EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL SINDROME DE BUDD-CHIARI

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1 EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL SINDROME DE BUDD-CHIARI 19 Fernando Pardo INTRODUCCIÓN El Síndrome de Budd-Chiari (SBC) es una entidad poco frecuente que se deriva de una dificultad al drenaje hepático por obstrucción -completa o incompleta- de las venas suprahepáticas, la vena cava inferior suprahepática o ambas (Fig. 19.1). En su forma aguda el SBC se presenta como un fallo hepático fulminante, hipertensión portal (HTP) y ascitis. En su presentación crónica y menos severa dicha disfunción hepática se desarrolla de forma insidiosa y progresiva. Los factores etiológicos pueden ser muy diversos, como se muestra en la Tabla 19.1, e incluyen alteraciones hematológicas, hormonales, anatómicas, etcétera. En una cuarta parte de los casos no es posible atribuirlo a una causa subyacente y queda catalogado como idiopático. Por otra parte, el lóbulo caudado tiene su propio drenaje venoso directamente a la vena cava y no se encuentra comprometido por una obstrucción de las venas suprahepáticas por lo que experimenta una hipertrofia compensadora, pudiendo ejercer compresión sobre la vena cava inferior (VCI) lo que contribuye a agravar la clínica. Las características histopatológicas del SBC son dilatación sinusoidal y congestión centrilobular, que puede progresar a necrosis hepatocitaria y finalmente a fibrosis y cirrosis (Fig. 19.2). El hígado va progresivamente congestionándose y la mayoría de los pacientes no tratados fallecen por complicaciones de enfermedad hepática terminal 1. El SBC fue descrito por vez primera en y desde entonces se han sucedido múltiples trabajos acerca de sus posibles etiologías, variados intentos de clasificación y sobre todo diversas al- Fig Estenosis de cava retrohepática y ausencia de relleno de venas suprahepáticas. Fig Pieza de hepatectomia con áreas de fibrosis y necrosis congestiva. 219

2 ternativas terapeúticas, ya sea con medidas conservadoras, métodos percutáneos para establecer shunts y posibilidades quirúrgicas. Entre estas últimas destacan métodos indirectos para descompresión, diversos modelos quirúrgicos de shunts portosistémicos (SPS) y finalmente el trasplante hepático (TOH). El primer caso de TOH en SBC fué publicado en 1976 por Putnam 3 quien por primera vez afirmó puede ser apropiado considerar el reemplazo hepático para esta enfermedad en futuros casos bien seleccionados. Los malos resultados obtenidos con tratamiento médico por un lado y las buenas supervivencias a largo plazo logradas con SPS y TOH en una enfermedad potencialmente letal, por otro, condujeron a que durante la década de los 80 y 90, el tratamiento del SBC pareciera tratarse de un cara o cruz entre el shunt y el trasplante. Varios estudios publicados durante estos años intentan dar respuesta a esta disyuntiva 4-9 ; sin embargo, el gran número de procedimientos terapéuticos publicados, así como el hecho de tratarse de un síndrome causado por muy diversas etiologías parecían indicar que el tratamiento del SBC constituía un dilema muy difícil de resolver de forma definitiva 10, 11. Afortunadamente, en los últimos años se han producido grandes avances en el enfoque de estos enfermos. La mejor identificación de los estados protrombóticos subyacentes y el comienzo precoz de una terapia anticoagulante apropiada, aplicados desde 1985 han tenido como consecuencia una mejoría en el pronóstico de estos pacientes. Esta mejoría alcanzada es independiente del nivel de severidad del daño hepático y del resto de tratamientos que sea preciso aplicar 12, 13. Asimismo, también ha tenido lugar un espectacular desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista que en el tratamiento del SBC incluyen angioplastia, fibrinolisis, colocación de endoprótesis y de shunt transyugular portosistémico (TIPS). Los resultados obtenidos con dichas técnicas son equiparables a los logrados con cirugía 14, 15. Todo esto permite que actualmente estemos en condiciones de discernir con mayor precisión cuál puede ser el mejor tratamiento para cada caso concreto y diferenciar qué pacientes se habrán de beneficiar de un tratamiento médico, de un procedimiento derivativo (quirúrgico o percutáneo) y aquellos para los que el tratamiento de elección sea el trasplante hepático. POSIBILIDADES TERAPEUTICAS EN EL SBC Aunque el SBC puede cursar de forma asintomática, (generalmente gracias al desarrollo de múltiples colaterales intrahepáticas 16 ), el pronóstico de estos pacientes es fatal, con un 80-90% de 220

3 Fig Pieza de hepatectomia. Prótesis autoexpandible en cava retrohepática. mortalidad a los 3 años. Los resultados obtenidos con tratamientos conservadores han sido desesperanzadores: en un estudio publicado en 1985 por McCarthy 17, 12 de 14 pacientes diagnosticados de SBC y tratados de modo no quirúrgico fallecieron a menos de 6 meses del diagnóstico. En un intento por mejorar el pronóstico de estos pacientes se han propuesto múltiples procedimientos quirúrgicos, con resultados dispares. De todos estos procedimientos aquéllos que han tenido mayor difusión han sido los SPS. Su objetivo es descomprimir el parénquima hepático, convirtiendo la porta en una vía de drenaje. Con estos métodos se puede lograr la resolución no sólo clínica sino incluso patológica, de modo que el estudio de biopsias hepáticas realizadas varios meses después del SPS puede llegar a mostrar un parénquima prácticamente normal 18. Los procedimientos derivativos más empleados son el shunt porto-cava latero-lateral y el shunt mesocava cuando la VCI está permeable y el shunt mesoatrial cuando la VCI está estenosada o trombosada con una porta permeable. El shunt mesocava ha sido utilizado frecuentemente cuando el lóbulo