Desmontando mitos sobre Hipolipemiantes

Transcripción

1 Desmontando mitos sobre Hipolipemiantes

2 Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante? Por qué los profesionales eligen un medicamento frente a otro?

3 Cálculo riesgo cardiovascular: SCORE Hipercolesterolemia secundaria(tiroides) Objetivo: Reducir el número eventos cardiovasculares Las cifras de colesterol no lo son todo! Riesgo alto 5% Moderado <5 1% Bajo<1%

4 Quién requiere tratamiento hipolipemiante? Prevención primaria: SCORE HIPERTENSION DISLIPEMIA DIABETES Prevención secundaria: cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular. Hipercolesterolemia familiar homocigótica/heterocigótica:

5 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

6 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Principales FRCV influencia en reducción de mortalidad cardiovascular Adaptado de Unal B et al. BMJ doi: /bmj f

7 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Prevención primaria LDL<100 mg/dl Prevención secundaria LDL<70 mg/dl Diseños de estudios no basado en titulación de dosis Relación reducción eventos tanto coronario como vasculares/descenso LDL c Más dosis a los pacientes Más eventos adversos Uso de combinaciones para llegar a valor concreto de LDL. Baigent y col 2012

8 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? GPC (año) Objetivo Intensidad estatina Europea (2011) Valor LDL específico /reducción % LDL PP (Score 1 5%): <115 mg/dl PP (Score 5% <10%): <100 mg/dl PS:<70 mg/dl /reducción 50% LDL c ACC/AHA (2013) Reducción %LDL PP: estatina intensidad moderada PS: estatina alta intensidad Veteranos (2014) Reducción %LDL Estatinas intensidad moderada Reducción en % LDL c Estatinas intensidad moderada Vasca (2014) Reducción %LDL PS y PP (RCV>5% Score): estatina intensidad moderada NICE (2015) Reducción %LDL PS: estatinas alta intensidad PP: (RCV>10%): estatinas intensidad moderada PP: prevención primaria, PS: prevención secundaria

9 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Intensidad leve <30% LDL c Intensidad moderada 30 <50% LDL c Alta intensidad 50% LDL colesterol Atorvastatina Rosuvastatina Simvastatina Pravastatina 10 mg 53,06 10 mg 12,38 20 mg 106,24 10 mg 60,09 5 mg 246,38 20 mg 20,06 40 mg 212,48 20mg 120,05 10 mg 338,28 40 mg 28,24 40 mg 240,12 20 mg 507,35 60 mg 360,18 80 mg 480,24 40 mg 1014,70 Coste/tratamiento /año Lovastatina Fluvastatina Pitavastatina 20 mg 65,18 20 mg 32,59 40 mg 130,23 1 mg 271,01 40 mg 51,10 2 mg 372,04 4 mg 557,93

10 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Pero si no alcanza reducción esperada o no tolera, qué hago? Adherencia Causas secundarias: patologías, medicamentos Medidas no farmacológicas Reducir dosis estatinas Adición medicamento hipolipemiante demuestre reducción eventos CV Ezetimiba Omega 3 Niacina No demuestran reducción morbimortalidad Fibratos Resinas

11 Cuánto más bajos los niveles de LDL colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? No está tan clara la relación de un valor concreto de LDLcolesterol con la reducción de eventos (basado más en aproximaciones matemáticas que en resultados de objetivos principales de estudios) La tendencia actual, según evidencia, es hacia reducciones porcentuales de LDL colesterol y el uso de estatinas de intensidad moderada

12 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

13 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? No ha sido todavía demostrado un efecto beneficioso de Ezetimiba sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular

14 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Pacientes con IRC No se sabe si incluye: Prevenc primaria? Enfermedades cardiovasculares asociadas? IAM, revascularizac coronaria?

15 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Demuestra reducción eventos combinados, no en todos los casos cuando se analizan por separado. No demuestra reducción mortalidad

16 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 N=18114 Inclusion: hospitalizados SCA 10 días Exclusión: bypass estatinas >40 mg simva, LDL>100 mg/dl (si tto) o 125 mg/dl(sin tto previo) Demuestra reducción eventos combinados (muerte por causa CV, IAM, angina inestable, revascular coronaria) no cada una por separado. Aumentar dosis simva 80 mg Discontinuar si LDL>100 mg/dl 5 modif protocolo (cambio N) HR=0,93% RAR=2% NNT=50

17 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 No demuestra reducción mortalidad

