Complicaciones vasculares en el paciente con transplante hepático: Diagnóstico y tratamiento endovascular.

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1 Complicaciones vasculares en el paciente con transplante hepático: Diagnóstico y tratamiento endovascular. Poster no.: S-1506 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Mimica Haasz, M. Echenagusia Boyra, M. González Leyte, R. Martínez-Moreno, G. Rodriguez Rosales; Madrid/ES Palabras clave: Transplante, Hemorragia, Embolismo / Trombosis, Trombolisis, Endoprótesis / Stents, Embolización, TC-Angiografía, Ecocardiografía, Arteriografía con catéter, Intervencionista vascular DOI: /seram2012/S-1506 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente 1. Mostrar los hallazgos radiológicos más característicos, en la ecografía y la TC, de las principales vasculares en el paciente con trasplante hepático. 2. Proporcionar la información sobre las técnicas intervencionistas empleadas para el tratamiento de las complicaciones vasculares en el paciente con trasplante hepático. Revisión del tema Introducción: Los pacientes con trasplante hepático pueden presentar complicaciones vasculares a lo largo de su vida, riesgo que oscila entre un 5%-20%, dependiendo de la publicaciones que sean consultadas. La importancia de las complicaciones vasculares en el paciente con trasplante hepático es que ponen en juego la vida del receptor yla vitalidad del injerto hepático. I. Complicaciones arteriales: La perfusión del injerto hepático depende netamente del flujo arterial, ya que se pierde el aporte venoso portal después del transplante hepático. Las mayores complicaciones que podemos ver en el árbol arterial son la estenosis y trombosis. La clínica puede ser tan sutil e inespecífica como la alteración de las enzimas hepáticas, como algo tan grave representado por las complicaciones severas: isquemia hepática, estenosis biliar, sepsis ó pérdida del injerto. I.1. Estenosis (fig1-3): La estenosis se ha reportado como una de las complicaciones más frecuentes, presentándose en alrededor del 5-11% de los pacientes trasplantados. Ocurre generalmente después de 1-3 meses posterior al transplante hepático. La gran mayoría ocurren en el segmento anastomótico debido al proceso de cicatrización y fibrosis. Los casos con mayor riesgo para las estenosis son en los casos que son empleados los injertos vasculares (fig.3). Página 2 de 27

3 Las pruebas diagnósticas de imagen para la estenosis son: 1. Ecografía (fig.1): Aumento de la velocidad de pico sistólico: >200 cm/seg. Aumento del tiempo de aceleración: >0,08 seg. Disminución de los índices de resistencia: <0,5. La ecografía tiene sus limitaciones diagnóticas. Si la prueba es no concluyente, se puede recurrir a otro estudio de imagen. 2. La tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética (RM): Se prefiere la TC (fig.1, 3) por su mayor accesibilidad, mejor resolución espacial y por la rapidez de dicha prueba, ya que la mayoría de los pacientes tienen sus limitaciones para colaborar en una prueba más compleja, como los es en la RM. Tratamiento: Angioplastia (fig.2, 3): Generalmente es la primera técnica de elección. Stent o endoprótesis: Se recurre cuando la angioplastia es ineficaz o en los casos de complicaciones (disección). Se puede plantear como primera opción terapeútica en caso de que exista un acodamiento vascular. I.2. Trombosis de la arteria hepática: Es de las complicaciones más frecuentes (fig. 4-7), presentándose entre un 2% y 12% de los pacientes trasplantados, y más temidas por su alta mortalidad. Suele aparecer durante el primer mes posterior al transplante. Los factores de riesgo que pueden condicionar una trombosis son el rechazo agudo, la estenosis arterial, el aumento del tiempo de enfriamiento del injerto, la incompatibilidad ABO sanguínea, infección por citomegalovirus, y la anastomosis con injertos suprecelíacos (fig. 6 y 7), ésta última siendo la que más predispone a trombosis. Las complicaciones que derivan de la trombosis suelen ser muy graves (fig. 4): - Necrosis e insuficiencia hepática (generalmente de rápida aparición). - Patología biliar severa (biliomas, necrosis con destructuración biliar). - Colecciones secundarias a las complicaciones previas. Clínicamente suele ser más florida y grave que la estenosis arterial, por las complicaciones que produce. Página 3 de 27