caudado hipertrófico dificulta técnicamente la exposición de la cava. Las supervivencias obtenidas con estos procedimientos quirúrgicos oscilan entre 30 y 92%, encontrándose la mayoría en el rango entre 60 y 75% 19. Desde su primera descripción en , la utilización del TOH como tratamiento del SBC ha sido objeto de controversia. El trasplante se ha postulado como el tratamiento definitivo para estos pacientes, y aunque nunca ha existido duda sobre su utilidad en pacientes con enfermedad hepática terminal, se ha sugerido su uso en etapas más precoces de la enfermedad 19. Como hemos comentado, durante algún tiempo SPS Y TOH parecían ser igualmente eficaces en el tratamiento del SBC, siendo preferido uno u otro según la experiencia propia de cada centro. En este contexto, el auge que ha experimentado la radiología intervencionista en los últimos años ha venido a modificar completamente el manejo de estos pacientes (Fig. 19.3). Recientemente se ha publicado la experiencia en la utilización de dichas técnicas en nuestro centro en pacientes diagnosticados de SBC 14. En este trabajo se demuestra que las técnicas percutáneas ofrecen una amplia gama de posibilidades para su tratamiento: dilatación con balón, colocación de prótesis autoexpandibles, colocación de TIPS Las estenosis de las venas hepáticas pueden ser tratadas mediante angioplastia transluminal percutánea, y en caso de que ésta fracase, mediante la colocación de un stent vía transyugular, transfemoral o transhepática 20. A diferencia de los TIPS, los stents raramente provocan hiperplasia de la íntima, de modo que queda asegurado un adecuado calibre de la vena 21. Los TIPS suponen un nuevo método de descompresión hepática. Fisiológicamente, el TIPS funciona como un shunt porto-cava látero-lateral 22. La posibilidad de descompresión portal sin los riesgos de la cirugía ha llevado al TIPS a sustituir al shunt porto-cava en la práctica clínica. La eficacia a largo plazo del TIPS se encuentra limitada por la respuesta proliferativa que sigue a su colocación y que conduce a obstrucción del shunt y recurrencia de la HTP 23. Por ello son precisas la monitorización frecuente y la dilatación del shunt, especialmente en los primeros años tras su colocación 24. El uso del TIPS en el SBC ha sido publicado en diversos trabajos14, 25, 26 y algunas series 15, 27. En un reciente artículo, Blum 15, demuestra la utilidad del TIPS para el tratamiento de pacientes con SBC crónico o subagudo; en su serie, el 83% (10/12) de los pacientes mostraron una marcada mejoría de la ascitis. Los pacientes con presentación fulminante fallecieron a pesar de la correcta colocación del TIPS. El TIPS parece ser un modo particularmente atractivo de descompresión hepática en pacientes en lista de espera para TOH dado que logra una adecuada descompresión al tiempo que evita la cirugía en el hilio hepático. Una dificultad añadida para la colocación de TIPS en pacientes con SBC es la ausencia o distorsión de las venas hepáticas; en 221

4 esos casos, las prótesis pueden ser colocadas directamente desde la VCI asegurando suficiente luz venosa para permitir técnicamente la realización del TOH, en caso de que éste fuera necesario 14. En los últimos años han aparecido diversos estudios que nos hacen volver sobre el valor del tratamiento médico en el SBC. Más de la mitad de los pacientes evaluados en el Hospital Monte Sinai de Nueva York con trombosis de las venas hepáticas entre 1986 y 1995 fueron tratados médicamente 12. En este trabajo, las claves para el éxito de la terapeútica médica son el diagnóstico y tratamiento precoces de la enfermedad hematológica subyacente, consiguiendo un alivio rápido de los síntomas y un favorable pronóstico a largo plazo. Zeitoun realiza un interesante análisis multivariante sobre 120 pacientes, encontrando cuatro factores independientes que afectan a la supervivencia: edad, respuesta de la ascitis a diuréticos, escala Pugh y creatinina sérica 13. Los análisis uni y multivariante no encontraron beneficio del SPS quirúrgico en la supervivencia. Así pues, concluye, el valor del SPS es incierto, y su uso debería ser restringido para el manejo de ascitis refractaria y sangrado por varices. Nos dirigimos, por tanto, hacia actitudes cada vez más conservadoras en el manejo de los pacientes con SBC, logrando cada vez mejores resultados con el tratamiento médico y reservando la realización de shunts para el manejo de complicaciones o en aquellos casos rebeldes al tratamiento médico. Es de esperar que el TIPS logre similares resultados a los obtenidos mediante shunt quirúrgicos; sin embargo, esto permanece sin demostrar. En conclusión, y salvo en casos con presentación fulminante en que la indicación es el TOH, en el resto deberá instaurarse tratamiento médico con la mayor brevedad posible. En los casos, generalmente agudos o subagudos, con función hepática conservada, pero con complicaciones severas de la HTP -hemorragia por varices o ascitis intratable-, deberá practicarse un procedimiento derivativo, reservando el TOH para los casos en que fracase dicha derivación o aquellos en que a pesar de permanecer permeable evolucionen a cirrosis y deterioro de la función hepática. Por último, deberán ser trasplantados los pacientes con enfermedad hepática terminal, generalmente tras un curso crónico. En estos pacientes puede colocarse un TIPS de forma temporal hasta que tenga lugar el trasplante. Este esquema de tratamiento queda expuesto en la Fig a modo de algoritmo terapeútico. INDICACIÓN DE TOH EN EL SBC. PUNTOS DE CONTROVERSIA A continuación revisaremos diversos aspectos que inciden a la hora de indicar el TOH en estos pacientes y que han sido motivo de controversia. Algunos de ellos ya han quedado resueltos, mientras que otros permanecen sin resolver. SÍNDROME DE BUDD C HIARI Agudo Crónico Fulminante Tratamiento médico Cirrosis Deterioro función hepática Mejoría Complicación HTP -Ascitis refractaria - Sangrado por varices TIPS en espera Derivación -Quirúrgica - Percutánea Fracaso derivación Fallo hepático, evolución a cirrosis T.O.H. Fig Algoritmo de decisión terapeútica. 222

