RESUMEN DE BENEFICIOS MCS CLASSICARE PLATINO CLÁSICO (OSS PNE)

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS MCS CLASSICARE PLATINO CLÁSICO (OSS PNE) 2018 Plan de Salud del Gobierno Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico

2 Resumen de Beneficios 2018 MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) H5577, Plan 028 Esto es un resumen de los medicamentos y servicios de salud cubiertos por MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) 1 de enero de de diciembre de 2018 MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos Asistencia Médica del Estado y Medicare. Esta información no es una descripción detallada de los beneficios. Para más información, contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar. Los beneficios, los copagos y/o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cobertura". El formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará de ser necesario. Para afiliarse a MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y el Plan de Salud del Gobierno (PSG), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si visita a los proveedores que no están en la red del plan, puede que el plan no pague por esos servicios. H5577_ S Aceptado por CMS

3 Resumen de Beneficios Beneficios cubiertos bajo Medicaid Para los servicios cubiertos bajo el Plan de Salud del Gobierno (PSG), refiérase a la sección titulada como Resumen de Beneficios Cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud. Cómo obtener ayuda de Medicare Si desea conocer más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y usted. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Documentos del Plan en Otros Formatos e Idiomas Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille, letra agrandada y audio CD. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). No discriminación MCS Advantage, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MCS Advantage, Inc. complies with federal civil rights laws applicable and does not discriminate on grounds of race, color, national origin, age, disability or sex. MCS Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 Números de teléfono y sitio web del Plan Para mas información, por favor comuníquese con nosotros a los números telefónicos a continuación o visítenos en

4 Resumen de Beneficios Si usted es afiliado de este plan, llame libre de cargos al Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted no es afiliado de este plan, llame libre de cargos al Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de servicio Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., horario Atlántico. Después de estos horarios de servicio, puede dejarnos un mensaje de voz para obtener información general sobre sus beneficios. Le devolveremos la llamada en nuestro próximo día laborable. Directorios del Plan Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web en Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web Cubierta de Medicamentos Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario de nuestro plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte D) en su totalidad y cualquiera de las restricciones, en nuestro sitio web

5 Resumen de Beneficios Prima Mensual, Deducible y Límites para los Servicios Cubiertos Primas y Límites MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Prima Mensual del Plan Usted paga $0 Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Reducción a la prima de la Parte B MCS Classicare reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare por hasta $53. Su prima de la Parte B se reducirá mensualmente. Deducible No paga nada Este plan no tiene deducible. Responsabilidad en cuanto a la Cantidad Máxima de Gastos Directos de su Bolsillo (no incluye medicamentos recetados) $3,400 anuales Cantidad máxima de lo que usted paga en copagos, coseguros y otros costos de servicios médicos obtenidos dentro de la red durante el año.

6 Resumen de Beneficios Beneficios de Cuidado Médico y Hospitalario Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Cubierta hospitalaria No paga nada por estadía Nuestro plan cubre 90 días por periodo de beneficios para estadías intrahospitalarias cubiertas por Medicare. Refiérase a la sección de Resumen de Beneficios Cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud para información sobre días sin límites bajo nuestro plan Platino. Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Algunos servicios o artículos requieren referido de su PCP. Ciertas excepciones pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Cubierta de hospital ambulatorio Los costos pueden variar de Algunos servicios pueden acuerdo con los servicios. requerir preautorización. Por favor refiérase a los Comuníquese con el plan beneficios específicos para los para conocer los detalles. costos compartidos aplicables. Por ejemplo, vea la Algunos servicios o artículos sección de Servicios requieren referido de su Diagnósticos/ PCP. Ciertas excepciones Laboratorios/Imágenes para pueden aplicar. Contacte al los costos relacionados con plan para detalles.