18 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? Frecuentes ( 1%,<10%): elevación de ALT y/o AST, aumento de la CK Stolk y col 2007 Daño hepático estatinas, gemfibrozilo Experiencia comercialización: y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). Canora 2007 Miopatía estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). Castellote 2008 Daño hepático (4 meses tto). Liu 2007 Daño hepático con ezetimiba monoterapia (6 meses tto)

19 Kashani 2008 ezetimiba 10/ ezetimiba 10+ estatinas 10 80/ estatinas Davidson 2008 Miopatía ezetimiba 10/ ezetimiba 10+simvas 10 80/ simvas IMPROVE IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 SEAS 2008 Simva40+ezetimiba 10m/ Placebo Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? No diferencias en hepatotoxicidad (roza no significación; a favor estatinas monoterapia) No diferencias en mialgias. No diferencias eventos adversos Cáncer? HR=1,67 (IC95%; 1,00 2,79) Limitaciones Duración 6 48 sem Exclusión pacientes No diseños sobre seguridad Peto y col 2008 No mayor incidencia cancer

20 Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? Ezetimiba no demuestra reducción de eventos de manera individual tan clara como estatinas y no ha demostrado reducción de mortalidad. La seguridad de ezetimiba no parece ser mayor a la de las estatinas, con las que comparte muchos de los eventos adversos. Faltan más datos de evidencia respecto a su seguridad con mejores diseños de los estudios. Tiene sus indicaciones aprobadas en hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar homocigótica y sitosterolemia homocigótica.

21 Las estatinas son seguras?

22 Las estatinas son seguras? Mialgias, miopatia, rabdomiolisis Artralgias, artritis Diabetes Aumento Cáncer significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK. Daños hepáticos Prurito, Alteraciones erupciones cutáneas cognitivas Alopecia Cefaleas, parestesias, insomnio Contraindicaciones Embarazo/Lactancia Hepatopatía activa Problemas gastrointestinales: diarrea, dispepsia, flatulencia, reflujo, etc

23 Las estatinas son seguras? Dormuth y col años PS DM Alta intensidad/baja intensidad rosuvastatina 10 mg atorvastatin 20 mg simvastatin 40 mg glucemia en ayunas > 5.6 mmol/l =100 mg/dl IMC> 30 Kg/m 2 TG HTA Sattar y col 2010 Metanalisis 13 placebo. 4 años DM DM:Estatinas>placebo Hidrófilas(prava, rosu)=lipófilas(simva, atorv, lovast)

24 Las estatinas son seguras? Baigent y col 2005 Cáncer: no es el objetivo del estudio No diferencias con placebo, tipo cáncer o con el tiempo

25 Las estatinas son seguras? Naci y col 2013 Metaanálisis 135 ensayos 1.3 años Aumento TST Mialgias, DM Menos Aumento abandonos CK No diferencias relevantes entre estatinas Pravastatina/atorv, fluvast Simvastatina/rosu ni con dosis Fluvastatina/otras o ator Simvastatina/atorv, Cáncer dosis: fluvast No diferencias Rosuvastatina/atorv, Pravastatina con estatinas placebo ni /ator entre fluvast estatinas ni dosis Relación con aumento Abandonos, TST, CK

26 Las estatinas son seguras? Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte y ACV

27 Las estatinas son seguras? Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte, IAM, ACV

28 Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Las estatinas son seguras? Limitaciones Mayoría estudios con estatinas baja intensidad Análisis de estatinas en global pero no por tipo /dosis Más efectos adversos las de alta intensidad

29 Las estatinas son seguras? Resultados contradictorios. Estudios cohortes serie de casos Se requieren más estudios Mejor diseño

30 Las estatinas son seguras? Situaciones que requieren reducción dosis IR, IH Intolerancia previa a estatinas Alteraciones musculares TST 3>LSN Interacciones >75 años: deprescripción? ictus hemorrágicos previos ascendentes asiáticos :

31 Las estatinas son seguras? Anum y col 2004 Metanálisis años: morbi mortalidad CV relación colest total (no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por todas la causas en los dos sexos) 80 años: relación inversa entre morbi mortalidad y colesterol total Mayoría estudios no incluyen >65 años Tikhonoff y col 2005 >65 años Se equipara la mortalidad CV en pacientes con: LDL c y LDL c

32 Las estatinas son seguras? P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo beneficio P primaria: valorar riesgo beneficio Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física cognitiva, situación terminal o baja esperanza de vida. SCORE Población Europea bajo riesgo REGICOR Población cataluña

33 Las estatinas son seguras? Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos Muchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos adversos (Ej. edad>75 años) La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece compensarse con la reducción de eventos cardiovasculares El desarrollo de cáncer no se puede confirmar Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son contradictorios los resultados En >75 años no está tan claro el uso de estatinas en prevención primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta población

34 Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?