5 Fallo Hepático Fulminante Generalmente existe acuerdo en que el fallo hepático fulminante en SBC es indicación de trasplante 28, 29. Sin embargo, este concepto probablemente habrá de ser revisado dadas las posibilidades que ofrece el TIPS como puente hasta el TOH. Con este fin, se ha realizado con éxito no sólo en SBC subagudo o crónico 14, 15, 27, 30 ; sino que aunque con resultados diversos, se ha publicado su uso en el SBC fulminante 15, 31. Ante La Existencia De Cirrosis O Fibrosis En general es criterio común que cuando el SBC ha progresado a fibrosis severa o cirrosis, el tratamiento de elección deberá ser el TOH Sin embargo, algunos autores consideran que cirrosis con preservación de la función hepática es aún tratable mediante SPS 7 y así Hemming no encuentra diferencias en supervivencia al año entre pacientes cirróticos y no cirróticos a los que se realiza SPS 6. No existe duda en cuanto a la indicación de TOH en pacientes con cirrosis y pobre función hepática: la indicación de procedimientos derivativos en pacientes con cirrosis o fibrosis con encefalopatía o alteración analítica de la función hepática se asocia a alta tasa de mortalidad 7, 35. DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA En 1992, Shaked, de la Universidad de California publicó su experiencia en el tratamiento del SBC defendiendo el uso de SPS y reservando el TOH para aquellos pacientes que presentaran deterioro de la función hepática. Las indicaciones para trasplante en esta serie fueron: signos de enfermedad hepática terminal, expresada por HTP severa y sangrado por varices (4 de 14 pacientes), encefalopatía progresiva (7/14) y pobre función de síntesis y transporte (Bb>3 mg/dl en 8 de 14 y Alb <3.0 gr/l, o ambas), en 10 de 14 pacientes. Con este planteamiento refieren una supervivencia actuarial a 3 años del 76% 7. La capacidad de eliminación de galactosa ha sido también propuesta como un parámetro para valorar la reserva funcional hepática, indicando el TOH si ésta se encuentra reducida 33. Ringe 9 publicó la experiencia de 13 años de la Universidad de Hannover en una serie de 50 pacientes con SBC. Tras una tendencia inicial a realizar cirugía convencional y debido a unos resultados iniciales poco favorables con diferentes abordajes y una mejoría en los resultados del TOH sugirió realizar el trasplante ante la menor sospecha clínica de enfermedad avanzada o irreversible. Así, al estudiar las características patológicas de los 43 hígados extirpados se objetivó congestión hepática en 14 y enfermedad venoclusiva en 1, frente a la presencia de fibrosis en 11 y cirrosis en 17 pacientes. La supervivencia a los tres años fué del 69%. El hecho de no lograr supervivencias más prolongadas en pacientes con función hepática menos deteriorada nos orienta a aceptar el planteamiento de Shaked, reservando el TOH a aquellos pacientes con enfermedad hepática terminal. De otro modo, estos pacientes serían trasplantados innecesariamente, sin obtener ningún beneficio en la supervivencia y expuestos a la morbimortalidad del procedimiento y de la terapia inmunosupresora. INDICACIÓN DE TOH EN PACIENTES CON SPS PREVIO Existen diversas circunstancias que hacen necesaria la realización de TOH a pacientes a los que se ha realizado previamente un SPS. Son fundamentalmente tres: el desarrollo de fallo hepático agudo tras la derivación, la trombosis del shunt y por último, la evolución a cirrosis a pesar del tratamiento derivativo. Desarrollo de fallo hepático agudo tras la derivación: Ante un SBC de presentación aguda, con escasa fibrosis y sin trombosis portal o gradiente significativo en la vena cava, puede ser necesario un procedimiento derivativo, logrando un adecuado drenaje venoso lo cual ofrece óptimos resultados 8, 36. Sin embargo, estos pacientes tienen un riesgo importante de desarrollar un fallo hepático agudo poco después del SPS que obligaría a la realización de TOH urgente 37. Esta experiencia ha sido publicada no sólo como observaciones aisladas 7, 38, 39 : en 1995 el grupo de Hannover publica haber realizado cuatro TOH urgentes a cuatro pacientes a los que la realización de SPS por SBC (entre 11 y 22 días antes) había provocado un fallo hepático 9. En este pequeño subgrupo se logró una supervivencia a los 5 años del 80% frente a 69% 223

6 en el resto de pacientes a los que se trasplantó de primera intención. En estos casos la colocación de TIPS podría ser de más utilidad que el shunt quirúrgico ya que descomprime el hígado sin dificultar la realización de un TOH en caso de que éste fuese necesario. En cualquier caso, coincidimos con otros autores al considerar que estos pacientes, independientemente del tratamiento que se elija deben ser referidos a un centro con experiencia en trasplante hepático ya que el fracaso hepático no es un hecho predecible 37. Trombosis del shunt: La trombosis de los SPS es una complicación referida prácticamente en todas las series a pesar del tratamiento anticoagulante profiláctico 18. La tasa de trombosis varía según series y tipos de shunt, oscilando entre un 0 y un 25% 6, 28, 40, si bien se ha apuntado que el índice de trombosis es mayor en el shunt mesoatrial 28, 41, que en shunts porto o meso-cava 34, 42. En 1994 se publicó un estudio retrospectivo del Hospital Beaujon de París sobre su experiencia de 6 años en realización de SPS por SBC 40. Revisando aquellos aspectos que afectan a la supervivencia a largo plazo y a la permeabilidad del shunt, se encuentra una mayor tasa de trombosis en aquellos pacientes con