7 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber los laboratorios y pruebas diagnósticas. También puede consultar la Evidencia de Cobertura o contactar al plan. Visitas a Médicos Las visitas a especialistas o Proveedores de o No paga nada por visita requieren referido de su cuidado primario PCP. Ciertas excepciones o Especialistas o No paga nada por visita pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Cuidado Preventivo (por ej. vacuna contra la gripe, pruebas de detección para diabetes) Cuidado de Emergencia o Sala de emergencia o Cubierta mundial No paga nada por cada servicio o No paga nada por visita o No paga nada por visita Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato se cubrirá. Puede que haya artículos que no estén cubiertos a un costo de $0. Ciertas reglas y requisitos del plan pueden aplicar para el cuidado post-estabilización. Contacte al plan para detalles. La cubierta fuera de Puerto Rico o de la red del plan se administra mediante reembolso a base de las diferentes tarifas permitidas por nuestro plan, las cuales aplican según el servicio recibido, menos la cantidad de costo compartido correspondiente.

8 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Servicios de Urgencia o Cuidado de urgencia o Cubierta mundial o No paga nada por visita o No paga nada por visita Ciertas reglas y requisitos del plan pueden aplicar para el cuidado post-estabilización. Contacte al plan para detalles. Servicios Diagnósticos/ Laboratorios/Imágenes o Servicios de radiología o diagnóstica (por ej. MRI) o Servicios de laboratorio o o Pruebas y o procedimientos diagnósticos o Rayos X ambulatorios o No paga nada por servicio No paga nada por servicio No paga nada por servicio No paga nada por servicio La cubierta fuera de Puerto Rico o de la red del plan se administra mediante reembolso a base de las diferentes tarifas permitidas por nuestro plan, las cuales aplican según el servicio recibido, menos la cantidad de costo compartido correspondiente. Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Algunos servicios o artículos requieren referido de su PCP. Ciertas excepciones pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Servicios de Audición o Examen de audición cubierto por Medicare o Examen de audición rutinario o Audífonos o o o No paga nada por examen de audición No paga nada por examen de audición de rutina No está cubierto Servicios Dentales o Servicios cubiertos por o No paga nada por servicios Medicare cubiertos por Medicare o Examen oral y Limpieza o No paga nada por visita de oficina o Empastes o No paga nada por servicio Hasta $1,000 cada año para beneficios dentales. Algunos servicios pueden requerir preautorización.

9 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber o Dentaduras completas o No está cubierto Comuníquese con el plan y/o parciales removibles para conocer los detalles. Servicios de Visión o Examen de la vista cubierto por Medicare o Examen rutinario para la visión o Espejuelos no cubiertos por Medicare (monturas y lentes) Servicios de Salud Mental o Visita hospitalaria o Visita ambulatoria para terapia individual o Visita ambulatoria para terapia grupal o No paga nada por examen de la vista o No paga nada por examen de la vista de rutina o Artículos de la vista cubiertos o No paga nada por estadía o No paga nada por cada visita ambulatoria para terapia individual o No paga nada por cada visita ambulatoria para terapia grupal Hasta $100 cada año para artículos de la vista. El proveedor y/o miembro debe verificar cuál es la cantidad maxima disponible restante de la cubierta del plan. Visita hospitalaria: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de salud mental hospitalario en un hospital siquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no aplica a servicios de hospitalización siquiátrica brindados en un hospital general. Refiérase a la sección de Resumen de Beneficios Cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud para información sobre días sin límites bajo nuestro plan Platino. Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles.

10 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Centro de cuidado de No paga nada por estadía Nuestro plan cubre hasta enfermería diestra 100 días en un SNF. Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Terapia física No paga nada por visita Algunos servicios o artículos requieren referido de su PCP. Ciertas excepciones pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. También cubrimos terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje. Revise la Evidencia de Cobertura o contacte al plan para obtener información sobre los costos compartidos aplicables. Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Algunos servicios o artículos requieren referido de su PCP. Ciertas excepciones pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Ambulancia No paga nada por servicio Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles.

