Análisis clínicos en pequeños animales

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1 PEQUEÑOS ANIMALES Análisis clínicos en pequeños animales Autor: Jose J. Cerón Madrigal Presentación: tapa dura Formato: 20 x 28 cm Páginas: 400 Ilustraciones: en color Edición: 2014 ISBN: El objetivo de este texto es proporcionar de una forma clara y sencilla las bases para conocer los fundamentos de la realización e interpretación de los análisis clínicos en pequeños animales. De modo que el clínico pueda conocer y aplicar todas las posibilidades que ofrece este método dentro y fuera de la clínica, tanto en diagnóstico como en el tratamiento y monitorización de los pacientes; y poder sacar el máximo partido. Contenido Generalidades de laboratorio Capítulo 1. Equipamiento y control de calidad Capítulo 2. Factores preanalíticos Capítulo 3. Aplicación clínica de los resultados analíticos Hematología Capítulo 4. Serie roja Capítulo 5. Serie blanca Capítulo 6. Hemostasia Capítulo 7. Proteínas plasmáticas Capítulo 8. Médula ósea Capítulo 9. Grupos sanguíneos y transfusión Bioquímica clínica Capítulo 10. Glúcidos y lípidos Capítulo 11. Hígado Capítulo 12. Páncreas exocrino y tracto gastrointestinal Capítulo 13. Riñón Capítulo 14. Análisis de orina Capítulo 15. Sistema endocrino Capítulo 16. Músculo esquelético y cardíaco Capítulo 17. Electrolitos: sodio, potasio y cloro Capítulo 18. Equilibrio ácido-base y análisis de gases sanguíneos Capítulo 19. Minerales: calcio, fósforo, magnesio y hierro Citología Capítulo 20. Análisis citológico: conceptos generales Capítulo 21. Líquidos: efusiones, líquido cefalorraquídeo y sinovial Capítulo 22. Citología de diferentes tejidos y órganos Anexo Diagnóstico microbiológico, inmunológico y molecular Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 Piso 1º A C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tels.: (54-11) FAX: (54-11) info@inter-medica.com.ar ventas@inter-medica.com.ar com.ar

2 ANÁLISIS CLÍNICOS EN PEQUEÑOS ANIMALES Instalación del laboratorio Decisión de instalar un laboratorio en una clínica Todas las clínicas van a necesitar un equipamiento básico que les permita, al menos, procesar las muestras. No obstante, existe una alta variabilidad en cuanto al nivel de complejidad y equipamientos que pueden tener. En algunos países la instalación de un laboratorio es una obligación legal en función de los servicios prestados por la clínica. También ciertas especialidades como las urgencias y las unidades de terapia intensiva, requieren de disponer de forma frecuente y rápida de hemogramas, ionogramas o gasometría sanguínea, por lo cual necesitarán un laboratorio equipado para realizar estos análisis. Sin embargo, en otros tipos de clínica se puede recurrir de forma rutinaria a los laboratorios externos para realizar ciertos análisis; sobre todo cuando no se reciba un alto número de muestras para amortizar la inversión en el laboratorio y/o se quiera beneficiar de la calidad que deben ofrecer los laboratorios de referencia. Un punto esencial es el de la inversión que se está dispuesto a hacer para la instalación del laboratorio. Esta inversión es doble: Financiera. Los equipos y su mantenimiento, los reactivos y el control de calidad suponen un gasto elevado, que sólo se justifica con un número suficiente de análisis para amortizarlo. Asimismo, hay que considerar que la superficie de la clínica que se destina y el tiempo que se emplea en la actividad del laboratorio son también un gasto financiero. En general este conjunto de factores no se evalúa y no siempre está en consonancia con el precio que se factura al cliente. Intelectual. Los análisis clínicos no son, en un sentido estricto, parte de la formación de base de los veterinarios, sobre todo en algunos aspectos como gestión del laboratorio, bases de funcionamiento de los analizadores, fundamentos de reacciones analíticas o sistemas de control de calidad. Por lo tanto se va a necesitar adquirir nuevos conocimientos mediante el estudio de la bibliografía relacionada, formación o estancias. El tamaño del laboratorio, va a depender de las necesidades y experiencia de quien lo va a utilizar. Es importante que se diseñe de forma razonada, sin ceder a la tentación de equipamientos sobredimensionados. Y se debe tener en cuenta lo que se desea hacer a nivel de clínica y aquello que se prefiere derivar a un laboratorio veterinario especializado. En general es preferible, tanto desde el punto de vista técnico como desde el económico, referir externamente los análisis más complejos o poco frecuentes, sobre todo aquellos que no son urgentes. También hay que considerar que muchos laboratorios especializados proporcionan una interpretación adicional de los análisis realizados que puede ser de gran ayuda para el clínico. No se deberían enviar muestras a laboratorios de medicina humana, ya que en la mayoría de las ocasiones no va a tener técnicas validadas para las diferentes especies animales. Esquemáticamente hay tres niveles de complejidad creciente en cuanto al equipamiento que se verán en los siguientes apartados del capítulo; existiendo un equipamiento mínimo que debería ser común a todas las clínicas. Equipamiento mínimo-básico de laboratorio El equipamiento básico consiste en material inventariable y fungible que permite preparar, conservar y remitir en caso necesario, las muestras biológicas en condiciones de higiene y seguridad adecuadas. Material inventariable Centrífuga de mesa, preferentemente de velocidad variable, que permita obtener aceleraciones desde 100/200 g hasta alrededor de 1500 g para preparar principalmente plasma, suero y sedimento urinario (fig. 1-1). Juego de pipetas volumétricas, de volumen variable que permitan cubrir una gama de 10 µl a 1 ml. Frigorífico y congelador para almacenar las muestras y/o los reactivos. 4

