GUIA DE REFERENCIA DISLIPIDEMIA GUIA DE REFERENCIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL DISLIPIDEMIA ÉDGAR ANDRÉS VANEGAS CASALLAS

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1 Página 1 de 8 CDS-GDM DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL ÉDGAR ANDRÉS VANEGAS CASALLAS

2 Página 2 de 8 CDS-GDM INTRODUCCIÓN Desde el advenimiento de la época contemporánea, hay muchos elementos de la vida cotidiana que han incidido en la forma como llevamos la vida, pero ninguno ha repercutido en nuestra forma de ver el futuro de cada uno como saber si tenemos algún riesgo de sufrir un evento cardiovascular y las causas de ello. Ahí es donde entra en relevancia el diagnóstico, enfoque y tratamiento de las dislipidemias (DLP). Ya que en los últimos 10 años se ha reevaluado lo que debemos saber y debemos hacer frente a esta patología, ya que lo más importante no es si hay alguna alteración de los elementos grasos en la sangre, sino si dicha alteración se traduce en aumento del Riesgo Cardiovascular (RCV), ya que este es el fin del tratamiento y seguimiento de esta patología objeto de esta guía. Así mismo se mostrarán otras consideraciones para un enfoque más global de esta entidad. Dentro de estos tópicos están: Definición y marco conceptual Revisión de tema y cuestiones clínicas Cambios terapéuticos del estilo de vida Criterios de tratamiento Evaluación de riesgo cardiovascular Otros estimadores. Inicio de tratamiento Efectos adversos y casos especiales Continuidad del tratamiento Tratamiento combinado Esta guía desarrollada por Colombiana de Salud busca como objetivo dar una definición, dar sentado los elementos mínimos para diagnóstico y determinar las pautas universales para el manejo y seguimiento de las Dislipidemias entre el personal médico de esta Institución. Esta guía actualiza las anteriores justificado ya que en noviembre de 2013 se publicaron las guías de manejo de la hipercolesterolemia con enfoque en la reducción del riesgo cardiovascular, y en el 2012 de la hipertrigliceridemia. La población objeto de esta guía son todos los mayores de 21 años quienes se sometan a tamizaje para esta enfermedad. DEFINICIÓN La definición más simple es la derivación de su etimología: Alteración en la concentración en lípidos en la sangre. Pero en la práctica la única alteración

3 Página 3 de 8 CDS-GDM que se evalúa y se maneja es el aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos. Para efectos prácticos se debe entender que este aumento es patológico, en este contexto se define patológico como que trascienda en aumento del RCV, de ahí el riesgo para la salud que la DLP tiene en la población, y basado en ello se debe dar indicación de tratamiento. Esta enfermedad es de tipo endemo-epidémico (afectación por un largo periodo en una gran población). Esta patología a su vez es consecuencia y atenuante de muchas otras patologías. Al hacer una evaluación de los diferentes estudios de prevalencia en el mundo lo que más frecuencia tiene es el aumento en los Triglicéridos, seguido de la reducción de colesterol de Alta Densidad (HDL) y finalmente la elevación del colesterol de Baja Densidad (LDL). Los lípidos son digeridos a través de la dieta en una pequeña cantidad por la lipasa lingual, pero casi la totalidad es emulsificada por los jugos biliares y luego digeridos por la lipasa pancreática, es así como es de fácil absorción por el ribete en cepillo de la mucosa intestinal, de ahídiscurren por el aparato linfático en forma de quilomicrones por el sistema venoso al sistema porta al hígado o por linfa al conducto torácico. En el hígado ocurre el metabolismo de las grasas, donde las grasas son reesterificadas y combinadas con colesterol y proteínas adosadas las cuales son liberadas al torrente sanguíneo en forma de LDL, VLDL o Quilomicrones, los cuales se diferencian por su densidad y las lipoproteínas que lo incluyen, los cuales permiten sus captación por los tejidos, el flujo reverso (de los tejidos al hígado para formar sales biliares) se hace a través del HDL. En este balance consiste el sentido de la etiología, el manejo y la forma de evaluar la DLP: ya que este balance depende un estado proaterogénico o la reducción del RCV. Dentro del problema al abordar la dislipidemia se encuentra que la mayoría de pacientes no saben y/o no se les maneja su patología adecuadamente. De hecho en un estudio en Colombia se demostró que el 57.5% de los dislipidémicos no se ha buscado una estrategia para reducir el LDL. Así mismo en el mundo se aduce que el 50% de la mortalidad por enfermedad cardiovasculo-cerebral se asocia a partir de un aumento del el colesterol LDL encima de 147 mg/dl; por otra parte se han hallado en piezas patológicas de infantes placas de ateroma, de ello y con estudios adicionales se infiere que casi la mitad de los adolescentes ya tienen ateromas en sus arterias. El panorama es más complicado siendo de la enfermedad cardiovascular es la que más muertes produce en el mundo y en Colombia (30.1% de la mortalidad). La prevalencia es más alta en los Hipertensos (según el NHANES III entre el 60.4 y el 64.3% de los Hipertensos tiene DLP) con lo que empeora el panorama de riesgos de esta enfermedad. DIAGNÓSTICO Para ello hay que tener en cuenta principalmente la valoración del RCV, ello es el único requisito para iniciar el manejo de la DLP. Se puede solicitar con prioridad a aquellas personas con una probabilidad alta pretest:

