Trombosis venosa mesentérica: tratamiento percutáneo:

Transcripción

1 Trombosis venosa mesentérica: tratamiento percutáneo: Roger Barranco Pons, Joan Dominguez Elias, Esther Alba Rey, Elena Escalante Porrua, Fernando Gómez Muñoz, Concepción Sancho Calsina

2 Caso 1. Paciente varón 43 a. sin AP de interés con dolor abdominal y leucocitosis con sospecha de diverticulitis aguda. En TC se visualiza trombosis portal, del eje espleno mesenterico y todas las ramas de VMS.(flechas cortas) Signos de isquemia de un segmento yeyunal. ( flecha larga) En un primer tiempo, se realiza laparotomía exploradora sin ser necesario realizar ninguna resección intestinal.

3 Caso 1 Unas horas después de la cirugía el paciente pasa a la sala de vascular. Punción transhepática lateral y acceso a rama portal trombosada. Progresión de catéter hasta vena mesentérica superior. La portografía directa muestra trombosis de porta principal y sus ramas. Dejamos colocado cateter multiperforado de 10 cm situado en vena mesentérica superior. Se administran UI de UK/ h durante 12 horas.

4 Caso 1 Realizamos control angiográfico. Se realizan 2 tandas más de tratamiento de UI UK/h. Una de 6 horas y otra de 12 horas. En total 3 tandas de tratamiento fibrinolítico. Dada la mejoría parcial y que la resolución de la trombosis intrahepática no es completa, se decide realizar TIPS. ( concepto de outflow.)

5 Caso Se realiza TIPS(1). Se colocan 2 prótesis tipo Viatorr y es necesario añadir una prótesis Wallstent para facilitar la salida a cava.(2) A través del TIPS se realiza trombectomia con balón Fogarty en la vena mesentérica superior. Se consigue finalmente un buen flujo por el eje mesenterico-porta-tips (3). El paciente presentó una buena evolución clínica favorable.

6 Caso 2 Paciente varón de 63a sin AP de interés. Acude a urgencias con epigastralgia de 24 horas de evolucion irradiado a espalda. Sospecha clínica de patología aórtica aguda. TC: trombosis venosa del territorio venoso mesentérico.(flechas) Edema mural de asas sin signos de isquemia.(flechas en reconstrucción coronal) Se decide realizar maniobras intervencionistas y posponer posible cirugía.

7 Caso 2 outflow Se decide realizar fibrinolisis local. Para que pueda ser más efectiva se decide primero solucionar el problema de outflow. Se decide realizar TIPS como primera maniobra.

8 Caso Se realiza TIPS desde vena suprahepática izquierda a vena porta izquierda ya que el acceso derecho resulta muy dificultoso (1). Flebografía desde la vena esplénica(2). La flebografía directa desde vena mesentérica superior confirma la trombosis de todo el eje venoso (3). Se realiza trombectomía mecánica mediante aspiración con introductor 8F coaxial al introductor de TIPS(10F).Se coloca catéter multiperforado en VMS para realizar tratamiento con UK UI /h.

9 Caso 2 A las pocas horas de la realización del TIPS el paciente presenta distensión abdominal y caída de hematocrito. TC: hemoperitoneo y extravasación activa de contraste de arteria hepática izquierda. Arteriografía de arteria hepática izquierda que confirma la extravasación de contraste. Embolización con Glubran-lipiodol ( lipiodol retenido en la extravasación: flecha larga ) y microcoils.

10 Caso Flebografía directa inicial del territorio de VMS (1). Resultado tras 1era tanda de tratamiento con UK y aspiración mecánica (2). Resultado tras 2ª tanda de tratamiento con UK : persitencia de estenosis-trombo residual en confluente esplenomesentérico(3). Angioplastia que no esresolutiva (4). Colocación de stent descubierto tipo Wallstent e importante mejoría del flujo (5).

11 Caso a. Dolor abdominal.(ap de 2 TVP ) TC. Isquemia mesentérica masiva con trombosis de la vena mesentérica superior. Asas de delgado hipocaptantes con edema mural. Ascitis. En un primer tiempo se realiza laparotomia exploradora y se resecan un segmento de asa ileal. En un segundo tiempo el paciente se tralada a la sala de radiología vascular.

12 Caso 3. Acceso transhepático a rama portal. Se demuestra la trombosis conocida de la vena mesentérica superior. Mediante balón Fogarty se mobiliza el material trombótico de la vena mesentérica superior hacia la rama portal derecha. La portografía final mostró una mejoría de la permeabilidad de la VMS siendo el flujo parcialmente oclusivo en la porta derecha.

13 Caso Arteriografía desde Arteria Mesentérica Superior. En fase arterial amputación de ramas ileales secundario a la resección quirúrgica(flechas) (1). En fase venosa existebuena permeabilidad de la vena mesenterica superior (2). (diagnóstico final del paciente: mutación del Factor V Leyden)

14 Caso 4. Paciente mujer de 63 con AP de hepatectomía derecha por tumor de Klatskin IIIA. TC: Recidiva tumoral de clangiocarcinoma hiliar (flechas) que condiciona dilatación de la via biliar del remanente hepático y estenosis de porta principal. Abundante ascitis

15 Caso 4 VE GI E MI En un primer tiempo se realizó ó drenaje de la vía biliar. ( drenaje biliar interno- externo(flechas cortas ). En un segundo tiempo se realiza acceso a rama portal izquierda, colocación de catéter en eje esplenomesentérico y realización de flebografía: reflujo de contraste a vena esplénica (E ), vena mesentérica inferior(mi), vena gástrica izquierda (GI) y varices esofágicas (VE). En fase tardía no exite paso de contraste a vena porta.

16 Caso 4 Colocación de prótesis autoexpandible descubierta tipo Absolute entre vena porta principal y porta izquierda. Se produce trombosis intrastent por lo que se realiza tratamiento con un bolus de UK UI y una inyección por un catéter de agujeros laterales de UI de UK/ h durante 6 horas.

17 Caso 4 Flebografía final de control.. La tanda de tratamiento fibrinolítico es efectiva. Se visualiza un buen flujo a través del stent con permeabilidad de ramas hepáticas y desaparición de la circulación colateral.

18 Caso 4 TC de control. Prótesis biliar y stent portal permeables. Desaparición de la ascitis. Paciente libre de síntomas con un seguimiento de 14 meses.