proceso mieloproliferativo (43%), duración de los síntomas superior a 100 días (56%) y fibrosis extensa o cirrosis en la biopsia (63%). Cuando considera una combinación de los tres existe trombosis en el 100% de los casos frente a 0% si no se da ningún criterio (p<0.05). En casos de trombosis precoz y algunas trombosis tardías se pueden realizar reintervenciones con buenos resultados 6-8, 33. En general, en trombosis tardías, especialmente si asocian fibrosis, el tratamiento de elección es el TOH 6, 33, 40. Evolución a cirrosis: Diversos trabajos han reflejado la tendencia de estos pacientes a desarrollar cirrosis tras la realización de SPS 33, Cuatro de los 23 (22%) receptores de un injerto hepático en la serie de Halff 19 habían sido tratados previamente con un SPS, progresando a pesar de ello a cirrosis; en todos los casos el shunt se encontraba permeable en el momento del TOH. Revisando la serie de pacientes con SBC publicada por Shaked en , hallamos que los pacientes trasplantados muestran una función hepática excelente a largo plazo. En contraste, algunos de los pacientes con shunt evolucionan hacia una lenta progresión de la enfermedad hepática, con una disminución de los niveles de albúmina y un aumento de las cifras de bilirrubina. Las biopsias hepáticas realizadas un año tras la realización de shunt mesoatrial -encontrándose éste permeablemostraron progresión de fibrosis y cirrosis en dos pacientes. Fibrosis y cirrosis progresiva parecen dominar el curso de un pequeño grupo de pacientes con shunts y podría indicar la necesidad de trasplante hepático en el futuro. Sin embargo, la lenta progresión de la enfermedad hepática tras SPS en pacientes seleccionados confirma para Shaked el beneficio del tratamiento derivativo en los estadios tempranos. La selección cuidadosa de tratamiento derivativo y TOH urgente en caso de fallo del shunt resulta en una tasa de supervivencia a los 3 años del 90% en este grupo. Henderson publicó en 1990 la serie de 21 pacientes que recoge la experiencia del Hospital Universitario Emory en Georgia (USA). En ella refiere la evolución de dos pacientes que desarrollaron fibrosis significativa en el seguimiento a largo plazo. Ambos habían tenido periodos de insuficiente descompresión, lo cual probablemente condujo a necrosis hepática y como consecuencia fibrosis 33. Sin embargo, esto no es hallazgo común de los distintos trabajos, y así Bismuth publica 21 pacientes con shunt y una mediana de seguimiento de 5.6 ± 1años sin observar signos de empeoramiento de la función hepática o progresión de la cirrosis en ninguno de ellos 8. La finalidad de los tratamientos derivativos es la descompresión de todo el hígado, reduciendo la presión sinusoidal y logrando así la preservación del parénquima hepático. En este sentido, la medida de presiones enclavadas puede ser un indicador importante del éxito terapeútico. Puesto que el SBC es una condición postsinusoidal, un shunt eficaz debería disminuir el gradiente de presión venosa enclavada a menos de 6 mm de Hg. Teóricamente, la restauración incompleta de un flujo venoso hepático, reflejado en un fallo en la normalización de la presión enclavada podría permitir la progresión del fenómeno fibrótico 37. SBC En El Contexto De Una Enfermedad Hematológica Las enfermedades hematológicas constituyen la causa predisponente para SBC más común en paí- 224

7 ses occidentales 32. Dentro de ellas, las más frecuentemente observadas son la policitemia vera y la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Algo menos frecuentes son los déficits de proteína C, S y antitrombina III y la trombocitemia esencial 46. Los pacientes con SBC que padecen una alteración hematológica son un grupo especialmente difícil de tratar. En ellos debe tenerse en cuenta la terapia trombolítica y anticoagulante, y además de valorar las ventajas o riesgos de las diferentes técnicas a aplicar: TIPS, shunt quirúrgico, TOH, etc se debe prestar atención a la enfermedad hematológica subyacente. a)déficit o alteración de factores Puede ser indicación de TOH el SBC consecuencia de un déficit primario de proteína C, proteína S o antitrombina III. En estos casos, el hecho de tratarse de factores de síntesis hepática hace que el TOH no solo corrija la complicación, sino que el paciente quede curado de su enfermedad hematológica. En estos casos se puede prescindir de la profilaxis anticoagulante de por vida 47 El déficit de factor V responde a una mutación puntual heterocigota en el gen del factor V, que origina una resistencia a la proteína C activada. Constituye la causa hereditaria más frecuente de trombofilia conocida en la actualidad 48. En dichos pacientes existe elevación de anticuerpos IgG anticardiolipina. Al igual que con los otros déficits congénitos de factores, en estos casos el TOH no sólo trata la lesión causada por la obstrucción venosa hepática, sino que cura la alteración hematológica, desapareciendo los anticuerpos anticardiolipina y la resistencia a la proteína C activada 30, 49, ya que el factor V se sintetiza fundamentalmente en el hígado. b)enfermedades mieloproliferativas El TOH puede ser realizado en todas las enfermedades mieloproliferativas siempre que la alteración hematológica primaria pueda ser controlada. Con idea de realizar un tratamiento curativo se han realizado trasplantes combinados de hígado y médula ósea 50, 51. Se recomienda que a todos los pacientes con procesos mieloproliferativos candidatos a trasplante se les realice un análisis de médula ósea y estudio cromosómico en busca de leucemia aguda, mielodisplasia y mielofibrosis. El TOH no debe considerarse como una opción si el proceso hematológico limita severamente la esperanza de vida 46. Desafortunadamente los resultados de TOH en HPN con SBC no son muy buenos, con alto riesgo de mortalidad quirúrgica