4 El diagnóstico radiológico de la trombosis arterial hepática se basa en las siguentes pruebas de imagen: Ecografía: Si la trombosis es completa encontraremos simplemente una ausencia de flujo distal al segmento arterial afectado (fig. 4 y 6). En cambio, si la trombosis es parcial, observaremos aumento en los valores de velocidad del pico sistólico (>200 cm/s), aumento del tiempo máximo de aceleración (>0,08 s) y disminución en los índices de resistencia (<0,5). En caso de dudas se puede recurrir al contraste ecográfico, aumentando la sensibilidad y especificidad hasta en un 100%. TC: Es la prueba de mayor sensibilidad y especificidad (100%). Muestra claramente la amputación del vaso trombosado (fig. 4-6). RM: Las secuencias con gadolinio muestran un alto valor diagnóstico. La limitación es que demanda mucho tiempo y las condiciones del paciente generalmente no son favorables. El tratamiento planteado para la trombosis arterial dependerá del tiempo en que aparece dicha complicación posterior a la cirugía de trasplante, del tiempo de evolución de la complicación y de las condiciones del paciente. Se cuenta de entrada con las técnicas endovasculares, la primera a aplicar sería la trombolisis (fig. 5 y 7), empleándose urokinasa, estreptoquinasa o plasminógeno recombinado (rt-pa), siempre y cuando la cirugía no sea reciente y que el trombo sea fresco. Si la trombolisis fracasa o está contraindicada, se puede recurrir a la angioplastia con colocación de endoprótesis. Las técnicas endovasculares se propone de entrada terapéutica por el riesgo que representa la cirugía. Al final la gran mayoría de los pacientes terminan por ser tratados quirúrgicamente, por la moderada/baja efectividad del tratamiento endovacular. El tratamiento quirúrgico ideal es la trombectomía quirúrgica, aunque muchos casos terminan con un reimplante hepático (47%) por el estado precario del injerto, sabiendo que la mortalidad quirúrgica es relativamente alta (30%). I.3. Pseudoaneurismas en la arteria hepática: Los pseudoaneurismas (fig.8-11) son muy raros como complicación vascular en el paciente trasplantado hepático. La importancia que tienen no es por su frecuencia, sino por el rieso potencial que tienen de romperse. Su localización puede ser intrahepática o extrahepática, apareciendo la gran mayoría de ellos en la anastomosis arterial, ésto debido estrictamente a la manipulación quirúrgica del vaso que condiciona un daño en la intimal. Las causas que predisponen a los pseudoaneurismas, no solo son las técnicas quirúrgicas, como ya comentamos previamente; también plantean un riesgo importante los procedimientos biliares como las Página 4 de 27

