TROMBOSIS VASCULARES. Complicaciones intra- y postquirúrgicas inmediatas del trasplante hepático

Transcripción

1 Complicaciones intra- y postquirúrgicas inmediatas del trasplante hepático TROMBOSIS VASCULARES Miriam Cortés Cerisuelo Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hospital Universitario La Fe. Valencia

2 COMPLICACIONES VASCULARES Trombosis vasculares

3 Trombosis vasculares COMPLICACIONES VASCULARES ARTERIALES: TROMBOSIS (TAH) Estenosis Seudoaneurismas Robo vascular.

4 COMPLICACIONES VASCULARES Trombosis vasculares

5 Trombosis vasculares La complicación vascular más frecuente del trasplante hepático es la TROMBOSIS ARTERIAL* *Blumhardt G. Transplant Proc 1987

6 Trombosis vasculares La TROMBOSIS ARTERIAL se asocia a una elevada incidencia de pérdida del injerto y mortalidad* TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ primeros 30 días postrasplante TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA a partir del mes *Tzakis AG. Transplantation 1985

7 TROMBOSIS ARTERIAL Trombosis vasculares Incidencia: Adultos 1,6-10,5% Niños 10-25% *Duffy John P.J Am Coll Surg.2009

8 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Incidencia de la trombosis arterial precoz: *Bekker J. Am J Transplantation 2009

9 TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Diagnóstico: Despistaje Ecografía-doppler Diagnóstico de certeza -TC/ RMN vascular. -Arteriografía. -Laparotomía (TAH precoz)

10 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Presentación clínica Asintomática Necrosis/fístula biliar Fallo hepático fulminante

11 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Tratamiento de la TAH precoz: 1. Revascularización 2. Retrasplante 3. Observación *Bekker J. Am J Transplantation 2009

12 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Tratamiento de la TAH precoz: 1. Revascularización 2. Retrasplante 3. Observación La revascularización urgente de la TAH precoz cuando el paciente permanece asintomático, aumenta la supervivencia del injerto*: 81,8% versus 40% en pacientes sintomáticos. *Sheiner PA.Transplantation 1997

13 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Tratamiento de la TAH precoz: 1. Revascularización 2. Retrasplante 3. Observación

14 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Tratamiento de la TAH precoz: 1. Revascularización 2. Retrasplante 3. Observación

15 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Factores de riesgo de la TAH precoz: Relacionados con el donante:

16 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Factores de riesgo de la TAH precoz: Relacionados con la cirugía:

17 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Factores de riesgo de la TAH precoz: Relacionados con factores perioperatorios:

18 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Factores de riesgo de la TAH precoz: Relacionados con el receptor:

19 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Resumen de los factores de riesgo de la TAH precoz: *Pastacaldi S. Liver Transpl 2006

20 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL PRECOZ Mortalidad de la TAH precoz: * Bekker J. Am J Transplantation 2009

21 TROMBOSIS ARTERIAL Trombosis vasculares 1.-El aumento de la frecuencia con la que se realiza la ecografía doppler se relaciona con un diagnóstico mayor de TAH. 2.-Existe correlación entre el diagnóstico precoz de la TAH, el éxito de la revascularización y una evolución mejor. 3.-La TAH precoz se relaciona con una pérdida del injerto hasta del 53% y una mortalidad del 33%.

22 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Incidencia*: 1-25% Presentación clínica** Curso clínico insidioso -Asintomática (Torras et al. : 47%) -Fiebre -Alteraciones analíticas -Bilomas -Abscesos intrahepáticos (Rabkin et al.: 1,5%) -Necrosis /fístula biliar * Hidalgo E. Transplant Proc **Ramos E.Gastroenterol Hepatol 2004.

23 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Factores de riesgo: Hidalgo et al -Reconstruccion arterial compleja por variaciones anatómicas. -Rechazo agudo severo. Gunsar et al -Variaciones anatómicas. -Primoinfección por CMV (45% versus 14%).

24 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Diagnóstico de la TAH: Ecografía-doppler. TC/RMN vascular. Arteriografía

25 Trombosis vasculares TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Tratamiento: El RETRASPLANTE es el tratamiento de elección de las formas sintomáticas graves una vez controlada la sepsis de origen biliar*. Retrasar el retrasplante, wait and see se puede prever cuando la función hepática es normal y después de controlar la sepsis*. *Drazan K. Am Surg 1996.

26 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Otros tratamientos: -Angioplastia. -Trombolisis -Drenaje percutáneo de los abscesos -Colocación de stents biliares. -Hepaticoyeyunostomía. -Hepatectomía

27 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Tratamiento: -Angioplastia. -Trombolisis -Drenaje percutáneo de los abscesos -Colocación de stents biliares. -Hepaticoyeyunostomía. -Hepatectomía Según Gunsar et al sólo fue efectivo en el 17% de los pacientes

28 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Trombosis vasculares Mortalidad: La tasa de mortalidad en pacientes con TAH tardía es del 50%* 27%- 54% despúes del retrasplante versus 73% sin re-trasplante *Gunsar et al. Liver Transplant 2003

29 TROMBOSIS ARTERIAL TARDÍA Según diferentes series de la literatura: Trombosis vasculares

30 TROMBOSIS VENOSAS

31 TROMBOSIS PORTAL

32 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Las complicaciones postoperatorias relacionadas con la anastomosis portal se presentan en el 1-12%* de los receptores, son la estenosis y la trombosis (TVP). *Pawlak J. Transplant Proc 2003.