y de recidiva7, 19, 46, Se sugiere que estos pacientes no deben ser excluidos del trasplante hepático, si bien debe ponerse especial atención al tratamiento anticoagulante e inmunosupresor 50, 53. La mayoría de los pacientes con trombocitemia esencial tienen una expectativa de vida normal, y por ello el TOH puede ser considerado para ellos cuando el deterioro hepático así lo requiera 46. Los pacientes diagnosticados recientemente de policitemia vera tienen una expectativa de vida a los 10 años próxima a la normalidad. Pasados 10 años, el riesgo de mielofibrosis y leucemia aguda aumenta, siendo del 10 % a los 15 años y del 25% a los 25 años. Así, se puede considerar el TOH en casos de policitemia vera de larga evolución. Sin embargo, una vez que los pacientes con policitemia vera tienen mielofibrosis, su expectativa de vida es de 3 años, y por lo tanto el TOH no alterará el resultado a largo plazo 46. En el contexto de una enfermedad mieloproliferativa, puede ser indicación de TOH la presentación de enfermedad veno-oclusiva hepática tras trasplante de médula ósea. Ésto sólo se puede realizar en pacientes que se consideren curados de su proceso de base A modo de conclusión diremos que el TOH debe ser valorado en todos aquellos pacientes con enfermedad hematológica que a pesar del tratamiento conservador o derivativo, sufran un empeoramiento de su función hepática. En aquellos pacientes con HPN deberá valorarse minuciosamente el riesgo/beneficio debido a las altas cifras de morbimortalidad y recurrencia. En todos los casos se debe valorar la esperanza de vida en función de su proceso primario. Riesgo De Desarrollo De Hepatocarcinoma (HCC) En Pacientes Con SBC Diversos trabajos han señalado el SBC como un factor de riesgo para el desarrollo de hepatoma Esta asociación parece darse especialmente en ciertas áreas geográficas. Simson publicó un 51,6% de casos de HCC en 155 pacientes con obstrucción membranosa de la VCI en Sudáfrica 61. En otro estudio, el examen de autopsia mostró 225

8 HCC en 29 (41%) de 71 casos de SBC de causa desconocida 58. Sin embargo, esta asociación, aunque también observada, es menos frecuente en otros países, como en China 62, o en países occidentales, donde se trata de casos anecdóticos 34. Se ha apuntado que el evitar el TOH puede colocar al paciente en un alto riesgo de desarrollar malignidad hepática, lo cual sería un argumento más a favor del TOH a la hora de decidir entre varias opciones terapeúticas 60. Esta reflexión, a pesar de estar hecha por un autor occidental no parece muy justificada en nuestro medio, y sí lo es el realizar un seguimiento estrecho de los pacientes para detectar precozmente la aparición de ésta u otras complicaciones 8. RESULTADOS DEL TOH EN EL SBC El SBC supone entre el 0.8 y el 1.4% de las indicaciones de TOH en las grandes series 63-65, si bien estas cifras varían según la casuística y el manejo de estos pacientes en cada centro, alcanzando el 2,3 53 e incluso el 5,7% 9 del total de TOH en alguna serie aislada. En nuestra experiencia el SBC fue indicación de trasplante hepático en 3 pacientes sobre un total de 172 trasplantes. La supervivencia a los cinco años de este grupo es del 100% siendo la supervivencia global de nuestra serie del 84%. Las cifras de supervivencia publicadas a 1, 3 y 5 años se encuentran recogidas en la Tabla Las supervivencias observadas a 3 y 5 años oscilan entre un 44 y un 88%. Un estudio multicéntrico publicado por Scharschmidt en 1984 indica una supervivencia a 3 años de 54% 66. Como es lógico, estos resultados han ido mejorando progresivamente con la mayor experiencia de los grupos, de modo que las supervivencias a 3 años de los pacientes trasplantados en Europa por SBC en 1989 y 1999 son de 57 y 72% respectivamente 65, 67, de forma similar a como ha ido aumentado la supervivencia global de los pacientes de acuerdo al año del TOH. Las causas de muerte así como la frecuencia de episodios de rechazo y fallo del injerto son similares a las de pacientes trasplantados por otras etiologías si bien tienen mayor relevancia las complicaciones derivadas de la enfermedad de base - -generalmente estados protrombóticos-, y la morbimortalidad asociada al tratamiento anticoagulante. Las complicaciones relacionadas con el manejo de la coagulación y la posiblilidad de recurrencia del SBC tras el TOH se analizan con detalle en el apartado Complicaciones postquirúrgicas y manejo de las mismas. 226

9 TÉCNICA QUIRÚRGICA. PECULIARIDADES TECNICAS La técnica para realizar trasplante hepático en pacientes con SBC fue descrita por Campbell en en su serie de 19 TOH según el modelo clásico de Calne 69. Sin embargo, existen una serie de peculiaridades en los pacientes con SBC que pueden hacer del trasplante hepático una técnica especialmente dificultosa como son la presencia de densas adherencias entre la VCI suprahepática, hígado y diafragma, la presencia de trombosis portal, la necesidad o no de by-pass veno-venoso y por supuesto, la existencia de un SPS previo u otros antecedentes quirúrgicos. DISECCIÓN Y ANASTOMOSIS DE LA VCI SUPRAHEPÁTICA Generalmente, en el SBC, la existencia de múltiples adherencias entre el hígado y el diafragma hacen especialmente difícil la exposición de la VCI suprahepática, pudiendo incluso producirse desgarros en el hemidiafragma derecho 68. Halff 19 publicó en 1990 su experiencia sobre 23 pacientes que fueron trasplantados por SBC con enfermedad hepática terminal. Un 30% de los pacientes tenían densas adherencias entre el hígado y el diafragma rodeando la VCI suprahepática. La práctica totalidad de los pacientes tenían HTP severa, siendo la disección muy dificultosa debido al gran tamaño del hígado y especialmente del lóbulo caudado. En algunos casos el tejido conectivo alrededor de la VCI suprahepática era tan denso que su