Sangrado Digestivo Alto y Bajo

Transcripción

1 Sangrado Digestivo Alto y Bajo Más o menos 120 de cada pacientes por año son internados en el servicio de gastroenterología o cirugía general en el mundo por sangrado digestivo. Esto corresponde al 1-2% de todos los ingresos hospitalarios. La gran mayoría de los pacientes son de edad avanzada, tabaquista, consumidores crónicos de AINES, hombres. La mortalidad es de un 5-10% y aumenta con las repeticiones de los casos. Es un síntoma, no es una enfermedad. La gran mayoría, 75-85% son sangrados altos y del 15-25% corresponde a sangrados bajos. Puede también ser de intestino delgado pero estos son muy raros, aproximadamente un 5% de los pacientes. Se dice que un sangrado digestivo es alto si se da por arriba del ligamento de Treitz y bajo si se presenta por debajo del mismo. Hallazgos físicos el sangrado digestivo alto. Manifestaciones tempranas o Taquicardia o Criodiaforesis o Sensación de mareo o Debilidad o Palidez Manifestaciones tardías o Hipotensión arterial o Confusión o Síntomas de hipovolemia como oliguria o Hematemesis o Heces melénicas (se necesitan 25-50cc de sangre para tener melena) o Puede tener hematoquecia si el sangrado es masivo o hay aumento de peristalsis. Manejo: Que hacer si el paciente llega taquicárdico, diaforético, dice que tuvo hematemesis, melena de 3 días de evolución? ABC y estabilizar Se lleva al paciente a sala de shock, se acuesta, se le toman signos, se toma una vía periférica, se le pasa 1L de SF a chorro. Hacer historia clínica cuando el paciente se estabiliza. Exámenes de laboratorio. Si la Hb está en 7g/dL entonces hay que transfundir al paciente con 2 unidades y eso le sube aproximadamente 2g/dL. Luego se le hace una gastroscopia. Para localizar el sitio de sangrado y diagnosticar la causa No se hace lavado gástrico porque por la presión del lavado se podría desprender un coagulo el cual es la forma en que el cuerpo responde para detener el sangrado y si se hace un lavado se podría empeorar el cuadro.

2 Lo más importante es estabilizar al paciente. Si el paciente está en shock, no responde a volumen, Hb en 5g/dL y sigue hipotenso, intubado, sigue sangrado lo que hay que hacer es llevarlo a sala. Causas de sangrado digestivo alto Esofágicas Varices, es la principal causa. Esofagitis Esófago de barret Tumores Hemorragia variceal Incidencia de 11 casos por cada al año. Pueden ser varices de estómago o de esófago o Personas con hipertensión portal, principalmente cirróticos. o Aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis desarrollan varices esofágicas. El 30% de estos pacientes con varices sangran a los 2 años del diagnóstico inicial. Factores de riesgo o Cirrosis avanzada (Childs B o C) o Varices grandes, tienen una pared vascular mucho más delgada. o Presión portal mayor a 12mmHg (aquí no se mide la presión de la vena porta) Diagnóstico o Historia clínica y estigmas en examen físico. Angiomata aracnoide Eritema Palmar Atrofia testicular Ascitis o Endoscopia: se ven las varices en estomago o esófago Manejo o Por endoscopia se trata con ligaduras, con escleroterapia. Escleroterapia: inyectar medios esclerosantes en la varice para que se atrofia y se necrose. Ligaduras: se liga la base de la varice y ligar su base con el fin de que se necrose. Riesgos: Perforación esofágica ya sea inmediata por la punción o la necrosis que se produce con la escleroterapia o por la ligadura. Estenosis esofágica cuando se liga más de 3 paquetes en un solo intento, por fibrosis. o Si no hay endoscopista se utiliza una sonda de Sengtaken-Blakemore, que tiene un balón que comprime, vía nasal, con un balón gástrico y uno esofágico. Se lleva la

