Estrategias terapéuticas para mejorar la consecución de objetivos. Podemos mejorar nuestra práctica clínica?

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Juana Iglesias Roldán
hace 6 años
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1 Estrategias terapéuticas para mejorar la consecución de objetivos. Podemos mejorar nuestra práctica clínica? Lluís Masana Marín Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo Hospital Universitario Sant Joan Universidad Rovira i Virgili, IISPV, CIBERDEM REUS

2 Atherogenic dyslipidemia Low HDL High Triglycerides Sd LDL Diabetes, Obesity, Metabolic Syndrome, FCHL, VIH, Lipodystrophy, Reumathoid Arthritis, Lupus,, p y p y,, p, Inflammatory Chronic diseases

3 Cholesterol distribution according triglyceride levels Chapman J...Masana L et al. Eur Heart J 2011

4 APO B CONTAINING LIPOPROTEINS VLDL Remnants IDL LDL HDL NON HDL CHOLESTEROL

Evaluación del riesgo cardiovascular global PACIENTES CON RIESGO

(clínica o subclínica) Diabetes tipo 2(conunfactorderiesgo

riesgo o LOD/microalbuminuria) Riesgo cardiovascular global >10

7 Evaluación del riesgo cardiovascular global PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica) Diabetes tipo 2(conunfactorderiesgo riesgo olod/microalbuminuria) Diabetes tipo 1 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria) Riesgo cardiovascular global >10 (SCORE) Enfermedad d renal crónica (MDRD <30 ml/min/1.73m /1 2 ) LDL < 70 mg/dl

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol GRUPOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS De alta o moderada intensidad 1.

8 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol GRUPOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS De alta o moderada intensidad 1. Enfermedad cardiovascular ateromatosa 2. Diabetes tipo 1 y 2 (40 75 años) 3. LDL > 190 mg/dl 4. Riesgo cardiovascular global alto a 10 años No hay recomendación sobre objetivos terapéuticos Circulation. published online November 12, 2013;

9 EAS/ESC AHA/ACC Secondary prevention Target LDL-C < 1.8 mmol/l, or at least 50% reduction. If target cannot be reached with statin, drug combination may be considered. High-intensity statin. If 50% reduction is not reached drug combination may be considered. Statin intolerance in secondary prevention Reduce statin dose, consider combination therapy. Moderate or low dose statin, consider combination therapy. Primary prevention LDL > 4.9 mmol/l Target LDL-C < 2.5 mmol/l. If target cannot be reached maximal reduction of LDL-C, using appropriate drug combinations in tolerated ddoses. High-intensity statin therapy, aimed at achieving at least 50% reduction of LDL. If 50% reduction cannot be achieved, consider additional therapy. Primary prevention in diabetes Diabetes with other risk factors or organ damage: Target LDL-C mmol/l, or at least 50% reduction. Uncomplicated diabetes: Target LDL < 2.5 mmol/l. Diabetes with high risk: High-intensity statin therapy. Diabetes with low risk: Moderate-intensity statin therapy. Primary prevention High risk SCORE 5% risk of fatal CVD: Target <2.5 mmol/l. Total risk for CVD event >7.5%: Moderate- to high-intensity statin therapy. Risk 5-7.5% 75%riskofCVDevent: moderate-intensity statin therapy.

11 Coronary heart disease (CHD) event rates in secondary prevention trials were directly proportional p to low-density lipoprotein p (LDL) cholesterol levels. O Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2144

12 EUROASPIRE IV 7,998 patients < 80 years with established coronary heart disease (25% women, mean age 64 years, one-third <60 years old) * * Total Men Women * Known and unknown for diabetes

13 Los pacientes con MUY ALTO RIESGO y LDL > 140 mg/dl requieren un descenso de LDL igual o superior al 50% para lacanzar el objetivo de 70 mg/dl

Rosuvastatina 10, 20 Atorvastatina 40, 80 Pitavastatina 4 45

14 Rosuvastatina 5 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2 Simvastatina 20, 40 Pravastatina ti 40 Fluvastatina Rosuvastatina 10, 20 Atorvastatina 40, 80 Pitavastatina 4 45 >50 Estatina + Ezetimiba Estatina+ Ezetimiba+ Colesevelam >60