33 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Presentación clínica: FRACASO PRIMARIO DEL INJERTO trombosis aguda temprana La TVP suele presentarse a partir de la tercera semana postrasplante HIPERTENSIÓN PORTAL - Ascitis - Varices esofágicas

34 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Factores de riesgo*: Necesidad de realizar una anastomosis diferente a la termino-terminal habitual. Alteraciones macroscópicas de la vena porta. Esplenectomía. Aspectos técnicos: ocabos redundantes otorsión de la anastomosis. *Settmacher et al. Clin Transplant 2000

35 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Factores de riesgo*: Trombosis portal (PVT) previa TVP parcial 2% TVP completa 14,3% * Manzanet et al. Liver Transplant 2001

36 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Factores de riesgo: La trombosis portal (PVT) previa no es una contraindicación absoluta para el trasplante hepático* pero se asocia a un aumento de complicaciones. * Jamieson NV. Transplantation 2000

37 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Incidencia*: 2-26% -Cirrosis autoinmune. -Cirrosis criptogénica -Shunts porto-sistémicos. -Síndrome de Budd-Chiari. -Trastornos hematológicos. -Cirugía de la hipertensión portal * Davidson BR. Transplantation 1994 Nonamy T. Hepatology 1992 Lladó et al. Clin Transplant 2007 Manzanet et al Liver Transplant 2001

38 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Es fundamental un estudio pretrasplante para descartar la existencia de TVP, así como conocer su extensión. Sensibilidad Especificidad Eco-doppler 29% 97,5% RMN vascular 65,4% 88,3% Angiografía 57,1% 85% 100% en TVP completa *Manzanet et al. Liver transplantation 2001.

39 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP INTRAOPERATORIA Tratamiento: TROMBECTOMÍA -Catéter de Fogarty -Eversión de la vena y sección del trombo. Restablecimiento del flujo portal ANASTOMOSIS PORTAL TERMINO-TERMINAL Dependerá de la extensión de la trombosis y de la experiencia del equipo quirúrgico.

40 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante TROMBECTOMÍA

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42 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Restablecimiento del flujo portal* Según Yerdel et al**: * Lladó et al. Clin Transplant 2007 **Yerdel et al. Transplantation 2000

43 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante

44 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Otras opciones de tratamiento: 1.-Anastomosis renoportal. 2.-Transplante combinado de hígado + intestino. Elevada mortalidad!

45 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Cómo aumentar el flujo portal?*

46 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Riesgo de retrombosis y mortalidad Retrombosis: 35% Mortalidad: 9-42%

47 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Factores de riesgo de retrombosis: Moreno et al. Br J Surg Solución de preservación diferente a la de Wisconsin. -Bypass veno-venoso. Fujimoto M. Transpl Int Drenaje venoso inadecuado.

48 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares TVP previa al trasplante Morbilidad: *Lladó et al. Clin Transplant 2007

49 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Supervivencia TVP previa al trasplante

50 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares Tratamiento de la TVP postoperatoria o retrombosis: Dependerá del momento del diagnóstico y del grado de afectación del injerto Postoperatorio precoz -Trombectomía -Stent -Retrasplante En casos de trombosis bien tolerados pero con hipertensión portal -Retrasplante -Shunt esplenorrenal distal* -Escleroterapia** * Moreno E. Br J Surg 1993 **Henderson JM. Ann Int Med 1990

51 TROMBOSIS PORTAL Trombosis vasculares La mejor garantía para prevenir la retrombosis es obtener un flujo portal adecuado. Los pacientes con cavernomatosis/fibrosis del eje esplácnico no deberían ser candidatos a THO por la elevada mortalidad y riesgo de retrombosis.

52 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA Y DE LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS

53 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Las principales causa de trombosis de la vena cava (TVC) son los errores técnicos junto con una desproporción entre el tamaño del injerto y la fosa hepática del receptor.