disección no podía ser realizada con seguridad. En esas ocasiones, se seccionó y suturó la VCI infrahepática y se disecó el hígado en sentido ascendente hacia la VCI suprahepática. En otras ocasiones fue necesario tallar un manguito de VCI disecando hacia la aurícula derecha a través del diafragma. No fue necesario realizar una extensión torácica en ninguno de estos pacientes. La anastomosis cavo-cava suprahepática es una de las fases más difíciles e importantes del TOH. Burtch y Merion, de Ann Arbor 70 introdujeron una anastomosis directa atrial-cava por resección parcial del diafragma a nivel de la VCI sin entrar en la cavidad torácica para resolver este problema. Situaciones aún más difíciles técnicamente como puede ser en pacientes multioperados se pueden resolver mediante una anastomosis atrio-atrial 71. TROMBOSIS PORTAL Revisando la incidencia de trombosis portal en 885 pacientes transplantados, el grupo de Pittsburgh refirió una cifra global de 13,8% entre los 849 pacientes que no llevaron un SPS previo, mientras que fué significativamente mayor (38,9%) entre los 36 pacientes con SPS. La incidencia de trombosis portal más alta fué en aquellos pacientes con enfermedad maligna asociada a cirrosis (34.8%), seguido del SBC (22.2%) y cirrosis postnecrótica de diversas causas (15.7%) 72. En otras series de SBC la trombosis portal se encuentra en un porcentaje variable que oscila entre el 10 y el 15,7% de los casos 37, 68. En general la existencia de una vena porta de pequeño calibre o con trombosis portal total o parcial conocida preoperatoriamente, no se considera como una contraindicación absoluta para el TOH 9 y no tiene influencia en la supervivencia 73. Suele ser posible la realización de una trombectomía, generalmente con éxito 9, 68. Se han propuesto diversas formas de afrontar las anormalidades de la vena porta distales a la confluencia entre la vena mesentérica superior (VMS) y esplénica ya sea en pacientes con SBC u otra enfermedad subyacente BY-PASS VENO-VENOSO INTRAOPERATORIO No existe un criterio unánime en cuanto a la utilización del by-pass veno-venoso. Algunos centros lo utilizan de forma esporádica 68, mientras que es usado de forma casi rutinaria en otros, logrando entre otros beneficios disminuir la pérdida hemática relacionada con la HTP severa 9, 19, 53. Cuando existe un SPS previo se pueden realizar ligeras modificaciones técnicas durante el TOH con el objeto de mantener descompresión del territorio portal el mayor tiempo posible 73. REINTERVENCIONES TRAS OTRAS CIRUGÍAS Resultan interesantes los casos publicados de reintervenciones, no sólo en caso de retrasplantes o en pacientes con shunts, sino también en casos en que se realizaron otro tipo de cirugías previas: Carrell publicó un caso en 1990 y otro más en , 77 en que utilizó esterno-laparotomía y cir- 227

10 culación extracorpórea para realizar trasplante hepático por Budd-Chiari en pacientes previamente operados. En ambos pacientes se había realizado shunt mesentérico-cava y posteriomente resección hepática trans-cava con anastomosis hepatoatrial (procedimiento de Senning) tras 3 y 5 años respectivamente. El TOH fue necesario por deterioro de la función hepática con HTP y sangrado recurrente. La realización de esterno-laparotomía y la confección de anastomosis atrio-atrial durante by-pass cardiopulmonar simplificaron considerablemente el procedimiento disminuyendo de forma importante la pérdida de sangre. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Inmunosupresores Las Pautas Inmunosupresoras No Deben Diferir De Las Aplicadas Al Resto De Los pacientes receptores de un injerto hepático, de acuerdo a los protocolos utilizados en cada centro y ajustándose a niveles séricos de los fármacos y a los eventuales episodios de rechazo 9, 68. ANTICOAGULACIÓN Desde las primeras experiencias de TOH en SBC se tiene constancia del alto riesgo de recurrencia de trombosis venosa ya desde el postoperatorio inmediato 78. Campbell 68 publica en 1988 una serie de 19 TOH realizados en 17 pacientes con SBC. El primer paciente no recibió terapia anticoagulante, produciéndose trombosis de las venas hepáticas del injerto de forma rápida. Basándose en esta experiencia y en la evidencia de que estos pacientes tienen un estado subyacente de hipercoagulabilidad, los 16 pacientes que posteriormente fueron trasplantados recibieron tratamiento anticoagulante lo más precozmente posible. La supervivencia acumulada de los pacientes a 1 y 3 años fue del 88%, sin recurrencia de trombosis de las venas hepática con una mediana de seguimiento de 28,2 meses. Desde entonces y aunque dichos resultados no tienen valor estadístico debido al insuficiente tamaño del grupo control, es aceptado por todos los grupos que estos pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante de por vida, instaurándose éste de forma precoz tras la intervención debido al alto riesgo de recurrencia de la trombosis venosa hepática o trombosis de arteria hepática o vena porta. Viene a corroborar este planteamiento el hecho de que en aquellos casos en que por diferentes causas no se sigue correctamente la pauta anticoagulante, se produzcan fenómenos trombóticos de forma prácticamente constante 53. En cualquier caso debemos decir que el tratamiento anticoagulante disminuye pero no elimina el riesgo de fenómenos trombóticos, pudiendo observarse éstos en pacientes correctamente tratados 6. Las pautas varían según centros 6, 9, 68, pero todas ellas están basadas en la administración de heparina i.v. o subcutánea en el periodo perioperatorio continuando posteriormente con anticoagulantes orales. Ringe 9 recomienda comenzar anticoagulación profiláctica desde el momento en que se evidencia producción espontánea de factores de coagulación, usualmente después de horas. El hecho de comenzar un tratamiento