FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

Transcripción

1 FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA FISIOLOGIA HUMANA 2013 Bioq. Especialista Claudia Patricia Serrano

2 VAMOS A VER Hemostasia: Concepto. Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria. Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas. Coagulación: Teoría basada en superficies celulares. Rol del Hígado en la hemostasia. Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasminógeno plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

3 OBJETIVOS QUE EL ALUMNO: Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura. Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico científico. Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.

4 Caso Nº1 Antonella nació a término. Antes de regresar a su casa su pediatra le solicita unos estudios de rutina Uno de los análisis solicitado es un coagulograma El tiempo de protrombina (TP) resulta mas largo que el limite superior normal.

5 Caso Nº 2 Andrés es un niño de 10 años, desde pequeño la madre observa de manera frecuente la aparición epistaxis espontáneos. Se le realiza un coagulograma. Como el recuento de plaquetas le dio normal la bioquímica decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Andres no sufre ninguna patología.

6 Caso Nº3 A Juan le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control? Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan Cuál elegirías?

7 Caso Nº4 Paciente de 86 años. Acude a la guardia por dolores abdominales. Se le hace un Hepatograma e inmediatamente se le realiza una ecografía abdominal. El diagnostico es delicado: los valores de FAL dan indicio de un Ca hepático que se correlaciona con una masa sólida de 16 cm en la imagen ecográfica. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una punción para posterior biobsia Se realiza un coagulograma. El TP y el APTT dan prolongados Por qué?

8 Caso Nº5 Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por déficit de factores. Por qué?

9 HEMOSTASIA: concepto Sistema de defensa del organismo cuya función es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguíneos.

10 HEMOSTASIA Hemorragia Trombosis Factores procoagulantes Inhibidores de la coagulación Activadores de la fibrinólisis Inhibidores de la fibrinólisis Vasoconstricción local Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria Fibrinólisis

11 Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres subsistemas: VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO

12 Hemostasia Intervienen varios procesos: Espasmo vascular Vasoconstricción Formación del tapón plaquetario (trombo blanco) Tapón plaquetario Coagulación sanguínea (Trombo rojo) Fibrinólisis Coágulo definitivo Lisis del coágulo

13 Etapas: Hemostasia primaria y secundaria HEMOSTASIA PRIMARIA: ENDOTELIO PLAQUETAS HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS

14 HEMOSTASIA PRIMARIA COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

15 Endotelio vascular Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos.

16

17 Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial Anticoagulantes: Glicosaminoglicanos Trombomodulina Receptor de Trombina Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática) TFPI Prostaciclina Adhesión leucocitaria: Selectina (P-E) ICAM-1 ICAM-2 VCAM-1 Citoquinas: IL1 IL4 IL8 TNFα Interferon γ Profibrinolíticos: t-pa scu- PA Receptor de Plasminógeno Receptor de u-pa Procoagulantes: Factor tisular Factor de Von Willebrand Factor de activación Plaquetaria Proteínas vasoactivas Prostaciclinas Oxido Nitrico Endotelinas Antifibrinolíticas: Inhibidor de t-pa Proteínas de adhesión: Factor de Von Willebrand Colágeno tipo IV Fibronectina Vitronectina Trombospondina Elastina Molécula de adhesión Integrinas Selectinas Caderina

18 Síntesis de sustancias vasoactivas Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo NO VD Inhibe la adhesión leucocitaria y plaquetaria Inhibe la proliferación de las células del músculo liso Constitutiva e inducida por trombina, ADP, citoquinas Oxido PGI2 prostaciclina PAF Factor activador de plaquetas VD Retarda la agregación plaquetaria Inducida en los lugares de daño endotelial eicosanoides VC Activador de plaqueta Fosfolípidos ET-1 endotelinas VC Mitógeno de células del músculo liso Inducido por hipoxia Polipéptido 21 aminoácidos

19 Síntesis de ET 1 Angiotensina II Catecolaminas Factores de crecimiento Hipoxia Insulina LDL (oxidada) Shear Stress (Fuerza de deformación tangencial) Trombina + - Endotelina 3 Protaglandina E 2 Protaciclina Péptido Natriurético atrial. Célula Endotelial Gen de la Endotelina - 1 Proendotelina - 1 Gran Endotelina - 1 Endotelina - 1 Enzima convertidora de endotelina - 1 ET-A ET-B Músculo liso vascular

20 Moléculas de adhesión Receptores de la superficie celular Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2) Adhesión célula vascular (VCAM-1) Adhesión plaqueta (PECAM)

21 Regulación de la hemostasia por el endotelio Endotelio en reposo Antitrombótico Glicosaminoglicanos Trombomodulina TFPI Producción de t-pa Expresión de u-par Sitios de unión a PLg Anexina II Endotelio dañado o activado Protrombótico Receptores para proteasas activadas (PARs) Factor tisular Receptor de trombina PAI-1 Factor von Willebrand (Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): )

22 Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres subsistemas: VASCULAR. PLAQUETARIO. PLASMÁTICO.

