteína Integral de Membrana: Factor Tisular Factores de Contacto: XII - PK HMWK Serino Proteasas: Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI Cofactores: V VIII(vW) Sustrato: Fibrinógeno Transpeptidasa: XIII Fosfolípidos: Células endoteliales y Plaquetas Iones: Ca++ - Mg++ Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI - PZ / PZI - C1q Inh.

10 Proteína Nombre Peso Molecular (KD) Concentración Plasmática/ml Nivel Hemostático (%) Vida Media (hs) Factor I Fibrinógeno mg Cadena 66 Cadena 52 Cadena 46.5 Factor II Protrombina g Factor III Factor Tisular 37 0 Factor V Proacelerina g Factor VII Proconvertina g 4-6 Factor VIII F. Antihemofílico A g Factor vw g Factor IX F. Antihemofílico B 55 5 g 24 Factor X Stuart-Prower Factor XI Fritzgerald g Factor XII Hageman g Factor XIII Fibrinoligasa g

11 Mecanismo de Carboxilación Hepática Precursor de Protrombina Protrombina HN CH CO HN CH CO Acido Glutámico (Glu) CH 2 CH 2 CH 2 g Acido-Carboxyglutamico CH (Gla) COOH Carboxylasa CO 2 HOOC COOH OH CH 3 Epoxidasa O 2 O CH 3 KH 2 R OH Vitamina K Reducida Reductasa A. Orales O K Epoxi R O Vitamina K Oxidada

12 Vida media de las proteínas K-dependientes Proteína Factor VII Factor IX Factor II Factor X Proteína C Proteína S Vida-media 4 6 horas 24 horas 60 horas horas 8 horas 30 horas

13 SERINO PROTEASAS KK - X - XIa - Xa - IXa - V - Circulan como zimógenos Glicoproteínas de síntesis hepática ACTIVACIÓN: proteólisis parcial exposición del sitio activo SERINA (tríada catalítica: Ser-His-Asp) proteasa de doble cadena (cadena pesada contiene el sitio activo)

14 SERINO PROTEASAS s s II Activación s s s s VII s s V s s IX s s IXa s s X s s Xa s s s s s s XI s s XIa s s s s s s XII s s X s s PK s s KK

15 Modelo celular de la Hemostasia Monroe-Hoffman-Roberts USA

16 Proteínas de unión plaquetarias que participan en la coagulación Fase de amplificación Monroe et al, ATVB 2002 Kempton et al, ATVB 2005 Fase de propagación PAR: receptor de proteasas activadas EPR: receptor celular de proteasas

17 Modelo Celular de la Coagulación La coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación. En la iniciación, el factor V unido a TF activa al factor IX y al factor X. El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

18 Modelo Celular de la Coagulación En la fase de amplificación, la producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación Tenasa y Protrombinasa. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo V/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

19 Modelo Celular de la Coagulación En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo V/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

20 Modelo Celular de la Coagulación TFPI V

21 Rol de las micropartículas-tf Chou et al, Blood 2004 Las Microparticulas de TF son las principales contribuyentes para la formación del coágulo. El TF aportado por la pared vascular juega un rol menor. Day et al, Blood 2005 El TF expuesto por la Pared Vascular es el principal contribuyente en la formación del trombo. El TF soluble juega un rol secundario.

22 Modelo de la participación del factor tisular (TF) y la P-selectina en la formación del trombo Cuando la lesión endotelial es leve (izquierda), sin ruptura de la superficie celular, la activación de la coagulación se produce a expensas del TF producido por las células endoteliales activadas y del TF soluble. (partículas rojas) Cuando el daño endotelial es importante (derecha), con exposición del subendotelio, la activación de la coagulación se produce a expensas del TF expuesto por el subendotelio. El TF soluble no es necesario dada la mayor concentración de TF que existe en el espacio subendotelial (partículas rosadas). Chou et al, Blood 2004 Day et al, Blood 2005