3 o o o o sonda hasta el estómago, se infla el balón gástrico, tracciona para tratar de comprimir ese balón y las varices gástricas. Luego se infla el balón esofágico para comprimir las varices esofágicas. No puede dejarse por más de 48 horas porque produce necrosis. Son soluciones temporales. Drogas que disminuya la presión portal para disminuir sangrado. Taponamiento Pacientes que salgan a repetición se puede hacer shunt anatómicos o quirúrgicos. Se hace una desviación de flujo portal hacia un sistema más central como la vena cava. Se hace una sección de la vena porta y conectarla con la vena cava inferior. Esto lo que hace es brincarse el hígado y esto va a disminuir toda la presión del eje espleno-portal y la presión de todas las varices disminuye y baja la posibilidad de volver a sangrar. Las terapias farmacológicas se ha demostrado que tienen muy buena eficacia para el control del sangrado e hipersangrado de estos pacientes y la cirugía está reservada básicamente para los pacientes que no responden a la terapia farmacológica. Por ejemplo se utiliza la vasopresina para disminuir la presión del eje espleno-portal, beta bloqueadores como propranolol que se utiliza en el manejo crónico de los cirróticos para disminuir la presión del eje espleno-portal. TIPS Es mínimamente invasivo. Es un shunt esplenoportal percutáneo. De forma transyugular se llega a la vena cava suprahepática media, entra por el atrio derecho y llega y ubicar la suprahepática media o hasta la izquierda, perfora la pared de la vena, la conecta con la rama derecha o izquierda de la vena porta, e introduce un stent. Esto hace que la sangre pase directamente a la cava suprahepática, disminuyendo la presión portal y por ende la presión de las várices esofágicas, disminuyendo el sangrado. Al disminuir la presión portal, el sangrado cede. Tiene alto riesgo de complicaciones metabólicas en el paciente: encefalopatía (40%), sangrado intraabdominal y a largo plazo, en pacientes no candidatos a trasplante, el stent puede trombosarse y volver con el problema.

4 Esta técnica se prefiere utilizar en pacientes que esperan por un trasplante hepático. Aquí en CR no se hacen TIPS, solo los shunts mas invasivos. Causas Gastroduodenales de sangrado digestivo alto Enfermedad Péptica Ulcerosa, es la más frecuente en pacientes mayores, tabaquistas, tomadores crónicos de AINES Gastropatía Portal Hipertensiva Laceración de Mallory-Weiss Tumores Ulcera de Dieulafoy: es una ulcera con vaso visible. Malformaciones arteriovenosas Úlcera péptica Incidencia de 50 cada habitantes al año. La más frecuente es la úlcera duodenal, lo que produce sangrado es la erosión de la arteria gastroduodenal. Es cuatro veces más común que la úlcera gástrica. En Costa Rica, toda úlcera debe considerarse un cáncer, hasta no demostrarse lo contrario. Si las biopsias son negativas, se toman biopsia en 2 meses para descartar cáncer. Dentro de las causas establecidas, están: Helicobacter pylori Ingesta AINES Tumores como los gastrinomas Factores de riesgo: -Esteroides -Alcohol -Edad avanzada por algún grado de isquemia. La gran mayoría resuelven de forma espontánea (hasta un 80%). Hacen el sangrado, hacen hematemesis, y al hacer la gastroscopía la úlcera ya ha parado. El 30% re-sangra; con una mortalidad del 10%. Diagnóstico Historia clínica y examen físico adecuado. Endoscopia Las ulceras pépticas son más frecuentes en el antro. Si hay ulceras muy alta se debe sospechar de otras patologías como cáncer.

