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1 CARTA CIRCULAR #M de abril de 2015 A TODOS LOS PROVEEDORES DE CURACIÓN DE HERIDAS EN EL HOGAR Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Actualización de las tarifas de Antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar (Home Infusion) Hemos revisado los códigos, tarifas de antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos o antibióticos, que por política clínica o de pago, Triple-S Salud reconozca que pueden ser administrados en el hogar y apliquen o se reconozcan de igual modo a la especialidad del proveedor. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1 de abril de La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico bajo el beneficio de Farmacia). (no Esta carta aplica a: Asegurados Este documento sustituye las Cartas Circulares #M del 30 de diciembre de Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el 1 de abril de 2015.

2 J0133 Acyclovir 5 mg Acyclovir $ 0.14 J0278 Amikacin sulfate 100 mg Amikin $ 1.62 J0290 Ampicillin Sodium 500 mg Omnipen-N $ 1.22 J0295 J0348 Ampicillin Sodium/sulbactam Anidulafungin injection 1.5 gr Unasyn $ mg Eraxis $ 1.90 J0456 Azithromycin 500 mg Zithromax $ 6.02 J0637 Caspofungin acetate 5 mg Cancidas $ J0690 Cefezolin 500 mg Ancef $ 1.77 J0692 Cefepime HCL 500 mg Maxipime $4.94 J0694 Cefoxitin 1 gr Mefoxin $ 8.13 J0696 Ceftriaxone 250 mg Rocephin $ 1.52 J0697 Cefuroxime 750 mg Zinacef $ 4.75 J0698 Cefotaxime 1 gm Claforan $ 5.32 J0712 Ceftaroline fosamil 10 mg Teflaro $ 2.78 J0713 Ceftazidime 500 mg Fortaz $ 4.50 J0740 Cidofovir 375 mg Vistide $ J0743 Imipenem 250 mg Primaxin $ 10.30

3 J0744 Ciprofloxacin 200 mg Cipro $ 4.96 J0878 Daptomycin 1 mg Cubicin $ 0.75 J1100 J1200 Dexamethasone phosphate Diphenhydramine HCL 1 mg Decadron $ mg Benadryl $ 1.56 J1267 Doripenem 10 mg Doribax $ 0.85 J1335 Ertapenem 500 mg Invanz $ J1364 Erythromycin lactobionate 500 mg Erythromycin $ J1450 Fluconazole 200 mg Diflucan $ J1570 Ganciclovir 500 mg Cytovene $ J1580 J1720 Garamycin, gentamicin Hydrocortisone succinate 80 mg Gentamicin $ mg Solu-Cortef $ 5.84 J1956 Levofloxacin 250 mg Levaquin $ 6.91 J2020 Linezolid 200 mg Zyvox $ J2150 Mannitol 25% 50 ml Mannitol $ 2.72 J2185 Meropenem 100 mg Merrem $ 3.01 J2265 Minocycline 1 mg Minocin $ 0.63 J2280 Moxifloxacin 100 mg Avelox $ J2405 Ondansetron 1 mg Zofran $ 0.60

4 J2543 Piperacillin /tazobactam gm Zosyn $ 4.95 J2550 Promethazine hcl inj 50 mg Phenergan $ 1.79 J2765 J2780 J2920 J2930 Metoclopramide hcl inj Ranitidine Metylprepdnisolone inj Methylprednisolone 10 mg Reglan $ mg Zantac $ mg Medrol $ mg Solu-Medrol $ 4.84 J3095 Televancin 10 mg Vibativ $ 6.19 J3243 Tigecycline 1 mg Tygacil $ 2.14 J3260 Tobramycin sulfate 80 mg Nebcin $ 5.17 J3370 Vancomycin HCL 500 mg Vancocin $ 5.09 J3465 Voriconazole 10 mg VFEND $ 7.65 J3480 Potassium chloride, Inj 2 MEQ KCL $0.27 J9190 Fluorouracil 500 mg Adrucil $ 4.00 S0023 Cimetidine Hydrochloride 300 mg Tagamet $ 0.72 S0028 Famotidine Inj 20 mg Pepcid $ 1.08 S0030 Metronidazole 500 mg Flagyl $ 2.34 S0032 Nafcillin 2 gm Nafcillin $ S0039 Sulfamethoxazole and trimethoprim 10 ml Septra $ 29.43

5 S0040 Ticarcillin di and clavulanate potassium 3.1 gr Timentin $ S0073 Aztreonam inj 500 mg Azactam $ S0077 S0164 Clindamycin phosphate Pantoprazole, inj 300 mg Clindamycin $ mg Protonix $ 3.19 Nota: Los medicamentos señalados en Bold reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el 1 de abril de 2015.