11 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Transportación No paga nada Cuatro (4) viajes (de ida o de vuelta) a lugares aprobados por el plan cada año. Ciertas reglas y requisitos del plan pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Medicamentos de la Algunos servicios pueden Parte B de Medicare requerir preautorización. o Medicamentos de o No paga nada por Comuníquese con el plan quimioterapia medicamento para conocer los detalles. o Otros medicamentos o No paga nada por de la Parte B medicamento Cuidado del Pie Algunos servicios o artículos (servicios de podiatría) requieren referido de su o Exámenes de los pies o No paga nada por visita PCP. Ciertas excepciones y tratamiento pueden aplicar. Contacte al plan para detalles. Equipo Médico/Suministros o Equipo médico duradero (por ej. sillas de ruedas, oxígeno) o Prótesis (por ej. abrazaderas, extremidades artificiales) o Suplidos para la diabetes o No paga nada por equipo o No paga nada por dispositivo o No paga nada por suplido Algunos servicios pueden requerir preautorización. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Preautorizacion del PCP (para los servicios correspondientes) se maneja mediante el Formulario de Referido/ autorización. Contacte al plan para más detalles.

12 Resumen de Beneficios Beneficios MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE) Lo que Usted Debe Saber Programas de Bienestar Los servicios de terapia (por ej. salud física) alternativa se ofrecen solo o Educación en Salud o No paga nada por cada mediante el programa de (Club Amigos Clásicos, servicio MCS Alivia y deben ser Programa de Bienvenida prescritos por un médico de Saludable, MCS En Alerta) MCS Alivia. El afiliado puede o Beneficio de Salud o No paga nada por cada recibir hasta dos (2) Física servicio modalidades de tratamiento (MCS Salud Paso a Paso) por visita, hasta un máximo o Línea Telefónica o No paga nada por cada de seis (6) visitas al año. Directa de Enfermería servicio (MCS Medilínea) o Terapias Alternativas/ o No paga nada por visita Acupuntura (MCS Alivia) Artículos fuera del No están cubiertos recetario (OTC, por sus siglas en inglés)

13 Resumen de Beneficios Medicamentos recetados ambulatorios El costo compartido puede cambiar en farmacias fuera de la red. Para más información acerca de las etapas de beneficio, por favor llámenos o acceda su Evidencia de Cobertura en línea. Etapa 1: Cobertura Inicial Costo compartido Costo compartido de estándar al por menor pedido por correo (suministro de 30 días) (suministro de 90 días) Nivel de costo compartido: Usted paga: Usted paga: Nivel 1: Genérico Preferido $0 $0 Nivel 2: Genérico $0 $0 Nivel 3: Marca Preferida $0 $0 Nivel 4: Marca No Preferida $0 $0 Nivel 5: Nivel Especializado $0 No se ofrece Nivel 6: Medicamentos $0 $0 para Cuidado Especial

14 Resumen de Beneficios Cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud para el Contrato H5577, Plan 028 Los servicios que aparecen a continuación están disponibles solo para aquellos beneficiarios de los Planes de Necesidades Especiales que son elegibles para los servicios de salud de la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud. Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud. Los beneficios descritos en la sección de Beneficios de cuidado médico y hospitalario del Resumen de beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado a continuación, puede ver lo que el Plan de Salud del Gobierno (PSG) cubre y lo que nuestro plan cubre. Oficina de Medicaid MCS Classicare Platino Prima mensual Código de cubierta 110: $0 $0 al mes. Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Servicios de hospitalización Admisiones Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 Admisiones Nursery Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 La cubierta comienza el primer día en que no hay cubierta de Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Nursery La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

