Health Choice Essential Basic Standard Catastrophic On Exchange Plan Red: Health Choice Essential Tipo de cobertura: HMO

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2 Health Choice Essential Basic Standard Catastrophic On Exchange Plan Red: Health Choice Essential Tipo de cobertura: HMO Número de identificación del suscriptor: [XXXXXXX] Fecha de vigencia de la EOC: [XX/XX/XXXX] Suscriptor: [Nombre del suscriptor] Fecha aniversario de la EOC: 1/1/2016 Pagos de primas: los pagos de las primas vencen el primer día del mes en el que el miembro compra la cobertura. Los pagos deben realizarse con tarjeta de crédito, cheque, giro postal o débito bancario automático. Para obtener más información, consulte las disposiciones sobre Períodos de gracia y anulación de la cobertura en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). El monto de la prima puede cambiar sin previo aviso si el suscriptor tiene un crédito fiscal anticipado para pago de primas y si el Mercado de Seguros de Salud (en adelante, el Mercado) determina que debe realizarse un cambio. Haremos el cambio tal como lo disponga el Mercado. Red: Para encontrar proveedores y laboratorios de la red, visite y seleccione el nombre de la red que se especifica en la parte superior de esta página. Health Choice Insurance Co. tiene dos redes. Una está diseñada con un grupo más pequeño y selecto de proveedores que se traduce en primas más bajas. Sin embargo, ambas redes cumplen con las normas de adecuación de la red de la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA). Es su responsabilidad verificar que su proveedor pertenezca a la red del plan de salud que ha seleccionado. LISTA DE BENEFICIOS Esta Lista de beneficios resume la cobertura disponible según la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) de Choice Health Insurance Co. Le recomendamos utilizar esta Lista de beneficios junto con su EOC para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y disposiciones de su plan. La siguiente tabla le ayudará a identificar su costo compartido, el máximo de beneficios y otra información importante sobre los beneficios cubiertos según se describe en su EOC. En caso de conflicto, prevalecerá la EOC. Todos los beneficios cubiertos, salvo los servicios de emergencia, deben obtenerse del médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) que se encuentra en la red del miembro. Un PCP puede ser un médico de medicina interna, familiar, general o pediátrica, o puede ser una enfermera titulada o un asistente médico. Cada miembro de una familia puede elegir un PCP distinto. Si necesita ver un especialista, su PCP puede ayudarlo a encontrar uno y debe presentar una orden de derivación para obtener una autorización previa a Choice Health Insurance Co. Los tratamientos de un especialista son un beneficio cubierto solo después de recibir una autorización previa. Si ve un especialista antes de recibir la autorización previa, usted será responsable del pago de dicho tratamiento. Los miembros del sexo femenino pueden ver a un ginecoobstetra (OB/GYN) sin necesidad de una derivación o de una autorización previa. El costo compartido, que se muestra en la lista de beneficios como deducible, copago y coaseguro, indica el monto del gasto válido que usted está obligado a pagar según los requisitos de su plan. Autorización previa: las consultas a especialistas y algunos de los beneficios cubiertos requieren una autorización previa. Consulte la EOC para obtener más información con respecto a la autorización previa. Si ve a un especialista o recibe tratamiento antes de recibir la autorización previa, será responsable de pagar la consulta y los tratamientos recibidos. Comuníquese con nuestros Servicios para afiliados al para obtener más información. Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 2

3 LISTA DE BENEFICIOS Beneficio máximo vitalicio Desembolso máximo: Por miembro individual (por año calendario) Máximo familiar (por año calendario) Deducible Por miembro individual (por año calendario) Por miembro familiar (por año calendario) Ilimitado $6,850 $13,700 $6,850 $13,700 Consulte la Evidencia de cobertura para conocer los requisitos de una AUTORIZACIÓN PREVIA. Información sobre beneficios cubiertos (Consulte la sección Indígenas estadounidenses y nativos de Alaska de la EOC para conocer el costo compartido que le corresponde) Visitas al consultorio del médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) incluyen: Pediatras, enfermeros practicantes, asistentes médicos Revisión de medicamentos por parte de un PCP relacionados a tratamientos de salud mental y abuso de sustancias Visitas al consultorio del especialista Incluye consultas médicas, por servicios de salud mental y trastornos relacionados a abuso de sustancias. Pruebas para la detección de alergias y pruebas de antígenos Inmunoterapia Costo compartido que usted paga Copago de - las primeras 3 consultas a la cuota de copago por consulta; luego, se pagan los montos de deducible y coaseguro por consultas adicionales Trastornos del espectro autista Cirugía bariátrica Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 3

4 Información sobre los beneficios cubiertos Costo compartido que usted paga Quimioterapia, radioterapia y medicamentos autoadministrables para tratar el cáncer Atención quiropráctica: servicio limitado a veinte (20) consultas por año calendario sin necesidad de obtener autorización previa Aislamiento dental y anestesia Servicios de atención dental: solo en caso de accidentes Equipos y suministros para diabéticos Servicios de diálisis Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio, de diagnóstico por imágenes y radiología Equipo médico duradero Servicios de emergencia Transporte o ambulancia de emergencia Servicios de habilitación: servicio limitado a sesenta (60) consultas por año calendario Audífonos: limitados a uno (1) por oído, por afiliado, por año calendario Atención médica domiciliaria: servicio limitado a cuarenta y dos (42) consultas por año calendario Servicio de cuidados paliativos Servicios de hospitalización Incluye servicios médicos, de salud mental y para trastornos relacionados con el abuso de sustancias Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 4