54 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares En la técnica clásica las complicaciones de la vena cava inferior (VCI) eran menos frecuentes pero más graves. Incidencia* 1,7% Generalmente se asocia a una estenosis de la anastomosis *Glanemann M. Transplant Proc 2000

55 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Técnica de preservación de cava Las complicaciones postquirúrgicas disminuyen si se utilizan las 3 venas suprahepáticas (VSH)para la anastomosis* Dos VSH Tres VSH Congestión del injerto 5% 0,59% Síndrome de Budd-Chiari 1,6% 0,28% *Parrilla et al. Cir Esp 1990

56 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Presentación clínica*: Síndrome de Budd-Chiari Síndrome oclusivo de la Vena cava inferior Fracaso hepático fulminante -Ascitis -Dolor adominal -Hepatomegalia -Sintomatología renal. -Edemas generalizados en hemicuerpo inferior. *Karatzas T. Transplant Proc 1997

57 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Diagnóstico: ECOGRAFÍA-DOPPLER RMN/TC VASCULAR CAVOGRAFÍA -Permeabilidad y calibre de la VCI -Medición de presiones. -Tratamiento

58 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Tratamiento: Dependerá de la localización de la trombosis

59 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Tratamiento: SUPRAHEPÁTICAS Detección precoz Existe repercusión hepática? SÍ NO TRASPLANTE URGENTE ANGIOPLASTIA + ANTICOAGULACIÓN

60 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Trombosis vasculares Tratamiento: VENA CAVA INFRAHEPATICA RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA* TROMBOLISIS LOCAL CON UROKINASA** * Karatzas T. Transplant Proc 1997 **Parrilla P. Cir Esp 1990

61 UNIDAD DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y TRASPLANTE HEPÁTICO HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE VALENCIA

62 ALGORITMO POSTOPERATORIO TAH PRECOZ Ecografía-doppler 48h Normal Sospecha de TAH Ecografía-doppler 10 días Normal Arteriografía TAH Arteriografía terapéutica Angioplastia/stent Ecografía-doppler 1 mes y cada 3 meses Satisfactoria Fallida REVISIÓN QUIRÚRGICA/RETRASPLANTE

63 Trombosis vasculares 3 ETAPAS 1565 THO en 1449 pacientes PRIMERA : ENERO 1991-ABRIL1993 TÉCNICA CLASICA 75 THO en 73 pacientes SEGUNDA: ABRIL 1993-DICIEMBRE 2003 ANASTOMOSIS A DOS VSH 925 THO en 840 pacientes ANASTOMOSIS A TRES VSH TERCERA: DICIEMBRE 2003-DICIEMBRE THO en 536 pacientes EXCLUIMOS LOS TRASPLANTES PEDIÁTRICOS

64 Trombosis vasculares Incidencia: 10% COMPLICACIONES ARTERIALES Ene 91- Abr 93 Abr 93- Dic 03 Dic 03- Dic 08 TAH 7 (9,3%) 28 (3,3%) 11 (2,1%)

65 Trombosis vasculares Incidencia: COMPLICACIONES ARTERIALES 4% 5,3% 1,3% 2% 0,4% 1,7%

66 Trombosis vasculares COMPLICACIONES BILIARES: COMPLICACIONES ARTERIALES Necrosis de La vía biliar Estenosis de la anastomosis Total compl. biliares/tah 1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4 (57%) 7 (25%) 3 ( 27%) 1 (14%) 3 (11%) 1 (9%) 5/7 ( 71%) 10/28 (36%) 4/11 (36%)

67 Trombosis vasculares COMPLICACIONES ARTERIALES TRATAMIENTO DE LA TAH PRECOZ:

68 Trombosis vasculares COMPLICACIONES ARTERIALES TRATAMIENTO DE LA TAH TARDÍA:

69 Trombosis vasculares TROMBOSIS PORTAL TROMBOSIS PORTAL PREQUIRÚRGICA INTRAOPERATORIA 1ª Etapa 2ª Etapa 3ª Etapa 4 (5,3%) 81 (9,6%) 19 (3,5%) 12 (16%) 133 (16%) 58 (10,8%)

70 Trombosis vasculares TROMBOSIS PORTAL TROMBOSIS PORTAL POSTOPERATORIA 1ª Etapa 2ª Etapa 3ª Etapa 3 (4%) 4 (0,5%) 6 (1,1%) RETROMBOSIS 2/3 4/8 1/6

71 Trombosis vasculares TROMBOSIS PORTAL 66% 50% 16,7%

72 Trombosis vasculares TRATAMIENTO: 1ª Etapa TROMBOSIS PORTAL Retrasplante 3 casos Revascularización 2ª Etapa 4 casos Revascularización Stent 3ª Etapa Stent

73 ESTENOSIS/TROMBOSIS DE LAS VSH 2ª Etapa 3ª Etapa VSH 16 (1,9%) 5 (0,9%) VSH+ PORTA 2(0,2%)

74 Trombosis vasculares ESTENOSIS/TROMBOSIS DE LAS VSH TRATAMIENTO:

75 TROMBOSIS DE LA CAVA 1ª Etapa 2ª Etapa 3ª Etapa CAVA 1 (0,1%) 1 ( 0,2%) TRATAMIENTO STENT

76 El diagnóstico precoz de las complicaciones vasculares ayudará a evitar las pérdidas del injerto. Es fundamental el control rutinario con ecografía-doppler tras el trasplante hepático.

77 MUCHAS GRACIAS

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