23

24 CITOESQUELETO

25 MEGACARIOCITOPOYESIS Los estímulos más importantes están dados por: trombopoyetina. (TPO) IL3 CSF- meg El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante β.

26 Plaquetas (trombocitos) Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante) Función hemostática: trombo plaquetario /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo

27 Plaquetas: Estructura Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico. Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son: GP I a IIa: une colágeno. GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP. GP VI se une al colágeno Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo. Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio. Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi. Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos:

28 Plaquetas: Gránulos GRÁNULOS ALFA: contienen MOLÉCULAS ADHESIVAS Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina FACTORES DE CRECIMIENTO Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de prostaciclinas). FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS * Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Proteína S, cofactor V GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca ++

29 Espasmo vascular Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos. Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

30 Tapón plaquetario Adhesión: las plaquetas se adhieren la superficie dañada Activación: liberación de sustancias que activan más plaquetas (realimentación positiva: amplificación) Agregación

31 Tapón plaquetario Adhesión: Receptores GPIb IX V unión al FvW Exposición a colágeno unión GP IaIIa GP VI Activación: Cambio de forma y contracción plaquetaria Oxidación de ácido araquidónico: TXA2 Secreción del contenido de sus gránulos: ADP Agregación Receptores GP IIb IIIa Trombospondina Fibrinógeno

32 Tapón plaquetario

33

34 Antiagregantes plaquetarios Fisiológicos: Factores endoteliales Óxido nítrico Prostaciclina (PGI 2 ) Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina) Inhiben la formación de TXA 2

35

36 QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ? Dónde se originan las plaquetas? Cómo se produce la adhesión y activación plaquetaria? Cuándo se produce la agregación plaquetaria? De dónde provienen y para que sirven el ADP y TXA2?

37 PERFECTO!!!!!!

38 Coagulación Teoría basada en superficies celulares Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Rol del Hígado en la hemostasia.

39 Teoría basada en superficies celulares

40

41

42

43 Teoría de la cascada vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

44 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT

45 Elementos necesarios para la coagulación Factores de coagulación (síntesis en hígado) Calcio Vitamina K

46 Rol del Hígado en la hemostasia Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX X Proteína C y Proteína S (carboxilación necesaria para captar Ca ++ ) Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2.

47 Mecanismo de Carboxilación Hepática Precursor de Protrombina HN CH CO Protrombina HN CH CO Acido Glutámico (Glu) CH 2 CH 2 COOH Carboxylasa CO 2 CH 2 CH HOOC COOH g Acido-Carboxyglutamico (Gla) KH 2 OH OH CH 3 R Vitamina K Reducida Epoxidasa O2 Reductasa A. Orales O CH 3 O K Epoxi R O Vitamina K Oxidada

48 FACTORES K DEPENDIENTES II, VII, IX, X PC PS TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

49 Sistema plasminógeno plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

50 Sistema plasminógeno plasmina TAFI FIBRINA PROCUCTOS DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA (PDF) PLASMINÓGENO PLASMINA tpa-sc XIIa tpa PAI 1 Y 2 Antiplasmina Alfa 1 antitripsina

51 Moduladores y reguladores de la hemostasia: Sistema de la Proteína C activada TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

52 Sistema de la Proteína C activada CÉLULAS ENDOTELIALES TMB IIa RPCA PCA PS IX a VIII Xa COFACTOR V COFACTOR VIII Xa V IIa FIBRINÓGENO FIBRINA

53 EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen clínicamente por sangrado de las mucosas PRUEBAS: 1)Recuento de plaquetas. En cámara CONTADORES HEMATOLÓGICOS 2)Tiempo de sangría. Método de Ivy MÉTODO DE Dukes 3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG 4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo 5)Adhesividad plaquetaria in vivo 6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos 7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA 8)Dosaje de Factor de von Willebrand 9)Anticuerpos antiplaquetas 10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

54 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT

55 Coagulograma BÁSICO Recuento de plaquetas VR: /mm3 Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 7-8 minutos APTT.. VR: seg TP.. VR: %

56 VARIACIONES FISIOLOGICAS APTT V VIII II, VII, X TT IX, XI, XII TP Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

57 EMBARAZO SINTESIS DE PAI 2 AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II ESTADO PROCOAGULANTE

58 BIBLIOGRAFIA Best y Taylor: Bases Fisiológicas de la práctica médica. 11 Edición. Editorial médica Panamericana Best y Taylor: Bases Fisiológicas de la práctica médica. 13 Edición. Editorial médica Panamericana Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2000; 53: , en Chinski, Hernán: Hemostasia, en Fisiologia de la hemostasia.

59 Muchas gracias

60