15 Hospitalización para enfermedades mentales Hospitalización para abuso de sustancias Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés), sin límites. Acceso a una habitación semiprivada (cama disponible veinticuatro horas (24) al día, cada día calendario del año). Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 La cubierta comienza el primer día en que no hay cubierta de Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés), sin límites. Acceso a una habitación semiprivada (cama disponible veinticuatro horas (24) al día, cada día calendario del año). Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 La cubierta comienza el primer día en que no hay cubierta de Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés), sin límites. Acceso a una habitación semiprivada (cama disponible veinticuatro horas (24) La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG. La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

16 al día, cada día calendario del año). Servicios ambulatorios para abuso de sustancias Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Servicios ambulatorios profesionales y de salud mental Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Servicios de laboratorios y laboratorios de alta Servicios ambulatorios de emergencia e intervención en crisis las veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días a la semana no cubiertos por Medicare o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Laboratorios de alta tecnología** tecnología Código de cubierta 110: $0.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Laboratorios clínicos** Código de cubierta 110: $0.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG. Laboratorios de alta tecnología Laboratorios clínicos

17 Rayos X** Código de cubierta 110: $0.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Rayos X Pruebas diagnósticas especiales** Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Prueba de laboratorio y procedimientos necesarios relacionados con obtener un certificado de salud no cubierto por Medicare o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Dichos certificados deben incluir: o Pruebas del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, por sus siglas en inglés)** Código de cubierta 110: $0.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Pruebas diagnósticas especiales Prueba de laboratorio y procedimientos necesarios relacionados con obtener un certificado de salud no cubierto por Medicare o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Dichos certificados deben incluir: o Pruebas del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, por sus siglas en inglés)

18 o Pruebas de tuberculina (TB, por sus siglas en inglés)** Código de cubierta 110: $0.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 o Pruebas de tuberculina (TB, por sus siglas en inglés) Programa de Exámenes Tempranos Periódicos, Diagnósticos y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) (Menores de 21 años de edad) **Aplica solo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no aplican a la prueba requerida como parte de un servicio preventivo. Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Requisitos de EPSDT no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Los exámenes de EPSDT deben incluir: Historial comprehensivo de desarrollo y de salud; evaluación de desarrollo que incluya el desarrollo mental, emocional y de comportamiento; medidas (que incluyan la circunferencia de la cabeza del infante); evaluación de estado nutricional; examen físico comprehensivo sin ropa; vacunaciones según las directrices emitidas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus No hay copagos. La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

19 siglas en inglés) - las vacunas en sí son proporcionadas y pagadas por el Departamento de Salud para las personas elegibles bajo Medicaid. Ciertas pruebas de laboratorio; consejería preventiva y educación en salud; examen de la visión; prueba de tuberculosis; examen de la audición; y evaluación dental y de salud oral. Planificación familiar Para más información, visite id/benefits/downloads/epsdt_cov erage_guide.pdf Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Servicios de planificación familiar no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Los beneficios de Medicaid de Puerto Rico proveen educación y consejería en salud reproductiva y planificación familiar. Dichos servicios deben ser provistos de manera voluntaria y confidencial, incluso en circunstancias en que el afiliado es menor de dieciocho (18) años de edad. Los servicios La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

20 de planificación familiar incluirán, como mínimo, lo siguiente: Educación y consejería Pruebas de embarazo Evaluación de infertilidad Servicios de esterilización (basados en ciertas reglas de Medicare) Servicios de laboratorios Costo de inserción/remoción de productos no orales, como los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, por sus siglas en inglés) Uno de cada clase y categoría de anticonceptivos aprobados por la FDA Uno de cada clase y categoría de métodos anticonceptivos aprobados por la FDA Otros medicamentos o métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, cuando sean médicamente necesarios y hayan sido aprobados mediante autorización previa o por medio de un proceso de excepción, y el proveedor de la prescripción pueda demostrar por lo menos una de las siguientes situaciones: o Una contraindicación con medicamentos que el afiliado ya está tomando y no hay