5 Tratamiento En caso de sangrado agudo no hay nada para para el sangrado, no existe ninguna droga. Lo que se hace es terapia endoscópica. Y se les deja terapia antiácida potente por horas. La cirugía solo lo necesita alrededor del 1%. Aproximadamente el 90% de los pacientes mejoran con la terapia endoscópica. Un 10% resangran y la terapia endoscópica se puede volver a utilizar en estos pacientes. Solo aproximadamente el 1% se complican como por ejemplo con una perforación gástrica o un nuevo sangrado y hasta broncoaspiración El tacto rectal es algo que no puede faltar. Con la historia vamos a hacer una gastroscopía de emergencia, para localizar la lesión y ver si está sangrando la úlcera. Cuando se ve, por fluroscopía, la base de la úlcera, uno puede determinar el riesgo de resangrado de los pacientes: Si tiene un sangrado activo, estos pacientes tienen una posibilidad de 55% de resangrar. Si tiene un vaso visible pero sin sangrado, llega al 45 a 50% de posibilidades de resangrar, estos pacientes que tienen quedarse internados en el hospital, bajo vigilancia estricta. Con un coagulo adherido resangran hasta un 20% de los pacientes. Si la base es limpia el porcentaje de resangrado alcanza el 2%. Determina pronóstico; el riesgo es de resangrado en las primeras 48 horas. Esta es la clasificación de Forrest. Para prevenir el resangrado hay que erradicar el Helicobacter pylori, suspender AINES en caso de que el paciente lo utilice y además dar terapia antiácido. En qué casos se debe operar al paciente? Si la úlcera péptica es refractaria a la terapia endoscópica (2 o más resangrados), sangrados de difícil control, más de 2 bolsas de GRE en las últimas 24 horas; entonces el paciente puede ser llevado a sala de operaciones. En sala, si se tiene una úlcera duodenal, se puede hacer una duodenotomía. Guiado por endoscopía, en Sala, se sutura la úlcera, para intentar ligar el vaso. Si es una úlcera gástrica puede resecar la úlcera. Ya no se hace la vagotomía porque hay medicamentos supresores de ácido. Solo se hace ya sea suturar el vaso o bien la gastrectomía. Y se le deja un medicamento supresor de ácido. Menos del 10% de los pacientes deben llevarse a SOP. De acuerdo a la agresividad del procedimiento quirúrgico, así van a aumentar las complicaciones y la mortalidad de los procedimientos, disminuyendo el riesgo de los sangrados. Causas Colónicas Divertículos, más frecuente Malformaciones arteriovenosas Tumores Enfermedad Inflamatoria Intestinal

6 Colitis Isquémica Hemorroides Diverticulosis: La enfermedad diverticular tiene una incidencia de 8-10 por cada habitantes, con una frecuencia de sangrado de 5-10% de todos los pacientes con diverticulosis. Los factores de riesgo: Edad avanzada Ser hombre Uso de AINES, especialmente aspirina. La gran mayoría de los sangrados diverticulares ceden espontáneamente (80%), aunque tienden a recurrir (40-50% de los casos) en los primeros 2 a 4 años. Entre más sangre se transfunda mayor es el riesgo de muerte de estos pacientes. Los divertículos sangran porque es una erosión de la base del divertículo, donde penetran los vasos. Recordar que no es la inflamación lo que hace que sangren (El paciente puede no tener diverticulitis, pero si tener sangrado), es simplemente la erosión por el crecimiento del divertículo. Algunas veces puede ser trauma, y lo que pasa es que se rompen los vasos rectos de la arteria marginal del colon. Para diagnosticar diverticulosis se debe historiar al paciente, hacer un buen examen físico, hacer una colonoscopia (si el paciente lo requiere, si no tiene afectación hemodinámica se puede hacer la colonoscopía que no sea de emergencia, para preparar al paciente adecuadamente, y disminuir la cantidad de materia fecal en el colon). En el algoritmo tenemos: Primero la colonoscopía. Si la colonoscopía es negativa y cesa el sangrado, entonces observamos al paciente, los dejamos horas en el hospital, vigilando que no haya resangrado. Si el sangrado persiste, probamos los GR marcados (GRM), para localizar el sitio de sangrado. Si el Scan con GRM es negativo, entonces se observa al paciente, y si es positivo se hace una angiografía para localizar la arteria que está sangrando y realizar la terapia adecuada, endoscópica o quirúrgica. Los GRM detectan sangrados de 0.05 a 0.01cc/min, con una sensibilidad del 60%, con una pobre localización porque lo que se ve es el sangrado pero después en sala es difícil saber dónde está el sangrado. La angiografía detecta sangrados con 1 a 1.5cc/min; con una baja sensibilidad pero logrando una localización bastante precisa. Los divertículos que más frecuentemente sangran son los del lado derecho, los del lado izquierdo con más frecuencia se inflaman.