3 GENERALIDADES DE LABORATORIO - EQUIPAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD A B C La eficacia de una centrífuga o fuerza centrífuga expresada en números de g (g es la aceleración de la gravedad) depende de: - la velocidad de centrifugación (rpm ó número de vueltas por minuto) - la distancia de las particulas a separar del eje de la centrífuga números g = 1,118 x 10-5 x r x rpm 2 r = radio de centrifugación en cm rpm = número de vueltas por minuto por ejemplo: 4000 vueltas/min con un radio de 10 cm producen una aceleración de 1788 g Figura 1-1: A) Pequeña centrífuga de mesa que, según el rotor empleado permite centrifugar tubos pequeños (<1.5 ml) o tubos para microhematocrito. B) centrífuga para tubos de 7 ml. C) Fórmula de cálculo de los números g en base a las rpm. Material fungible Tubos para toma de muestras de sangre, de volúmenes adaptados para cada especie, con los anticoagulantes que se vayan a necesitar (tubos sin anticoagulante, con EDTA, heparinizados, con citrato y para microhematocrito). Tubos de almacenamiento de muestras preparadas (por ej., tubos eppendorf o criotubos), gradillas, cajas y bolsas para clasificar y sistemas de etiquetado. Tubos y frascos para orina u otras muestras, estériles y no estériles. Portaobjetos y cubreobjetos para microscopía, colorantes. Contenedores para desechos y sistemas de clasificación de los mismos conforme a la legislación de cada país. En particular es necesario separar y tratar de forma diferenciada los objetos punzantes y cortantes, los productos biológicos potencialmente peligrosos y los disolventes o colorantes. Laboratorio con equipamiento simple Incluye equipamiento de un costo bajo o moderado, fácil y rápido de usar sin necesidad de tener una especialización o conocimientos avanzados. Material inventariable Microscopio Es el equipamiento básico más costoso, pero también es uno de los que más se va a usar y es fundamental tanto en hematología como citología. Con frecuencia se utiliza durante muchos años, lo que justifica que se destine un presupuesto económico más alto que para otros equipos. De tal forma que se debería adquirir un buen microscopio que permita examinar de una forma eficaz y cómoda frotis sanguíneos, sedimento urinario y citologías. Lo mínimo deseable es un microscopio binocular con objetivos de x10, x40 y x100 (de inmersión). En la figura 1-2, aparecen las partes fundamentales de un microscopio. El empleo de un microscopio lleva implícito el uso de sistemas de tinción. La coloración de referencia en citología es May-Grünwald Giemsa, pero existen variantes rápidas, adaptados al estudio citológico sanguíneo que permiten realizar las tinciones en pocos segundos. Hay algunos portaobjetos disponibles comercialmente que están preteñidos con una mezcla de acetato de violeta de cresilo y azul de metileno y que permiten evaluar leucocitos y reticulocitos (fig. 1-2). 5