anticoagulante inmediatamente tras el trasplante puede parecer altamente arriesgado; sin embargo, el riesgo de hemorragia tras una meticulosa hemostasia quirúrgica pierde importancia al ser comparada con el beneficio de prevenir la recurrencia del SBC. Como ya se ha dicho, el SBC consecuencia de coagulopatías por defectos congénitos de factores hepáticos de la coagulación, puede ser totalmente curado por hepatectomía total y trasplante hepático, sin ninguna necesidad de profilaxis anticoagulante de por vida 47. Asimismo, no se precisa anticoagulación en aquellos casos en que el SBC no es consecuencia de fenómenos trombóticos, sino de un mecanismo compresivo que queda resuelto tras el TOH, como por ejemplo la originada por poliquistosis o hidatidosis hepática 79. MIELOSUPRESIÓN En una revisión publicada en 1998 sobre enfermedades hematológicas en pacientes con SBC, Ganguli, de la Clínica Mayo considera que en estos pacientes el tratamiento anticoagulante debe ser combinado con un tratamiento agresivo de la alteración hematológica primaria, ya que la anticoagulación sola puede no prevenir completa- 228

11 mente en un paciente que tiene hiperviscosidad sanguínea debido a una enfermedad mieloproliferativa. Esta terapia mielosupresora fue aplicada en 5 pacientes de una serie de 43 al menos de forma temporal sin efectos secundarios de importancia 9. En ellos, en casos en que existía una elevación manifiesta de trombocitos, se realizó mielosupresión, preferiblemente con hidroxiurea o myleran 9. Existen otros muchos testimonios de esta terapia en pacientes con enfermedades mieloproliferativas que han recibido un TOH 53. Burtch y Merion 70 y posteriormente Goldstein 80 publicaron el uso de hidroxiurea y aspirina para prevenir recurrencia de la trombosis tras TOH por SBC con enfermedades mieloproliferativas. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS Y TRATAMIENTO DE LAS MISMAS En general las complicaciones postquirúrgicas son similares a las que tienen lugar tras el TOH por otras indicaciones. Prestaremos atención a las complicaciones específicas de estos pacientes: aquellas derivadas de las alteraciones de la coagulación y a la recurrencia del SBC en el injerto. EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE A la morbimortalidad atribuible al hecho del trasplante hepático, deben añadirse las propias derivadas de las características particulares de este tipo de enfermos, con importante tendencia trombogénica, así como a las inherentes al tratamiento anticoagulante, que se instaura precozmente tras el trasplante y se mantiene de por vida. En la Tabla 19.3 se ofrece una revisión de las complicaciones halladas en la literatura prestando especial atención a las complicaciones hemorrágicas y trombóticas. En el trabajo publicado por Cambpell en se refiere una tasa de complicaciones hemorrágicas del 50% y trombóticas del 31%. Se produjo sangrado intraabdominal que obligó a reinterven- 229

12 ción en dos casos, retrasando el inicio del tratamiento anticoagulante. Una vez anticoagulados, se produjeron complicaciones hemorrágicas en 7 de los 16 pacientes: cuatro sangrados intraabdominales precoces, una hemorragia digestiva alta el 4º día postoperatorio y dos sangrados tardíos (a los 2 y 8 años); se postula que todos ellos puedan ser debidos o favorecidos por el tratamiento anticoagulante. Se apreciaron episodios trombóticos en 5 de los 16 pacientes anticoagulados además de un episodio de recurrencia de SBC en un paciente que no recibió tratamiento anticoagulante. Consistieron en 3 trombosis de la vena porta: 2 precoces, que fueron desobstruidas con un catéter Fogarty (un paciente murió en el 17 día postoperatorio de necrosis hepática, mientras que el otro sobrevivió 5 años aunque con episodios intermitentes de encefalopatía) y una tardía. Asimismo se produjo una trombosis arterial (que requirió retrasplante) y una trombosis de la vena axilar. Similar experiencia se recoge en otros trabajos 6, 9, 53, con complicaciones que son frecuentes en las fases precoces tras el trasplante y que varían entre episodios agudos de sangrado a fenómenos trombóticos de diversas localizaciones. Como consecuencia de tratamientos mantenidos con dicumarol pueden presentarse sangrados, como hemorragias intracraneales que requieran intervención evacuadora. Los fenómenos trombóticos, precoces o tardíos, suelen asociarse a suspensiones o defectos del tratamiento anticoagulante, si bien pueden producirse a pesar de una correcta anticoagulación. La conclusión práctica tras esta breve revisión es llamar la atención sobre la importancia de mantener un esmerado control del estado de la coagulación del paciente y permanecer alerta a cualquier signo que pueda advertir de la presencia de un episodio hemorrágico o del desarrollo de trombosis en cualquier localización. RECURRENCIA DEL SBC El primer caso de recurrencia del SBC tras TOH fue publicado por vez primera por el grupo de Pittsburgh en Como es lógico, el riesgo de recurrencia depende de la causa primaria del SBC, debiendo diferenciarse aquellos casos en los que existe una etiología intrahepática, de aquellos otros en que la causa es una alteración sistémica que origina un estado de hipercoagulabilidad. Por último, haremos mención de las estenosis de la anastomosis de la VCI suprahepática que pueden tener lugar tras un TOH por cualquier etiología y que conducen a la aparición de un SBC. Cuando la causa de la obstrucción tiene un origen intrahepático, el trasplante puede considerarse curativo, no siendo necesario un tratamiento anticoagulante en el postoperatorio. En estos casos no existen más riesgos que los habituales de cualquier trasplante por otras causas. Esto es así, como queda dicho, en déficits de factores de la coagulación de síntesis hepática y también cuando la obstrucción al drenaje venoso tiene un origen compresivo que queda resuelto tras el TOH. 230