15 Effect of ERN/LRPT on MAJOR VASCULAR EVENTS 20 Patient s suffe ring eve ents (% %) Risk ratio 0.96 (95% CI ) Logrank P=0.29 Placebo ERN/LRPT 15.0% 14.5% Years of follow-up ACC SAN FRANCISCO 2013

16 HPS2-THRIVE RUN- IN PERIOD SIMVA 40 ERN/LPR ERN/LPR PLACEBO CT > 135 SIMVA/EZETIMIBA 40/10 LDL 63 mg/dl Simvastatin 40 mg: Simvastatin/Ezetimibe 40/10 mg: patients patients

17 HPS2-THRIVE % 14, , , ,5 * * ERN/LRPT Placebo Total Simva Simva + Ezetimibe ib RRR: 8.6 % Luis Masana et al. Atherosclerosis 2013; 229:

19 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? Su paciente no recibe tratamiento con estatinas * y su c-ldl es igual o superior a 140 mg/dl? Si No Inicie terapia con una estatina potente a mitad de la dosis máxima (*) Si su paciente está en tratamiento con estatinas actue como en segunda visita SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl El colesterol LDL de su paciente esta entre 70 y 80 mg/dl El colesterol LDL de su paciente es igual o superior a 80 mg/dl Mantenga el tratamiento Doble la dosis de la estatina. ti (*) Cambie a una estatina más potente a dosis màxima si no la recibe. Iniciecoadministracióncon i i i ió Ezetimiba

21 La mayor parte de pacientes en alto y muy alto riesgo cardiovascular requieren descensos de LDL colesterol superiores al 50% para alcanzar los objetivos terapéuticos Solamente la utilización de estatinas potentes a dosis altas o combinaciones terapéuticas con Ezetimiba permiten obtener estos descensos. Debería evaluarse a los profesionales en base al porcentaje de pacientes con elevado riesgo cardiovascular que estuvieran en objetivos terapéuticos, para ello se les debe facilitar la implementación de las terapias adecuadas

22 N Engl J Med 2010 ACCORD Study

23 N Engl J Med 2010 ACCORD Study

24 Association between statin therapy and incident diabetes in 13 major cardiovascular trials Naveed Sattar et al. Lancet 2010, 375:

25 The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: aproveit-timi TIMI 22 substudy. Wiviott SD et al J Am Coll Cardiol 2005;46:1414

26 Rosuvastatina 5, 10 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2, 4 Simvastatina 10, 20, 40 Pravastatina ti 10, 20, 40 Fluvastatina 20, 40, <50 Rosuvastatina 20, 40 Atorvastatina 40, 80 >50 Estatina + Ezetimiba Estatina+ Ezetimiba+ Colesevelam >60

27 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group Diabéticos en España (20%) ECV en 10 años (20%) ECV evitados en 10 años N Engl J Med 2013.DOI: /NEJMoa

28 Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease The Emerging Risk Factors Collaboration Individual records from 68 long-term prospective studies people without initial vascular disease 2.79 million person-years of follow-up 8857 nonfatal myocardial infarctions 3928 coronary heart disease [CHD] deaths 2534 ischemic strokes 513 hemorrhagic strokes 2536 unclassified strokes JAMA. 2009;302(18):

29 Evaluación del riesgo cardiovascular global PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO Un factor de riesgo muy elevado (LDL>190) HFH Diabetes tipo 2 (sin factores de riesgo ni LOD/microalbuminuria) Diabetes tipo 1 (sin factores de riesgo ni LOD/microalbuminuria) Riesgo cardiovascular global 5-10 (SCORE) Enfermedad renal crónica (MDRD <60 >30 ml/min/1.73m 2 ) LDL < 100 mg/dl

30 HPS2 THRIVE: Original Research in Atherosclerosis

31 Additional Clinical Objectives (mg/dl) LDL < 70 < 100 Non HDL Ch <100 <130 Apo B < 80 < 90 HDL > 40/50 Triglycerides < 150 ADA and ACC Joint Statement 2008

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