35 Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? SIEMPRE COMBINADA CON DIETA y cuando la respuesta a otros tratamientos no farmacológicos no ha sido adecuada. Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA: PRIMARIA (IIa) ó DISLIPEMIA MIXTA (IIb) Prevención de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) en pacientes de RIESGO de sufrir un primer evento CV. NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS HABER SUFRIDO UN EVENTO CARDIOVASCULAR Fuente: Ficha técnica de Rosuvastatina. AEMPS.

36 Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? Qué dicen las GPC? ESC/EAS (2011) Se recomienda el uso precoz e intensivo de estatinas. En la bibliografía aportada la estatinas comparadas son atorvastatina 80mg frente: placebo, Estudios pravastatina de rosuvastatina 40mg prevención secundaria: Simvastatina 80mg frente Objetivo: a simvastatina reducción20 mg LDL c, PCR Corta duración (12 sem) Iniciar tratamiento No resultados con estatina morbi mortalidad de alta intensidad: atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg. ACC/AHA (2013) Sin embargo...en la bibliografía en la que se basa compara: atorvastatina 80mg frente: placebo, simvastatina 20mg, pravastatina 40mg NICE (2014) Comenzar tratamiento con atorvastatina 80 mg.

37 Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene atorvastatina) Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su eficacia (están referenciados en las diferentes GPC). Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de morbi mortalidad, sino LDL c. Se necesitan más estudios que evidencien reducción morbimortalidad en prevención secundaria con rosuvastatina

38 CONCLUSIONES 1. La prevención sigue siendo lo más importante. 2. Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay que reforzarlas. 3. El colesterol LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL c es objetivo intermedio) 4. Una estatina tiene diferente potencia según la dosis, siendo equipotentes diferentes dosis de distintas estatinas

39 CONCLUSIONES 6. Ezetimiba no demuestra beneficios en morbi mortalidad ni en prevención primaria ni en prevención secundaria. 7. No está claro que la combinación ezetimiba estatinas reduzca reacciones adversas. 8. Rosuvastatina no ha demostrado beneficios en morbimortalidad prevención secundaria.

40 Boletin para el paciente

41 Gracias Video: la consulta

42 En prevención secundaria no puedo reducir la dosis de estatina?

43 En prevención secundaria no puedo reducir la dosis de estatina? Mantenimiento tratamiento con estatinas No sólo descenso LDL colesterol: antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas No hemos encontrado ningún estudio diseñado para saber hasta cuando mantener el tratamiento hipolipemiante: Inicio: Riesgo cardiovascular Retirada, reducción dosis: E adversos Interacciones >75 años

44 En prevención secundaria no puedo reducir la dosis de estatina? Mayores 65 años en prevención secundaria PROVE IT TIMI Atorv 80 mg/ pravast 40 mg PS Beneficio reducción eventos >70 años SAGE 2007 Atorv 80 mg/ pravast 40 mg PS Beneficio reducción eventos/mortalidad años TNT 2008 Atorva 80 mg/ Atorva 10 mg PS Reducción eventos CV > 65 años

45 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?

46 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias? Hipertrigliceridemias La mayoría son secundarias a: obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, El tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace que pocas veces sea necesario el uso de fármacos.

47 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias? Clasificación de dislipemias según Fredrickson Tipo Lipoproteína aumentada Lípidos aumentados I Quilomicrones Triglicéridos (TG) IIa LDL Colesterol (Col) IIb LDL y VLDL Col y TG III VLDL y residuos de quilomicrones IV VLDL TG V Quilomicrones y VLDL TG y Col TG y Col Indicaciones FT estatinas Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berwits M. El manual de Merck de Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Elsevier

48 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias? Tratamiento hipertrigliceridemia cldl y TG <200 mg/dl (2,26 mmol/l) ESTATINAS cldl y TG ( mg/dl 2,26 4,52 mmol/l) y/o chdl ESTATINAS cldl y TG (>400 mg/dl 4,52 mmol/l) y/o chdl FIBRATOS TG FIBRATOS

49 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?

50 Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias? Muchas hipertrigliceridemias son secundarias a obesidad, fármacos o alcohol entre otros y el tratamiento etiológico junto con dieta puede ser suficiente. Las hipertrigliceridemias se tratan con fibratos. En caso de hipertrigliceridemia (<400 mg/dl) en combinación con hipercolesterolemia las estatinas serían de elección.