13 Sin embargo, en la mayoría de los casos existe un estado de hipercoagulabilidad subyacente como causa desencadenante del SBC, y es ésto precisamente lo que condiciona la necesidad del tratamiento anticoagulante. Como hemos visto, los fenómenos trombóticos suelen asociarse a un déficit en el tratamiento anticoagulante. Según características y forma de presentación puede tener consecuencias dramáticas, como en la serie de Pittsburgh en la que fallecieron los 3 pacientes que presentaron recurrencia del SBC 19. En otras ocasiones, el retrasplante puede aplicarse con éxito 81. La Tabla 19.4 ofrece los resultados publicados sobre recurrencia del SBC. La estenosis de la anastomosis de la VCI suprahepática es una rara pero seria complicación vascular tras el TOH que puede causar obstrucción significativa al drenaje venoso del injerto y resultar en ascitis masiva y derrame pleural, ocasionando en ocasiones compromiso respiratorio. En general, la obstrucción de la VCI tiene lugar entre el 1 y 2% de los pacientes trasplantados hepáticos por cualquier causa 82, 83 ; sin embargo, la mortalidad de esta complicación puede llegar hasta el 66% 84. Existen diversos métodos de abordar este problema desde la radiología intervencionista, mediante angioplastia transluminal percutánea 85, o recurriendo a la colocación de prótesis autoexpandibles 14, 86. Finalmente, y cuando no es factible la dilatación percutánea, es posible salvar el injerto mediante la colocación de un shunt cavoatrial retrohepático 87. También las estenosis de la anastomosis cavo-cava infrahepática pueden ser resueltas de forma satisfactoria mediante angioplastia percutánea 88. Recientemente nuestro grupo ha publicado el caso de un paciente trasplantado en nuestro centro utilizando la técnica de preservación de cava (técnica de piggyback 89 ) que desarrolló una estenosis en la anastomosis entre la VCI y las venas hepáticas. Dado que la etiología de la estenosis era mecánica (torsión), el intento de dilatación por angioplastia transluminal percutánea fue fallido. Finalmente, la colocación percutánea de una prótesis autoexpandible a través de la anastomosis resolvió el cuadro de forma rápida y permanente evitando de este modo la progresión de un SBC que hubiera condicionado la pérdida del injerto 90. UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA Sin detallar las aplicaciones de la radiología intervencionista como primer método en el manejo de pacientes con SBC al no ser el objeto de la presente revisión, destacaremos su utilidad en dos aspectos relacionados con el TOH en el SBC: su uso como puente previo a la realización de un TOH electivo y su utilidad al afrontar complicaciones durante el seguimiento de los pacientes trasplantados, aspecto que ha sido comentado ampliamente en el apartado anterior. CONCLUSION Sacar conclusiones definitivas en cuanto al tratamiento del SBC no es tarea fácil, ya que debido a las características particulares de este síndrome, las series publicadas son en su mayor parte de un número escaso de pacientes y en su totalidad son trabajos descriptivos o retrospectivos. Asimismo, estas series no son comparables entre sí ya que no sólo existen diferencias geográficas y raciales, sino que se trata de pacientes con diferentes manifestaciones clínicas o en diferentes estadios de un síndrome que puede ser manifestación de entidades patológicas muy diferentes. Finalmente, el hecho de que aún no exista un consenso definitivo en cuanto al tratamiento del SBC hace que los tratamientos aplicados respondan en muchas ocasiones a las preferencias de cada centro, ya que como hemos visto, en algunos lugares el TOH no se indica casi nunca o bien de modo excepcional, mientras que la actitud es totalmente opuesta en otros, alcanzando hasta el 5.7% de las indicaciones de una de las series 9. Sin embargo, y teniendo en cuenta la utilidad y los resultados obtenidos con otras técnicas, comprendemos que no se trata de demostrar qué técnica es mejor, sino qué pacientes se van a beneficiar de cada una de ellas. Como hemos visto el TOH es una técnica que ofrece buenos resultados, y que constituyendo un procedimiento altamente invasivo, mantiene su vigencia en un mundo que tiende a técnicas cada vez menos agresivas y al manejo de los pacientes con SBC con terapias conservadoras. En el caso concreto del TOH, y tras muchos años de ser comparado con procedimientos derivativos, podemos decir que uno y otros ya no compiten entre sí, sino que cada uno tiene su aplicación en distintos estadios de la enfermedad. En aquellos casos de presentación aguda o en que el cuadro predominante sea la congestión hepática y la HTP, deberá procederse a mecanismos de descompresión, lo- 231

14 grándose un retorno a la arquitectura y función hepática normales. En aquellos casos con presentación fulminante o bien en los casos crónicos con cirrosis y deterioro progresivo de la función hepática, deberá valorarse el trasplante, utilizando criterios similares a los usados con otras enfermedades hepáticas. BIBLIOGRAFIA 1. Parker RGF. Occlusion of the hepatic veins in man. Medicine 1959;38: Budd G. Diseases of the liver. 1st ed. London: John Churchill 1845: Putnam CW, Porter KA, Weil Rd, Reid HA, Starzl TE. Liver transplantation of Budd-Chiari syndrome. JAMA 1976;236(10): Orloff MJ. Budd-Chiari syndrome: shunt or transplant? HPB Surg 1998;11(2): McMaster P. Budd-Chiari syndrome: shunt or transplant? HPB Surg 1994;7(3): Hemming AW, Langer B, Greig P, Taylor BR, Adams R, Heathcote EJ. Treatment of Budd-Chiari syndrome with portosystemic shunt or liver transplantation. Am J Surg 1996;171(1): Shaked A, Goldstein RM, Klintmalm GB, Drazan K, Husberg B, Busuttil RW. 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