21 Cesación del uso del tabaco otros métodos cubiertos/disponibles que pueden ser utilizados por el afiliado. o Historial de reacciones adversas del afiliado a los métodos anticonceptivos cubiertos. o Historial de reacciones adversas por el afiliado a los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos. Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Servicios de maternidad (Servicios prenatales) Servicios de cesación del uso del tabaco no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG. Servicios de maternidad no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

22 Médico y quirúrgico Servicios de visión Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Los abortos están cubiertos cuando el embarazo es el resultado de una violación o de incesto, según certificado por un médico. Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Los servicios médicos y quirúrgicos no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Esterilización voluntaria para hombres y mujeres mayores de edad y en sano juicio, previamente orientados sobre las implicaciones del procedimiento médico y con evidencia escrita del consentimiento del paciente mediante el Formulario de Consentimiento para Esterilización. Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

23 Servicios dentales, preventivos y restaurativos Servicios de visión no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Espejuelos o lentes para los beneficiarios entre las edades de 0-20 años se cubrirán cuando sea médicamente necesario. El beneficio de espejuelos y lentes consiste en un lente de visión sencilla o multifocal y una montura de espejuelos estándar cada 24 meses. Todos los tipos de lentes, excepto los lentes intraoculares, tienen que ser preautorizados. Se cubrirá la reparación o sustitución de los vidrios dentro de un plazo de 24 meses cuando sea médicamente necesario y aprobada por la preautorización. Consulte los servicios de EPSDT. Visite id/benefits/downloads/epsdt_cov erage_guide.pdf Servicios de visión no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Espejuelos o lentes para los beneficiarios entre las edades de 0-20 años se cubrirán cuando sea médicamente necesario. El beneficio de espejuelos y lentes consiste en un lente de visión sencilla o multifocal y una montura de espejuelos estándar cada año, incluye reparación cuando sea médicamente necesario. Antes de obtener el servicio, el afiliado o el proveedor debe llamar al plan para validar el beneficio disponible. Código de cubierta 100: Preventivo (niño) $0 Preventivo (adulto) $0 Restaurativo $0

24 Código de cubierta 110: Preventivo (niño) $0 Preventivo (adulto) $1 Restaurativo $1 Código de cubierta 120: Preventivo (niño) $0 Preventivo (adulto) $1.50 Restaurativo $1.50 Código de cubierta 130: Preventivo (niño) $0 Preventivo (adulto) $2 Restaurativo $2 Servicios dentales no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Los siguientes son los beneficios incluidos en el PSG: Todos los servicios correctivos y preventivos para niños menores de veintiún (21) años de edad, ordenados según los requisitos del Programa de Exámenes Tempranos Periódicos, Diagnósticos y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés). Consulte los servicios de EPSDT. Visite dicaid/benefits/downloads/eps dt_coverage_guide.pdf La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

25 Terapia pulpal (pulpotomía) pediátrica para niños menores de veintiún (21) años de edad; Coronas de acero inoxidable para uso en dientes primarios luego de una pulpotomía pediátrica; Servicios preventivos dentales para adultos; Servicios restaurativos dentales para adultos; Un (1) examen oral comprehensivo por año; Un (1) examen periódico cada seis meses; Un (1) examen oral limitado a problema definido; Una (1) serie completa de radiografías intraorales, incluyendo placa de mordida, cada tres (3) años; Una (1) radiografía inicial periapical intraoral; Hasta cinco (5) radiografías adicionales periapicales/intraorales por año; Una (1) radiografía de mordida de un lado por año; Una (1) radiografía de mordida de cada lado por año;

26 Exámenes de audición Una (1) radiografía panorámica cada tres (3) años; Una (1) limpieza para adulto cada seis (6) meses; Una (1) limpieza para niño cada seis (6) meses; Una (1) aplicación de fluoruro tópico cada seis (6) meses para afiliados menores de diecinueve (19) años; Sellantes de fisura de por vida para afiliados hasta catorce (14) años de edad incluido (incluye los molares deciduos hasta ocho (8) años de edad cuando sea clínicamente necesario debido a tendencia a caries); Restauración en amalgamas; Restauración en resina; Tratamiento de canal; Tratamiento paliativo y Cirugía oral Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 : Servicios relacionados con la audición no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas : La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid PSG.