4 Página 4 de 8 CDS-GDM Diabetes mellitus Hipertensos Fumadores Antecedente familiar de Infarto (menores de 55 años mujeres y 45 años hombres). Obesidad (IMC > 30 kg/m 2 y Circunferencia abdominal > 94 cms hombres y 80 mujeres) Enfermedad inflamatoria crónica (autoinmune) Enfermedad renal crónica Historia familiar. Pero realmente la posibilidad de tener la enfermedad en vista del panorama anteriormente relatado es que toda persona mayor de 21 años (como radica en el último consenso de DLP) debe ser tamizado con un Colesterol total, HDL y Triglicéridos, este último con dos fines: el de determinar el LDL a través de la fórmula de Freewald (cldl= Col tot - chdl (Tg/5)) y de manejar hipertrigliceridemia si hay RCV bajo. La tamización debe hacerse idealmente en ayuno por lo menos de 12 horas de harinas y grasas y de 8 horas de líquidos. De la tamización puede determinarse tres elementos importantes para el tratamiento: o Un RCV > 20% con ATP III ó> 7.5% con ATP IV. o Un LDL > 190 mg/dl. Con cualquiera de esto criterios se considera RCV alto y con ello la necesidad imperiosa de dar tratamiento. o Presencia de DLP hereditaria sospechar cuando el LDL> 220 mg/dl. Es adecuado revisar la clasificación de Fridericksen: o Tipo Lipoproteína aumentada Lípidos aumentados I Quilomicrones Triglicéridos IIa LDL Colesterol IIb LDL y VLDL Triglicéridos y Colesterol III VLDL restos de Quilomicrones Triglicéridos y Colesterol IV VLDL Triglicéridos V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos y Colesterol En cuanto al cambio en la ecuación de cohortes para determinar el riesgo cardiovascular, el ATPIV comparado con el ATP III aumentará en 2.4 millones el número de estadinenses a tratar con estatinas y en 2.2 millones los diabéticos a manejar. Pero el mayor problema a la hora de enfocar el RCV en nuestra comunidad es que la ecuación solo está hecha en cohortes norteamericanas blancas y afrdescendientes, no en hispanos, por lo que solo puede darse un estimativo del riesgo a nuestra cohorte de pacientes. Este tamizaje debe realizarse cada 4-5 años si el riesgo es bajo y no hay otros cofactores que indiquen un tamizaje más temprano. Según el programa de riesgo cardiovascular de Colombiana de salud todos los pacientes sanos por

5 Página 5 de 8 CDS-GDM encima de 35 años deben tamizarse, a lo cual según el resultado deberán retamizarse, en el caso de los ya dislipidémicos se deberá hacer cada 6 meses, con una revisión cada 3 si el paciente está en alto riesgo. Se debe además mencionar que hay causas secundarias de DLP que deben ser la primera acción terapéutica a la hora del manejo. HIPERCOLESTEROLEMIA Dieta Ácidos grasos trans, ganancia de peso, anorexia Medicamentos Diuréticos, ciclosporina, corticoides amiodarona Enfermedades Obstrucción biliar, síndrome nefrótico Desordenes y alteraciones Hipotiroidismo, obesidad embarazo del metabolismo HIPERTRIGLICERIDEMIA Dieta Ganancia de peso, dietas muy bajas en grasa, aumento de carbohidratos, alcoholismo Medicamentos Estrógenos, corticoides, colestiramina, beta bloqueadores, inhibidores de proteasa, a. retinoico, esteroides, tamoxifen, tiazidas, antipsicóticos Enfermedades ERC, lipodistrofias, disbetalipoproteinemia, diabetes, hiperlipidemia combinada familiar Desordenes y alteraciones Igual que en hipercolesterolemia del metabolismo De esta manera el enfoque diagnóstico inicial es como sigue: Grupos de beneficio del uso de estatinas por RCV ateroesclerótico Recalcular RCV cada 4-5 años en individuos entre años que no tomen estatinas y con LDL mg/dl. Recordar que los cambios en el estilo de vide es la base de la prevención del RCV > 21 años Si Con enf. cardiovascular Si es < 75 a estatina de alta intensidad Si es >75 a estatina de moderada intensidad si hay intolerancia no cldl> 190 Si Estatina de alta intensidad 00 Marzo 2012 no Coordinación Médica Dirección Prestación