5 biopsias y drenajes realizados en el injerto hepático (fig.8), las angioplastias vasculares y los procesos infecciosos en el parénquima hepático. La clínica de los pseudoaneurismas es diversa, puede cursar desde un shock hipovolémico, como lo es en el caso que rompen hacia la cavidad abdominal (fig.11); ó con signos de sangrado intestinal, en los casos que fistulizan al árbol biliar o al sistema digestivo, reflejándose ya sea como hemobilia (fig.8 y 9), melenas y/o hematemesis (fig.10). Los hallazgos en las pruebas de imagen (fig.8 y 10) son: Ecografía: En la eco-doppler se puede definir una estructura sacular con flujo en su interior. Nota: Hay que tener mucho cuidado con la ecografía simple porque los pseudoaneurismas pueden simular colecciones. TC: Se aprecia una lesión focal que realza tras la administración de contraste en fases tempranas. El Tratamiento (fig.9 y 11), depende de su localización: Intrahepáticos: Exclusivamente se emplean los coils como material de embolización. Extrahepáticos: Según lo exija cada caso, se pueden plantear el tratamiento endovascular (coils o endoprótesis) o la cirugía. II. Complicaciones en la vena porta: Son relativamente raras. Ocurren en alrededor del 1-13% de los pacientes trasplantados. Las complicaciones más frecuentes son la estenosis y la trombosis. Las causas que pueden condicionar esta complicación son las limitaciones técnicas, estenosis y trombosis previas, la incongruencia de calibres donante-receptor y los estados de hipercoagulabilidad. La clínica es variable, dependiendo de la aparición y el tiempo de instauración de cada complicación. Puede venir reflejado por signos tan inespecíficos como la alteración de las enzimas hepáticas, hasta por las situaciones más graves como un síndrome de hipertensión portal (encefalopatía, ascitis), insuficiencia hepática y/o hemorragias digestivas. II.1. Estenosis de la vena porta (fig ): Página 5 de 27

6 Es de las complicaciones vasculares más raras (1% de los pacientes trasplantados). La anastomosis es la localización más frecuente.el diagnóstico se realiza a través de las siguientes pruebas de imagen: Ecografía: Con el modo B se puede apreciar un cambio de calibre y la presencia de colaterales. Con el Eco-Doppler en el segmento anastomótico se aprecian turbulencias de flujo (aliasing) y datos objetivos funcionales como: Aumento de la velocidad pico (>125 cm/seg), y el aumento de la relación de velocidad post/preanastomosis (3:1). TC y RM: Permiteevaluar la anatomía portal (intra y extrahepática) y detectar los segmentos estenóticos por su morfología. Portografía: Es la prueba más especifica, ya que permite tanto la detección morfológica de la estenosis como la cuantificación del gradiente de presión transestenótico. Se considera hemodinámicamente significativo un gradiente superior a 5mmHg. Los criterios para el tratamiento de la estenosis portal son: Estenosis morfológica + gradiente > 5 mmhg. Las técnicas terapéuticas intervencionistas con que se cuentan son: Angioplastia (fig.13): de primera elección. Stent: reservado para estenosis elásticas o resistentes a la angioplastia. La efectividad de la angioplastia +/- Stent es bastante alta, tanto en el momento del procedimiento (74-100%), como posterior a 1-3 años (36-67%). En caso de fracaso del tratamiento endovascular estaría indicada la opción quirúrgica. No obstante es un procedimiento técnicamente complejo por la importante fibrosis en el lecho quirúrgico II.2. Trombosis de la vena porta: La trombosis de la vena porta (fig.14-16) es muy poco frecuentes en el paciente trasplantado (1-3%), esto se debe al amplio calibre que caracteriza a la vena porta. Generalmente en la cirugía de trasplante hepático se emplea la anastomosis terminoterminal, pero en algunos casos hay que recurrir a un injerto vascular como es el caso de una vena ilíaca del donante, o como última herramienta la arterialización de la vena porta. Dependiendo del grado de oclusión y del tiempo de instauración, puede dar la cara como una simple alteración de las enzimas hepáticas, o un síndrome de hipertensión portal (encefalopatía, ascitis), insuficiencia hepática y hemorragias digestivas. Los factores condicionantes para la trombosis de la vena porta son las limitaciones técnicas en la cirugía, la estenosis y trombosis previas, incongruencia de calibres entre la vena del donante y la del receptor, y los estados de hipercoagulabilidad. Página 6 de 27