27 Servicios preventivos en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Los audífonos para los beneficiarios mayores de 20 años están excluidos de la cobertura. Consulte los servicios de EPSDT. Visite id/benefits/downloads/epsdt_cov erage_guide.pdf Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Vacunas para niños de 0-20 años de edad Hepatitis B Rotavirus (RV) DTaP (Toxoides de Diphtheria y vacuna pertussis acelular) HIB (Vacuna conjugada HIB) PCV13 Y PPSV23 (Vacunas antineumocócicas) Polio (IPV) Vacunas contra la influenza (Virus atenuado LAIV o la IIV). MMR Varicela (VAR) Hepatitis A Vacunas Antimeningocócicas HIb-MenCY [MenHibrix], MenACWY-D [Menactra], MenACWY-CRM (Menveo)

28 MenB (Meningeococos serogrupo B Men B -4C [Bexserol] y Men B- FHbp [Trumenba] Tdap Virus del Papiloma Humano (VPH) Vacunas para adultos de 21 > 65 años de edad Influenza Td /Tdap (Tetanus Disptheria, Pertusis) Varicela VPH Virus Papiloma Humano Zoster MMR Neumococo Polisacárido (PPSV23) Neumococo 13 Conjugada (PCV13) Meningococo Hepatitis A Hepatitis B Servicios de vacunación no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Vacunas, según las directrices emitidas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG.

29 (ACIP, por sus siglas en inglés) las vacunas en sí son proporcionadas y pagadas por el Departamento de Salud para las personas elegibles bajo Medicaid. El Plan cubrirá la administración de las vacunas según la lista de tarifas establecidas por el Departamento de Salud. Las vacunas para niños y adultos listadas anteriormente no están incluidas en la cubierta especial de la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud, pero sí son provistas por el Departamento de Salud (DS). Terapia física, Terapia física respiratoria, ocupacional Código de cubierta 110: $1 y del habla Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Terapia física Terapia ocupacional Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Terapia respiratoria Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Terapia ocupacional Terapia respiratoria Terapia del habla Terapia del habla Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0

30 Código de cubierta 130: $0 Terapia física, respiratoria, ocupacional y del habla no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. Luego que los límites de Medicare o del MAO se alcanzan, la cubierta comienza de la siguiente manera: La terapia física está limitada a un máximo de 15 tratamientos al año, por condición. Tratamiento adicional al año por condición cuando es ordenado por el ortopeda o fisioterapeuta o quiropráctico con preautorización (por razones médicamente necesarias). La terapia ocupacional no tiene límites. La terapia del habla no tiene límites. Terapia física, respiratoria, ocupacional y del habla no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. La terapia física, la terapia ocupacional y la terapia del habla son ilimitadas (comuníquese con el plan para conocer los detalles y requisitos) Cuidado de emergencia Visitas a salas de emergencia * Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Visitas a salas de emergencia

31 Visitas que no son de emergencia a una sala de emergencia en el hospital * Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 Visitas que no son de emergencia a una sala de emergencia en el hospital Visitas que no son de emergencia a una sala de emergencia independiente* Código de cubierta 110: $2 Código de cubierta 120: $3 Código de cubierta 130: $4 Visitas que no son de emergencia a una sala de emergencia independiente Trauma Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Trauma Visitas ambulatorias Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés) Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés) Especialistas Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Especialistas

32 Examen físico Cubierta especial Subespecialistas Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $1.50 Código de cubierta 130: $2 Los costos compartidos pueden aplicar solo para ciertos procedimientos, servicios y/o beneficios relacionados con la condición por la cual está inscrito bajo la Cubierta Especial. Comuníquese con el plan para más detalles. La cubierta especial incluye servicios relacionados con: VIH / SIDA Tuberculosis Lepra Lupus Eritematoso Sistémico Fibrosis Quística Cáncer Hemofilia Enfermedad Renal Crónica nivel 3 y 4 Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, Subespecialistas * La misma descripción que se encuentra en la columna de Medicaid - PSG. *La Artritis Reumatoidea es una de las condiciones establecidas por MCS Classicare bajo el Registro de Condiciones Especiales.