6 Página 6 de 8 CDS-GDM Diabete s Si Estatina de media intensidad Estatina alta intens. si RCV > 7.5% no Estimar RCV (ATP IV) > 7.5% estatina de moderada o alta intensidad < 7.5% considerar otros factores de RCV o CTEV Adaptado destone NJ, et al ACC/AHA BloodCholesterolGuideline En cuanto a los triglicéridos, mientras que las guías de la AHA recomiendan que su aumento se determina a partir de los 200 mg/dl y su tratamiento debe darse a partir de dicha meta, en las guías de la Sociedad Americana de Endocrinología recomiendan su diagnóstico para tratamiento a partir de los 500 a 1000 mg/dl más enfocados en el riesgo de pancreatitis que en RCV. TRATAMIENTO a. Cambios terapéuticos del estilo de vida: Desde 1999 se han creado guías para el manejo de esta enfermedad con resultados regulares ya que en estudios en promedio se ha logrado la reducción de cldl en un 9-12%. Inicialmente se recomienda una dieta adaptada al peso deseado con un balance 55% carbohidratos, 30% ácidos grasos y 15% proteína, restricción de sodio a 4-5 gr/dia. Como formas especiales de llevar una dieta reductora de cldl se considera el consumo de nueces con reducción de 2-19% a un consumo de 1 a 3 onzas/dia, la soya con un adicional aumento del chdl con el descenso de cldl al tomar 1 a 1.5 onzas al día. En cuanto al alcohol, la recomendación es que no se supere el consumo de diario de 30 gr/dia (2 cervezas, medio vaso de vino o un trago de whisky), con aumentos de 9 a 13 mg/dl en el chdl. En resumen, una dieta baja en carbohidratos reduce los Tg y aumenta el chdl, mientras que el bajo en grasas reduce el cldl. En cuanto a la cantidad de grasa, se recomiendan dos pasos en el manejo del colesterol-cldl altos: En el paso 1 se indica consumo

7 Página 7 de 8 CDS-GDM máximo de colesterol a menos de 300 mg/día, con 30% de la dieta en grasas y un 10% de ello en saturadas; mientras que en el paso 2 se indica 25% de calorías a base de grasa, con un 7% de ellos en saturados y consumo de colesterol hasta 200 mg/día. b. Ejercicio: La reducción en cuanto al margen lipídico es escasa, con reducciones (con un mínimo de 120 min/semana) de Col 3.9 mg/dl, LDL 3.9, HDL y Tg 7.1 mg/dl. Este efecto se da así ya que el verdadero efecto en la reducción de riesgo cardiovascular se da al largo plazo, por tanto lo más importante en esta recomendación es alentar a su constancia. Dentro de esto cabe mencionar la vital importancia de eliminar el tabaco de los hábitos de vida. c. Medicamentos: En ello nos vamos a enfocar en dos tópicos: las estatinas y otros medicamentos para el manejo de las DLP que aunque importantes no superan a las primeras dado el beneficio en prevención primaria y secundaria más importante de las estatinas. Las estatinas se deben dar como parte de dos objetivos: en pacientes de alto RCV (ATP IV> 7.5%, cldl> 190 mg/dl, Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y diabéticos con cldl entre mg/dl) se debe dar estatinas de alta intensidad, ya que ellas permiten reducciones del cldl mayores al 50% de lo que tenga el paciente, reduciendo con ello RCV (según el consenso por cada 39 mg/dl de reducción en el cldl se reduce un 20% el RCV). En el caso de no tener un RCV alto pero tener otros factores (DM con cldl normal, edad> 75 a, tabaquismo, otros marcadores de RCV) se debe dar estatinas a moderada intensidad, con una reducción en cldl de 30 a 50%. Con esto en mente los medicamentos y dosis a usar son: Estatinas a alta intensidad Atorvastatina mg/día Rosuvastatina 20 mg/día Estatinas a moderada intensidad Atorvastatina mg/día Rosuvastatina 5-10 mg/día Simvastatina mg/día Lovastatina 40 mg/día Pravastatina 40 mg/día En cuanto a otros medicamentos se indican para otras situaciones en las que puede o no haber alto RCV, pero la patología, otros riesgos o situaciones especiales darían una indicación. A este respecto estudios hechos después del último consenso no demoetraron reducción en RCV adicional ni reducción en mortalidad cuando se compararon a estatinas, ni siquiera cuando estas se combinaron con estatinas. Se da una reseña de ellos: Tipo Indicación Dosis Efectos adversos medicamento Fibratos Gemfibrozilo Hipertrigliceridemia mg/ día Rabdomiólisis Ciprofibrato Hipertrigliceridemia 100 mg/ día Aumento de TGO-

8 Página 8 de 8 CDS-GDM resistente a TGP Gemfibrozilo Intolerancia Fenofibrato Hipertrigliceridemia mg/ día gastrointestinal asociada a DM que tomen estatinas Secuestradores de ácidos biliares Colestiramina Hipercolesterolemia 4-8 gr/ día Intolerancia GI Colesevelam si estatinas no 3.75 gr/día (Estreñimiento, funcionan o DLP cólicos, flatulencia) hereditaria. Aumento Tg Embarazo Omega Antiinflamatorio 850 mg DHA y 850 Mal sabor, cardiaco, aumento mg DEA meteorismo chdl Niacina Aumentar chdl mg/ día Rubor Prurito Nauseas Aumento TGP-TGO Dalcetrapib Anticuerpo para No determinado En estudios acelerar barrido de cldl