7 Las técnicas de imagen empleadas para el diagnóstico de la trombosis en la vena porta son practicamente las mismas citadas en las entidades urgentes previas. Los hallazgos radiológicos en dichas pruebas son: Ecografía: Identifica el trombo como una imagen ecogénica en la luz del vaso. En la ecografía-doppler podemos evidenciar ausencia de flujo en el vaso afectado. TC (fig. 14) y RM: En ambos se aprecia con bastante precisión el defecto de repleción en el vaso trombosado. Portografía (fig.15): no solo confirma la trombosis, sino que también se aprovecha el acceso venoso para el tratamiento y posterior medición de los gradientes de presión. El tratamiento es básicamente endovascular, proponiendo en primer lugar la trombolisis selectiva y/o extracción mecánica del trombo, seguida de angioplastia +/- endoprótesis o TIPS, según sea el caso. En los casos en que posterior a la trombolisis aparezca una estenosis portal que haya estado velada por el trombo, se procederá a la dilatación de dicha estenosis son un balón (fig. 15). La colocación de una endoprotesis (fig. 15) está indicada cuando la angioplastia sea inefectiva, como en la estenosis elástica resistente o recidivante a varias sesiones. En cuanto a la efectividad de los tratamientos, hay muy poca evidencia científica de la efectividad de la trombolisis selectiva a largo plazo, habiendo algunas publicaciones que hablan de casos aislados que permanecen permeables después de 2 años. Lo que si se conoce es la alta efectividad, alrededor de un 74%-100%, que proporciona la angioplastia +/- la colocación de stent (fig. 16). III. Complicaciones en la venas de drenaje hepático (fig.17-19): Las complicaciones ocurren ya sea en la VCI o en las venas suprahepáticas, las más frecuentes son la estenosis y trombosis, que en conjunto no representan más del 1-2% de las complicaciones en los trasplantes hepáticos. Las venas suprahepáticas se ven implicadas con mayor frecuencias en los injertos de donantes vivos. Diagnóstico: 1. Ecografía: La estenosis significativas tienen como característica la pérdida del patrón trifásico de la curva venosa, así como un aumento de las velocidades pico y de la relación de velocidad postanastomótica/ preanastomótica hasta de 4:1. La trombosis se verá igualmente que en la trombosis portal, con una imagen ecogénica intraluminal, asociando ausencia de flujo en el vaso afectado. Página 7 de 27

8 2. TC y RM: Se puntializan defectos de repleción. La otra ventaja de estos estudios es que permiten apreciar el patrón de mosaico típico en estas complicaciones. Tratamiento: las técnicas terapéuticas y los criterios son lo mismos que se emplean para las estenosis y trombosis portales, comentados previamente. La efectividad terapéutica es mucho mayor comparado con las complicaciones portales % de efectividad en el momento del procedimiento tanto para la estenosis de la VCI y las suprahepáticas. 40% y % de permeabilidad después de 1 año para la angioplastia y la colocación de stent respectivamente. Images for this section: Fig. 1 Página 8 de 27

9 Fig. 2 Página 9 de 27

10 Fig. 3 Página 10 de 27

11 Fig. 4 Página 11 de 27

12 Fig. 5 Página 12 de 27

13 Fig. 6 Página 13 de 27

14 Fig. 7 Página 14 de 27

15 Fig. 8 Página 15 de 27

16 Fig. 9 Página 16 de 27

17 Fig. 10 Página 17 de 27

18 Fig. 11 Página 18 de 27

19 Fig. 12 Página 19 de 27

20 Fig. 13 Página 20 de 27

21 Fig. 14 Página 21 de 27

22 Fig. 15 Página 22 de 27

23 Fig. 16 Página 23 de 27

24 Fig. 17 Página 24 de 27

25 Fig. 18 Página 25 de 27

26 Fig. 19 Página 26 de 27

27 Conclusiones La US y la TC son las técnicas de imagen idóneas para el diagnóstico de las complicaciones vasculares en el paciente trasplantado, sobre todo en los casos urgentes, aunque en algunos casos podríamos emplear el recurso de la RMN.Sabiendo los hallazgos radiológicos mas característicos de dichas complicaciones, podremos actuar precozmente con los procedimientos intervencionistas terapeúticos indicados, disminuyendo la mortalidad del paciente y protegiendo el injerto hepático. Página 27 de 27