33 por sus siglas en inglés) nivel 5 Enfermedad de Parkinson Esclerosis Múltiple Escleroderma Otros servicios Cuidado para el niño saludable Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Cuidado para el niño saludable Medicamentos recetados Medicamentos recetados *** Preferidos (Niños 0-20) Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 Preferidos (Adultos) Código de cubierta 110: $1 Código de cubierta 120: $2 Código de cubierta 130: $3 No Preferidos (Niños 0-20) Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 No Preferidos (Adultos) Código de cubierta 110: $3 Código de cubierta 120: $4 Código de cubierta 130: $6 Medicamentos recetados+ $0 para todos los medicamentos cubiertos de todos los niveles de nuestro formulario de medicamentos. +Los medicamentos preferidos del Plan de Salud del Gobierno (PSG) representan los niveles 1, 2 y 6 del Formulario de Medicamentos de MCS Classicare; y los medicamentos no preferidos representan nuestros niveles 3, 4 y 5. Vea las secciones 5.2 y 5.4 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura. Medicamentos recetados ambulatorios: El costo compartido puede cambiar en farmacias fuera de la red. Para más información acerca de las etapas de beneficio, por favor llámenos o acceda su Evidencia de cobertura en línea.

34 Abuso de sustancias ambulatorio Código de cubierta 110: $0 Código de cubierta 120: $0 Código de cubierta 130: $0 *** Los copagos de la Parte D aplican a cada medicamento incluido en la hoja de receta. Los copagos de la Parte D no aplican a las mujeres embarazadas (durante el embarazo y durante los 60 días posteriores al parto) afiliadas a las cubiertas 100, 110, 120 y 130 de Medicaid; niños de 0-20 años de edad afiliados a las cubiertas 100, 110, 120 y 130 de Medicaid; indios americanos y nativos de Alaska; personas ingresadas en ciertas instituciones de salud por tiempo prolongado e individuos que reciben cuidado de hospicio. Consideraciones sobre costos compartidos establecidos por el PSG Todos los beneficios de farmacia de las Organizaciones Medicare Advantage (MAO) deben proveer cobertura de medicamentos durante todo el año con su Formulario de Medicamentos de la Parte D aprobado por CMS y sujeto a los copagos de Platino establecidos como la única contribución de gastos de bolsillo. Cumplimos con las consideraciones sobre costos compartidos Proveemos cobertura de medicamentos durante todo el año a través de nuestro Formulario de Medicamentos de la Parte D aprobado por CMS. La cubierta está sujeta a los copagos indicados previamente como la única contribución de gastos de bolsillo. Nuestro plan cubre y cumple con los costos

35 El PSG cumple con los costos compartidos de la Parte D (primas, deducibles, coseguros, incluso los gastos de la brecha de cobertura) siempre y cuando no estén cubiertos bajo los beneficios del plan de medicamentos del MAO aprobado por CMS. compartidos de la Parte D (primas, deducibles, coseguros, incluso los gastos de la brecha de cobertura). Medicamentos recetados no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de la Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) pero incluidos en el Plan Estatal. El medicamento debe estar en el formulario del PSG y debe estar sujeto a las revisiones aplicables establecidas en el Formulario de Medicamentos en Cobertura (FMC, por sus siglas en inglés) del PSG Los medicamentos no incluidos en el Formulario de Medicamentos de la Parte D del MAO deben someterse a los procesos de excepción y apelación de CMS antes de someterse a una determinación del PSG. Si el medicamento es aprobado mediante los procesos de excepción o de apelación, el MAO será responsable de dicho pago sujeto a los copagos de Platino y no se Proveemos cobertura según los estándares descritos en la descripción de beneficios del PSG. Esto incluye, pero no se limita a: los requisitos del formulario de medicamentos; manejo adecuado del proceso de excepciones y apelaciones para medicamentos; así como la cobertura de las vitaminas recetadas según los requisitos aplicables. Contacte al plan para detalles.