4 ANÁLISIS CLÍNICOS EN PEQUEÑOS ANIMALES Bases fisiopatológicas La hemostasia incluye todos los mecanismos implicados en evitar la pérdida de sangre de los vasos. En este proceso se van a producir tres fases fundamentales: Hemostasia primaria. Se produce la activación y agregación de plaquetas y la unión de las plaquetas al endotelio vascular dañado o al tejido subendotelial mediante el Factor de von Willebrand (FvW), que actúa como pegamento entre las plaquetas y el vaso. Otras proteínas adhesivas, como el colágeno, también participan en este proceso. Así se forma inmediatamente (en segundos) un tapón plaquetario inicial laxo. Además del tapón plaquetario se va a producir una vasoconstricción local (fig. 6-1). Hemostasia secundaria. Se produce la formación de una malla o gel de fibrina que da lugar a un coágulo estable. En este sistema tradicionalmente se han diferenciado dos vías: la extrínseca y la intrínseca, cada una con diferentes factores que acaban en una vía común, donde se produce el paso de protrombina a trombina. Esta trombina produce el paso del fibrinógeno soluble a fibrina insoluble (fig. 6-2). Aunque se sigue empleando con fines didácticos para estudiar la coagulación, en la actualidad se sabe que no existen las vías extrínseca e intrínseca; en los mamíferos es una vía común desde su origen. Fibrinolisis y contracoagulación Fibrinolisis. Se produce una vez que el daño vascular ha sido reparado y consiste en la rotura del coágulo de fibrina, para restablecer el flujo sanguíneo normal. Está mediada por la plasmina que degrada el coágulo de fibrina (fig. 6-3). La plasmina se forma a partir del plasminógeno por la acción del activador tisular del mismo y otros activadores, sólo en el sitio de la lesión. En condiciones normales, no hay plasmina en circulación. Contracoagulación. Mediante la contracoagulación se evita que se sigan formando coágulos una vez que el daño está reparado. Va a intervenir la antitrombina (AT) y su cofactor la heparina, entre otros; estas vías evitan la conversión de protrombina a trombina (fig. 6-4). Cada una de estas tres fases se van a poder evaluar por parámetros analíticos concretos que se van a ver en el punto siguiente. Plaquetas en un vaso sanguíneo normal Daño en el endotelio y salida de sangre Hemostasia primaria: - se forma un tapón plaquetario donde el endotelio está dañado (el factor de von Willebrand actúa como pegamento) - hay una vasoconstricción local Hemostasia secundaria: - se forma una malla de fibrina Figura 6-1: Esquema de hemostasia primaria y secundaria. 72

5 HEMATOLOGÍA - HEMOSTASIA Exposición a colágeno Factor XII Factor XI (participan precalicreína y cininógeno) Factor IX VÍA INTRÍNSECA Liberación de sustancias del vaso dañado VÍA EXTRÍNSECA Factor III Factor VII Factor VIII Factor X + Factor V Protrombina Trombina Fibrinógeno Fibrina Figura 6-2: Esquema de la hemostasia secundaria. Plasmina Tapón de fibrina Figura 6-3: Esquema de la fibrinolisis. La plasmina actúa como un comecocos que degrada la malla de fibrina. AT-heparina Protrombina Trombina Al no formarse trombina, no se produce este paso Fibrinógeno Fibrina No se produce el coágulo de fibrina Figura 6-4: Esquema de la contracoagulación. 73

