Hemostasia, hemorragia y transfusión Profesor Paredes Cotoré

Transcripción

1 Hemostasia, hemorragia y transfusión Profesor Paredes Cotoré

2 Hemorragia Salida de sangre del sistema vascular por solución de continuidad. Hemostasia Cese de la hemorragia Fisiológica Quirúrgica

3 Hemostasia Componentes Pared vascular Células sanguíneas (plaquetas) Sistema de la coagulación Sistema fibrinolítico

4 Hemostasia Medición Plaquetas Contaje Necesario, pero no suficiente > no hemorragia < hemorragia espontánea < riesgo vital Tiempo de hemorragia Funcional Utilidad real controvertida Test de agregación (% plaquetas funcionales)

5 Hemostasia Medición Factores de coagulación Tiempo de protrombina PTT Vía extrínseca V, VII, X, II, I Vía intrínseca V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I Fibrinógeno, PDF, dímero D INR

6 Hemostasia Anticoagulación Factores dependientes de vitamina K II, VII, IX, X Sintrom y dicumarínicos: bloquea síntesis de factores dep. Vit K Vitamina K o FFP Heparina: bloquea activación factor X Sulfato de protamina

7 Alteraciones plaquetarias Trombocitopenia PTI, CID Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias Trombocitopatías Congénitas: tromboastenia de Glanzmann Adquiridas: antiagregantes

8 Hemostasia Defectos de factores de coagulación Adquiridos CDI Insuficiencia hepática Déficit vitamina K (ictericia obstructiva) Anticoagulación Hipotermia

9 Hemorragia Clasificación (lugar) Externa Interna Cavitaria Exteriorizable (externa indirecta) Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia Hemopstisis Hematuria Otorragia Epistaxis Metrorragia No exteriorizable Hemotórax Hemoperitoneo Hemopericardio Hemartros Intersticial: hematoma, equímosis, petequias Intraparenquimatosa

10 Hemorragia Clasificación Tiempo en que se produce Primitiva Secundaria Aguda Crónica Recidivante Origen Arterial Venosa Capilar (en sábana)

11 Hemorragia Evaluación inicial Factores determinantes Cantidad Rapidez Edad y sexo Grado de gravedad Leve: 10%, 500 cc Grave: 10-30%, cc Muy grave: 30-60%, cc Mortal: > 60%, > 3000 cc

12 Hemorragia Fisiopatología Cambios hemodinámicos Disminución presión venosa central y retorno venoso Aumento frecuencia cardiaca Vasoconstricción generalizada (catecolaminas) Compensación de la volemia Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...) Deprivando de sangre a órganos no prioritarios Hemodilución (desde espacio extravascular) Compensación globular Aumento de producción de hematíes 3-4 semanas

13 Hemorragia Clínica Palidez, piel fría y sudorosa Acúfenos, bostezos, sed Taquipnea Taquicardia, pulso débil Hipotensión Mareo, pérdida de conciencia

14 Hemorragia Tratamiento urgente 1. Mantener estabilidad hemodinámica Reemplazo de volemia 2. Tratar la causa de la hemorragia Hemostasia

15 Hemorragia Tratamiento Infusión 3 L cristaloides Responde No responde Shock Hemorragia < 50% Hemorragia > 50% No tratamiento hemostático específico Plaquetas Inestable 2 concentrados GR 2 FFP Inestable

16 Hemorragia Procedimientos de hemostasia Mecánicos Compresión digital Clamp Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, packing... Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular Embolización arterial Químicos Adrenalina Sustancias esclerosantes Hemostáticos locales Colágeno, fibrina,... Malla, esponja, pulverización Térmicos Bisturí eléctrico (mono y bipolar) Láser Frío Argon Bisturí ultrasónico

17 Coagulación intravascular diseminada Activación de Agregación plaquetaria Sistema de coagulación Fibrinolisis Depósito de fibrina en microcirculación Trombosis Daño tisular isquémico FMO Gran espectro de gravedad

18 Coagulación intravascular diseminada Etiología Estados de hipoxia Shock Sepsis Transfusiones masivas Traumatismos graves Intervenciones difíciles con curso inestable Tumores malignos

19 Coagulación intravascular diseminada Clínica: Hemorragia Sitio antes bien coagulado En sábana, masiva, incontrolable Sitio remoto Laboratorio: Trombocitopenia Hipofibrinogenemia Aumento PDF y dímero D Alargamiento TP y TTP

20 Transfusión sanguínea Fármaco potencialmente peligroso Es un trasplante Efecto inmunosupresor (por leucocitos) Enfermos oncológicos transfundidos: pero evolución tumoral! Si no indicación clara: contraindicación Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre Componentes sanguíneos Máximo aprovechamiento Mínimo riesgo Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico) De unidad en unidad y re-evaluación

21 Transfusión sanguínea Objetivos Transporte de oxígeno Volumen sanguíneo Hemostasia Función leucocitaria

22 Transfusión sanguínea Componentes sanguíneos

23 Transfusión sanguínea Indicaciones Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30% Pauta clásica Con adecuado volumen intravascular Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21% Decisión individualizada Juicio clínico

24 Alternativas a la transfusión Sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides Rescate y autotransfusión intraoperatoria Suplemento Fe oral e intravenoso Eritropoyetina Sustitutos de GR Moléculas con Hb