36 considerará bajo el PSG. Si durante el proceso de apelación o de excepción de CMS el medicamento no es aprobado y el médico que lo recetó ha agotado las opciones disponibles en la categoría de medicamentos en el Formulario del MAO, entonces el medicamento se considerará como apropiado bajo el PSG. Los medicamentos del PSG a ser considerados deben ser parte del Formulario de Medicamentos en Cobertura (FMC, por sus siglas en inglés) del PSG. Los siguientes medicamentos que están excluidos del beneficio de Parte D y que actualmente están cubiertos en la Lista de Medicamentos Preferidos del Plan de Salud del Gobierno, están cubiertos: o Vitaminas recetadas NOTA: Los requisitos de preautorización y referidos mencionados en las secciones previas también aplican a la sección Beneficios Cubiertos por la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud. Los referidos no aplican a las condiciones bajo la cubierta especial una vez está registrado.

37 Información Importante Para beneficiarios de los Planes de Necesidades Especiales que son elegibles para los servicios de salud de la Oficina de Medicaid del Departamento de Salud: Esta sección integra requisitos del PSG y consideraciones establecidas por MCS Classicare para un manejo adecuado de los servicios que recibe. Puede recibir los servicios mencionados a continuación sin la necesidad de obtener un referido de su PCP: Si es diagnosticado con una de las siguientes condiciones crónicas o especiales, puede acceder al médico que le brinda tratamiento y servicios relacionados con su condición de salud. Por favor refiérase a la sección 2.3 de su Evidencia de Cobertura para detalles. o VIH / SIDA o Enfermedad Renal Crónica nivel 3 y 4 o Tuberculosis o Enfermedad Renal en Etapa Terminal o Lepra (ESRD, por sus siglas en inglés) nivel 5 o Lupus Eritematoso Sistémico o Enfermedad de Parkinson o Fibrosis Quística o Esclerosis Múltiple o Cáncer o Escleroderma o Hemofilia o Artritis Reumatoidea Si su PCP le envía a cualquier especialista que se encuentre dentro de su grupo médico primario o está contratado con el mismo (el especialista tiene que enviar a su PCP un informe sobre los servicios que le prestó). Servicios recibidos durante una hospitalización y transición del paciente interno a otra institución (estas instituciones pueden incluir agencias de atención médica a domicilio, hospitales y centros de atención de enfermería especializada). Si está confinado al hogar porque su condición de salud no le permite salir de su hogar sin ayuda, no es medicamente recomendado, o salir de su hogar implica un esfuerzo considerable, usted debe inscribirse en el Registro de Condiciones Especiales de MCS Classicare y debe completar la solicitud titulada Homebound Criteria Checklist. Estas solicitudes serán evaluadas por un profesional de la salud cualificado y aprobado por MCS Classicare. Refiérase a la sección 2.3 de su Evidencia de Cobertura para detalles. Recetas escritas por el especialista que lo está atendiendo (los medicamentos bioequivalentes son obligatorios). Laboratorios patológicos y la mayoría de los servicios radiológicos convencionales (servicios sin contraste). Visitas y servicios provistos en oficina de ginecólogo/obstetra y urólogo.

38 (Área Metro) (Libre de Costo) (TTY) Lunes a domingo de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.