7 En la terapia de la enfermedad/sangrado diverticular, la colonoscopía nos puede ayudar. El colon tiene una pared delgada, con más riesgo de perforación a necrosis. La cirugía está reservada para pacientes donde ni la endoscopía ni la terapia radiológica solucionan el sangrado del paciente. La endoscopía controla alrededor del 90% de los pacientes, con una morbilidad de 0 a 20%. Se inyecta o se ponen clips en el área del sangrado. La terapia angiográfica presenta un control de 60-90% con un alto riesgo de isquemia de una porción del colon. Si va a entrar a ciegas en un paciente, se hace una colectomía derecha. Si el sangrado no viene de ahí, el paciente termina con una colectomía total. La mortalidad operatoria es de aproximadamente 5% y aumenta si la cirugía es de emergencia. Una resección segmentaria ciega (derecha) tiene un riesgo de resangrado del 30%, mientras que si se sabe dónde sangra el riesgo es menor (6%). Causas de Intestino delgado Malformaciones arteriovenosas, más frecuente. Tumores Divertículo Meckel Enfermedad Inflamatoria Intestinal Malformaciones arteriovenosas (DEL AÑO PASADO, ESTE AÑO NO LO MENCIONÓ) Las AVM son malformaciones o conglomerados de arteriolas y vénulas, submucosas, que se rompen y sangran. Se cree que sangran por una distención del conglomerado, y sangran. Los factores de riesgo son: Insuficiencia renal crónica, enfermedad colágena vascular, estenosis aórtica. La gran mayoría que se presentan en adultos mayores se encuentran localizadas en colon derecho, mientras que en jóvenes son difusas, localizadas en intestino delgado. Puede ser diseminada por causas hereditarias. En la endoscopía vemos lesiones aplanadas que pueden estar sangrando o no. Al intestino delgado es difícil llegar por vía gastroscópica, las sondas no son lo suficientemente largas. A veces, en casos de emergencia, se les puede meter un colonoscopio, más largo y grueso, por vía oral, que permite llegar por lo menos a la porción más proximal del yeyuno. Otros estudios como la cámara endoscópica, que es una cápsula que tiene una cámara y va tomando fotografías de todo el TGI, y después estas fotografías son vistas en una computadora y se determina el sitio de sangrado. También se puede utilizar los GRM o la angiografía, que igual tienen la misma sensibilidad y capacidad de localizar el sitio.

8 Tratamiento: Ablación de estas lesiones, con argón o láser. Por dicha los equipos endoscópicos ya cuentan con esas terapias de coagulación. Incluso el cauterio bipolar. La angiografía permite embolizar las arterias sangrantes. Una vez que estos pacientes vuelven a sangrar, se lleva a SOP y se hace una resección segmentaria del intestino, o ligar las arterias que sangran cuando se abre el intestino. EL control inicial del PO e excelente, la morbilidad es mínima, pero el sangrado es recurrente por ser pacientes jóvenes y lesiones difusos. Origen oscuro de sangrados De origen oscuro: leiomioma, metástasis, fístulas, Dieulafoy, páncreas aberrante. Hepatocarcinoma: Tumores hepáticos erosionan la vía biliar, generando fístulas arteriobiliares que producen sangrados en vía biliar, que puede generar melena, y uno no encuentra el sitio de sangrado, hasta que se le hace un US y detectan el cáncer de hígado. Conclusiones El sangrado digestivo alto y bajo es una emergencia quirúrgica. Puede ser por multiples causas por lo tanto hay que identificar la causa para poder tratar al paciente. Lo primero que se debe hacer es estabilizar el paciente, verificar que esté controlado e identificar el sitio de sangrado y realizar la terapia adecuada para el tipo de patología y si no operar al paciente. La mayoría de los métodos no quirúrgicos pueden controlar la mayoría de sangrados sin ningún problema, la posibilidad de re sangrado es mínima con las nuevas terapias endoscópicas y si sangra se puede realizar nuevas terapias endoscópicas y el abordaje quirúrgico es necesario para pacientes con sitios de sangrado inaccesible endoscópicamente como los sangrados del intestino delgado donde el endoscopio no llega o pacientes con sangrado que recurre.