Modelo Gestión incidentes Seguridad Paciente. Mercedes Jabalera Responsable Área Seguridad Paciente Marzo 2014

Transcripción

1 Modelo Gestión incidentes Seguridad Paciente Mercedes Jabalera Responsable Área Seguridad Paciente Marzo 2014

2 Nuestros sistemas son muy complejos para esperar que profesionales extraordinarios realicen su trabajo perfectamente el 100% de las veces

3 Razones éticas Razones sociales Razones emocionales Razones económicas

4

5 Una atención sanitaria de alta calidad debe ser segura Seguridad paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta una mínimo aceptable. Eficiencia B Efectividad A C Equidad Seguridad Centrada en el paciente E D Accesibilidad

6 Modelo producción de eventos adversos

7 Tiene más sentido abordar los factores contribuyentes del sistema Modelo centrado en la persona Modelo centrado en el sistema Reason, J (2000) human error: models and management, BMJ,

8 Prescripción escrita / verbal Presentaciones parecidas Desorden Presión asistencial / complejidad Falta procedimientos o estandarización Falta formación / capacitación

9 Niveles de actuación 0. Implicación Dirección 4. Prevención cuaternaria 3. Prevención terciaria 2. Prevención secundaria 1. Prevención primaria 4. Los pacientes como aliados 3. Impulsar el cambio 2. Conocimiento de la realidad 1. Prácticas Seguras

10 Organización y modelo de gestión incidentes en el Hospital

11 Organización Dirección Hospital Núcleo Seguridad Estratégico CIR COT CCV NCR OFT ORL Área Seguridad Paciente Conocimiento y gestión de riesgos Clave Hospitalización Urgencias Críticos Área Mujer Referents procés quirúrgic Referents procés hospitalització Referents procés ambulatori Bloque quirúrgico Ambulatorio Suporte Material sanitario e infraestructuras Documentación clínica

12 Conocimiento de la realidad - riesgos

13 Existen diversas fuentes sobre riesgos asistenciales Autopsias y sesiones anatomoclínicas Análisis de reclamaciones y demandas Sistema de notificación incidentes Análisis de datos administrativos Revisión de la documentación Observación directa Entrevistas a profesionales Otros.

14 Fases implantación Modelo Gestión Incidentes 1. Definición Modelo 2. Disponibilidad formulario declaración 3. Selección referentes Mayo Presentación modelo Dirección y mandos asistenciales 5. Realización sesiones formativas referentes 6. Realización sesiones informativas en servicios y ámbitos 7. Arranque

15 Modelo de gestión Incidentes SP

16 Claves diferenciales del Modelo CIR COT CCV NCR OFT ORL Universal Modelo centrado en el sistema Referents procés quirúrgic Referents procés hospitalització Referents procés ambulatori Análisis descentralizado: 62 profesionales referentes asistenciales y de suporte Gestión incidentes completa (ámbitos o mesas análisis) Seguimiento periódico y feedback.

17 Claves diferenciales del Modelo

18 Notificación de incidentes en un hospital pediátrico como herramienta de aprendizaje en Seguridad del Paciente Gargallo. E 1, Martínez. J 1, Valero. L 1, García. JJ 1, Jabalera. M 2. Servicio de Pediatría 1. Área de Seguridad del Paciente 2. Hospital Sant Joan de Déu Barcelona. Universitat de Barcelona.

19 Descripción estudio Objetivo: Describir la incidencia, tipo y análisis causal de los incidentes producidos en un Hospital Pediátrico III Nivel tras la instauración de un nuevo modelo de notificación y gestión de incidentes en Seguridad Estudio observacional y descriptivo Recogida prospectiva incidentes en SP (Jun-Dic 2012) Análisis incidentes (protocolo Londres o análisis causal) Análisis estadístico: SPSS 19.0: Estudio descriptivo, de incidencia y análisis bivariante. Significación estadística: p<

20 Resultados (junio diciembre 2012) N: 418 incidentes Distribución por meses:

21 Resultados Unidades donde ocurrieron Profesionales declarantes

22 Resultados: tipología de incidentes INCIDENTES Diagnóstico Pruebas complementarias Monitorización/seguimiento Infecciones Medicación Alimentación Procedimientos médicos/qx/enfermería Úlceras Accidente, caídas, autolesiones Historia clínica/documentación Identificación paciente Infraestructura/equipo Administrativo

23 Resultados 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% No llegaron al paciente Crítico 14 8 Moderado Menor Mínimo Llegaron al paciente Crítico Moderado Menor Mínimo

24 Resultados: análisis de los incidentes 89,5% Incidentes fueron analizados a Enero 2013 Referentes: 1 Referente: Referente: o 4 Referentes: 28 Causa: En todos como mínimo una causa Acciones de mejora: ANÁLISIS BIVARIANTE TIPO RIESGO/CAUSAS Y ACCIONES N=374 VARIABLES Riesgo bajo y moderado alto y máximo En todos como mínimo una (n=331) propuesta de mejora (n=43) Riesgo p value Mayoría: 2 causas mejora latentes comunicación 83 (25,1%) entre profesionales 22 (51,2%) y refuerzo P<0,001 o creación de algún procedimiento, proceso asistencial o protocolo. 2 acciones mejora 93 (28,%) 22 (51,2%) P=0,002

25 Seguimiento Modelo Año incidentes declarados 53% personal enfermero y 32 % personal médico 32 mesas de análisis interdisciplinarias Más de un 80% incidentes analizados referentes y con acciones de mejora propuestas e implantadas.

26 Año Acciones consolidación del Núcleo SP Cultura Seguridad Paciente Comunicación interna Seguimiento referentes

27 Año 2014: Acciones consolidación sobre los Referentes Recursos destinados Equipos interdisciplinarios Formación herramientas análisis

28 Nuevos mecanismos de reducción de riesgos

29 Conclusiones

30 El nuevo modelo ha permitido aumentar la Cultura de SP, el conocimiento de los incidentes de nuestro centro y un mayor aprendizaje a raíz de su análisis. El nº de incidentes que se han notificado y el % analizado han cumplido los objetivos iniciales, con un buen funcionamiento de la Red de Referentes y con una experiencia subjetiva global muy positiva. El trabajo con los profesionales de manera individualizada o en grupos de trabajo ha favorecido la comunicación y conocimiento interno de los servicios. El modelo de gestión es una herramienta de mejora continua.

31 Las principales limitaciones encontradas: - La dificultad en la medición de los resultados y su impacto en la mejora de la SP y la Calidad Asistencial. - Necesidad de mejorar la comunicación interna: no llega la información a todos los profesionales. - Debemos seguir trabajando la cultura de seguridad: sentimiento de culpa, superar el orgullo, que todos entiendan la importancia del aprendizaje. - Dificultad implementar acciones: resistencia al cambio, necesidad de recursos.

32 Tenemos que vencer los obstáculos!

33 Es muy importante sumar los esfuerzos de todos para avanzar! Gracias!