23 Modelo de la participación del factor tisular (TF) y la P-selectina en la formación del trombo La P-selectina (P) expuesta por las plaquetas activadas y por las células endoteliales y la P-selectina soluble que se produce por liberación desde estas células (sp), se unen a un ligando monocitario llamado ligando de la glicoproteína P-selectina 1 (PSGL-1). Esta unión hace que los monocitos comiencen a sintetizar TF. Por lo tanto, la P-selectina expuesta por la plaquetas activadas genera una acción quimiotáctica sobre los monocitos que invadirán la zona de formación del trombo aumentando la producción local de trombina por la exposición de TF en su superficie. Polgar et al, JTH 2005

24 Control Celular de la Hemostasia Las células regulan la coagulación a través de diferentes receptores de membrana o variando la composición fosfolipídica de su superficie. De esta manera favorecen la interacción entre las proteínas que intervienen en la formación del coágulo. En este proceso, las proteínas de la coagulación proveen un amplio menu que es utilizado de manera diferente por los distintos tipos celulares.

25 DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain Blood flow Platelet Endothelial cell Endothelial cell TF TF TF TF TF TF

26 DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain Blood flow Platelet Endothelial cell TF TF TF TF

27 DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain Blood flow Platelet Endothelial cell TF V Va Xa TF TF TF X II

28 DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain Blood flow Platelet X II IXa Xa XIa VI Va Endothelial cell TF V X Va Xa II TF TF TF

29 Mecanismo de producción de fibrina PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X VII FT FT V IX K XII X X IXa XI IX VI Zn ++ XIa VIII XI Ca ++ Va Xa II II Xa Va V fibrinógeno XI fibrina plasmina Plg

30 Inhibidores de la producción de fibrina PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X Va VII FT Xa II FT V IX AT K XII II Xa X Va X IXa XI XI Zn ++ Ca ++ IX VI V XIa VIII Ca ++ fibrinógeno fibrina plasmina Plg XI

31 Inhibidores de la producción de fibrina PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X Va VII FT Xa II FT V IX K XII II Xa X Va X IXa XI XI Zn ++ Ca ++ IX VI V XIa VIII Ca ++ TM EPCR PC/PS fibrinógeno XI fibrina plasmina Plg

32 Inhibidores de la producción de fibrina PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X VII FT FT V IX TFPI K XII X X IXa XI XI Zn ++ Ca ++ IX VI XIa VIII Ca ++ Va Xa II II Xa Va V fibrinógeno XI fibrina plasmina Plg

33 Inhibidores de la producción de fibrina PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X VII FT FT V IX IPZ/PZ K XII X X IXa XI XI Zn ++ Ca ++ IX VI XIa VIII Ca ++ Va Xa II II Xa Va V fibrinógeno XI fibrina plasmina Plg

34 Inhibidores de la fibrinólisis PK X QAPM XI Zn ++ Injuria vascular FT V X VII FT FT V IX K XII X X IXa XI XI Zn ++ Ca ++ IX XIa VI VIII Ca ++ Va Xa II fibrinógeno XI Xa II fibrina Va V plasmina TAFI Plg 2 -AP tpa PAI-1

35 FIBRINOFORMACIÓN Proteólisis de fibrinógeno Polimerización Estabilización D E D Fibrinógeno + Trombina + Monómero de Fibrina FPA FPB Fibrina soluble F XI Ca +2 Fibrina insoluble

36 Fibrinólisis: Activación de Plasmina Fibrinógeno Fibrina D E D D E D D E D Plasmina D E D D E D Fragmento X Plasmina D D E Fragmento Y Fragmento D D D + + D D E E

37 HEMOSTASIA BALANCE ENTRE LOS MECANISMOS PROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES PLAQUETAS FACTORES PLASMÁTICOS ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO COAGULACIÓN FIBRINÓLISIS INHIBIDORES AT - PZI PC PS PZ HC II - TFPI INHIBIDORES 2 ANTIPLASMINA 2 ANTITRIPSINA 2 MACROGLOBULINA CI INHIBIDOR PAI - TAFI

38 Riesgo de sangrado Rango normal Riesgo de trombosis Concentración de los factores y Plaquetas