6 ANÁLISIS CLÍNICOS EN PEQUEÑOS ANIMALES Introducción En este tema se va a dividir en dos grandes apartados. En primer lugar se estudiarán las principales pruebas analíticas que se usan para evaluar el hígado: enzimas y pruebas de funcionalidad. Y posteriormente se analizará de forma global e integrada como se pueden interpretar estas pruebas. Enzimas ALT Normalmente en el perfil enzimático para evaluar el hígado se incluyen cuatro enzimas (fig. 11-1): La ALT (alanino aminotransferasa) y AST (aspartato aminotransferasa) que están dentro del hepatocito y aumentan en sangre cuando se lesiona éste. La AST se encuentra tanto en el citosol como dentro de las mitocondrias del hepatocito. La FAL (fosfatasa alcalina) y GGT (gammaglutamiltransferasa) que están en las membranas del sistema de conducción biliar y de los hepatocitos. Estas enzimas aumentan por causas que inducen su síntesis como colestasis o corticoides. Caracteristicas generales Se encuentran en niveles altos en el parénquima hepático y en escasa cantidad en el resto de los tejidos del perro y gato; por lo tanto es una enzima específica del hígado en estas especies. Aumenta por fenobarbital y glucocorticoides. Algunos autores indican que estos compuestos inducen la síntesis de ALT. La vida media de la ALT es de 2-4 días en el perro y en el gato es de tan sólo 6 horas. Analíticamente es recomendable usar métodos que tengan piridoxal-5 fosfato para evitar obtener valores falsamente disminuidos. En los estudios publicados en el perro no se ha visto efecto de hemólisis sobre la ALT, es decir el eritrocito no tiene cantidad suficiente de ALT como para subir sus niveles en una muestra hemolítica con una hemólisis in vitro (causada por una rotura de eritrocitos una vez obtenida la sangre). Sin embargo en casos de anemias hemolíticas in vivo la ALT puede subir por un daño hepático secundario que se produce por: 1) un descenso de perfusión al haber menos eritrocitos, 2) una llegada de elevadas cantidades de bilirrubina no conjugada procedente de la hemólisis. Esta situación hace que el hígado tenga que trabajar más con una menor aportación sanguínea y sufra de un daño manifestado por aumento de ALT. Interpretación Los aumentos de esta enzima pueden estar producidos por: Causas extrahepáticas como: Daño muscular. Las fibras musculares tienen pequeñas cantidades de ALT, y el daño de estas células Núcleo Citoplasma ALT AST (isoenzima citosólica) AST (isoenzima mitocondrial) Enzimas unidas a membrana FAL GGT Mitocondria Figura 11-1: Distribución de enzimas en el hepatocito. 150

7 BIOQUÍMICA CLÍNICA - HÍGADO puede producir leves aumentos (no más de 2-3 veces), salvo que se produzcan daños musculares de gran intensidad y magnitud. La situaciones de daño muscular se podrán detectar porque hay un aumento concurrente de la enzima creatina quinasa (CK). Secundarios a tratamientos con fenobarbital o corticoides, llegando hasta incrementos de entre 4 y 10 veces sus valores de referencia. Daño en el hepatocito: Se podría considerar al hepatocito como un balón o un globo lleno de ALT. Debido a su localización citoplasmática, cualquier alteración en la membrana del hepatocito que produzca un aumento de la permeabilidad (un pinchazo del balón o globo), va a dar lugar a incrementos de ALT en el plasma. En general se producen aumentos muy marcados cuando hay un daño generalizado que afecta a un elevado número de hepatocitos, como en casos de intoxicaciones agudas. Mientras que en casos de lesiones localizadas o en estadios finales de cirrosis (donde el número de hepatocitos es bajo) los aumentos son de menor magnitud. AST Características generales Se encuentra en hígado, pero también en cantidades significativas en músculo esquelético y cardíaco. Las principales diferencias que tiene con respecto a la ALT son (fig. 11-2): Al estar en cantidades significativas en el músculo esquelético y cardíaco, los daños musculares van a producir incrementos en AST de mayor magnitud. No parece inducirse por glucocorticoides o fenobarbital. De hecho estos compuestos suelen producir aumentos de ALT con AST normal, a no ser que dañen el hepatocito. La vida media es más corta, tanto en el perro (1 día) como en el gato (1 hora). A B = o ALT AST ALT =AST Daño muscular Corticoides Fenobarbital Figura 11-2: Diferencias entre ALT y AST Al igual que ocurre con la ALT, va a ser recomendable usar métodos con piridoxal-5 fosfato para su análisis. La hemólisis in vitro, aunque aumenta los valores de AST, no lo suele hacer en una cantidad suficiente para dar valores fuera del intervalo de referencia. Aunque este efecto dependerá del método que se emplee para analizar la AST. Interpretación Los aumentos de esta enzima pueden estar producidos por: Causas extrahepáticas: Por daño muscular, produciéndose aumentos de más magnitud que la ALT. No se afecta por corticoides o fenobarbital. Daño en el hepatocito: En general, cuando hay un daño que afecta a la membrana del hepatocito, los aumentos de AST suelen ocurrir de forma paralela a la ALT, aunque suelen ser de menor magnitud y su descenso se 151