5 Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados Atención de maternidad Información sobre los beneficios cubiertos Costo compartido que usted paga Alimentos médicos y fórmula a base de aminoácidos Fórmula a base de aminoácidos para tratar el trastorno gastrointestinal eosinofílico Alimentos médicos para trastornos metabólicos hereditarios Cirugía ortognática Servicios de establecimientos ambulatorios Cirugía como paciente ambulatorio Servicios odontológicos y oftalmológicos pediátricos Coaseguro del 25 % después de Coaseguro del 50 % después de Consulte las listas más adelante para obtener información sobre estos beneficios. Atención preventiva Prótesis y aparatos médicos Cirugía reconstructiva Servicios de rehabilitación: servicio limitado a sesenta (60) consultas por año calendario combinadas en total entre fisioterapia, terapia ocupacional, del habla, de rehabilitación cardíaca y pulmonar, y en un centro ambulatorio o mediante los servicios de atención domiciliaria Establecimientos de enfermería especializada: servicio limitado a noventa (90) días por año calendario Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 5

6 Telemedicina Tratamiento del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) Servicios de trasplantes Servicios de atención de urgencia Servicios odontológicos pediátricos Los beneficios odontológicos para niños de 0 a 18 años de edad son los que se mencionan a continuación. Consulte la Cláusula odontológica pediátrica para saber cuáles son los beneficios cubiertos, limitaciones y exclusiones. Información sobre los beneficios cubiertos Tratamientos de complejidad baja Tratamientos de complejidad media después de Tratamientos de alta complejidad después de Tratamientos de ortodoncia Tratamientos anestésicos después de después de Servicios oftalmológicos pediátricos Los beneficios oftalmológicos para niños de 0 a 18 años de edad son los que se mencionan a continuación. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) pediátrica para saber cuáles son los beneficios cubiertos, limitaciones y exclusiones. Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 6

7 Información sobre los beneficios cubiertos Examen de la vista: uno por año calendario. Incluye dilatación en caso de que sea médicamente necesaria. Incluye los códigos 92002/92004 Exámenes de pacientes nuevos 92012/92014/92015 Exámenes de pacientes regulares S0620 Examen oftalmológico de rutina con refracción, paciente nuevo Información sobre los beneficios cubiertos S0621 Examen oftalmológico de rutina con refracción, paciente regular Lentes y anteojos Puede elegir entre lentes o pupilentes recetados una vez por año calendario. Lentes: un par por año calendario. Visión simple: V Convencional (con línea): V Bifocal: V Trifocal convencional (con línea): V2121, V2221, Lenticular: V2321 Nota: Puede escoger lentes de vidrio o de plástico. Todos los lentes incluyen capa resistente a rayas sin copago adicional. Las gafas de sol recetadas, de diseñador, con coloración gradiente, de vidrio en color gris número 3 y las de gran tamaño no están cubiertas por este beneficio. Los lentes de policarbonato tienen cobertura completa para niños, para pacientes monoculares y para pacientes con receta > +/ dioptrías. Armazones: uno por año calendario: V2020 Armazones de colección Armazones que no son de colección Pupilentes: cubiertos una vez por año calendario, en lugar de anteojos. V-2500-V2599 Pupilentes médicamente necesarios: V2500-V2599 Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150 Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150 (se puede aplicar al costo de evaluación, materiales, ajuste y atención de seguimiento) Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150. Se necesita autorización previa para gastos superiores a $600 para pupilentes médicamente necesarios. Lentes y tratamientos opcionales Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 7

8 Capa protectora contra rayos ultravioleta Lentes de policarbonato (si no es un niño, paciente monocular o con receta >+/-6.00 dioptrías) Lentes con segmentos combinados Lentes de visión intermedia Progresivos estándar Progresivos Premium (Varilux, etc.) Lentes de vidrio fotocromáticos Lentes de plástico fotosensibles (Transitions ) Lentes polarizados Capa antirreflejo (AR) estándar Capa AR premium Capa AR ultra Lentes de alto índice $30 $20 $30 $90 $20 $75 $35 $48 $60 $55 Visión deficiente Después de recibir autorización previa de Health Choice Insurance Co., los servicios cubiertos para visión deficiente incluyen lo siguiente. Evaluación integral de visión deficiente: una cada cinco (5) años con un coaseguro de 50% para los gastos superiores a $150. Atención de seguimiento: cuatro (4) consultas por período de cinco años. Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150. Servicios de medicamentos recetados: Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 8

9 Información sobre los beneficios cubiertos Farmacia minorista (suministro para hasta 30 días): Genéricos - Nivel 1 Marca preferencial- Nivel 2 Marca no preferencial - Nivel 3 Especialidades - Nivel 4 Oncología - Nivel 5 Preventivos ACA - Nivel 6 Farmacia de pedidos por correo (suministro de hasta 90 días): Genéricos Nivel 1 Marca preferencial - Nivel 2 Marca no preferencial - Nivel 3 Copago de después de cubrir el deducible Copago de después de cubrir el deducible Coaseguro de 0% después de cubrir el deducible Coaseguro de 0% después de cubrir el deducible Coaseguro de 0% después de cubrir el deducible Copago de después de cubrir el deducible Copago de después de cubrir el deducible Coaseguro de 0% después de cubrir el deducible Preventivos ACA - Nivel 6 Nota: el costo compartido del miembro para medicamentos orales e inyectables para tratar el cáncer toma como punto de partida el nivel en el que estos medicamentos se clasifican dentro del Formulario, pero no excederá el costo compartido para quimioterapia, sea administrada por un proveedor de atención médica o por el paciente. Número gratuito: TTY 711 HealthChoiceEssential.com Página 9

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