Caninos superiores incluidos. Reconducción ortodóncica utilizando fuerzas ligeras y brackets de autoligado

Transcripción

1 Caso clínico Dr. Luis F. Morales Jiménez Doctor en Medicina y Cirugía-Estomatólogo. Ortodoncista exclusivo Caninos superiores incluidos. Reconducción ortodóncica utilizando fuerzas ligeras y brackets de autoligado Introducción Después del cordal inferior, el canino superior es el diente que encabeza la frecuencia de las inclusiones dentarias con un 34% (1), fluctuando su prevalencia entre la población ortodóncica, según algunos autores (2-4), entre el 2 y el 5%. Se han barajado múltiples causas, desde factores locales (discrepancia oseodentaria, pérdida precoz del canino deciduo, quistes, tumores, etc.) (5-6), origen genético (7-8), o asociado incluso a incisivos laterales más pequeños manteniéndose una correcta longitud de arcada (9-10). En el presente trabajo, independientemente de cuál fuese la causa de la inclusión, se describe la reconducción ortodóncica de los dos caninos superiores incluidos en una paciente joven, utilizando brackets de autoligado y arcos que desarrollan fuerzas ligeras. Caso clínico Paciente de 24 años de edad que acude a consulta refiriendo que «al sonreír la parte de delante me la veo muy estrecha». La historia clínica revela antecedentes de adenoidectomía a los cinco años de edad, presentando respiración bucal en la infancia aunque actualmente es nasal. La actitud es de plena colaboración. La exploración extraoral (figuras 1 a 3) revela simetría con patrón mesofacial, 1/3 inferior aumentado y labios competentes. Al sonreír se aprecia elevación simétrica de las comisuras, amplitud escasa evidenciada por los corredores bucales y líneas medias dentarias desviadas (la superior 1 mm hacia la izquierda y la inferior 1 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial). El perfil es recto y los ángulos de la convexidad (170º), nasolabial (104º) y mentolabial (128º) se encuentran dentro de la norma. Los labios se hallan contenidos dentro del plano estético de Ricketts. La exploración intraoral (figuras 4 a 8) muestra buena coloración de mucosas, con presencia de los caninos temporales 53 y 63. La arcada superior es triangular y a simple vista se aprecia la prominencia de los caninos permanentes incluidos por palatino y mayor inclinación vestibular de los sectores posteriores. La discrepancia óseo dentaria (DOD) estimada es de - 7,5 mm. La arcada inferior tiene forma parabólica con apiñamiento en el sector anterior, molares lingualizados excepto el 36 que se encuentra vestibulizado. La DOD es de - 5,3 mm. En las relaciones oclusales se aprecia clase I molar derecha y III izquierda. La clase canina no es valorable por la permanencia de los caninos temporales. El resalte es de 3 mm y los incisivos superiores se encuentran lingualizados y los inferiores en norma. A nivel transversal destacan las desviaciones de las líneas medias dentarias con respecto a la facial mencionada anteriormente, y la mordida cruzada posterior bilateral. Es de interés resaltar en el plano vertical la sobremordida de media corona y la curva de Spee de 1 mm. El análisis cefalométrico revela una clase I ósea con biprotrusión, patrón mesofacial, se confirma la posición descrita anteriormente de los incisivos, la vía aérea inferior está dismi- 132 GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

2 Figura 1. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 2. nuida y el labio inferior se encuentra retruido (Figura 9). En la ortopantomografía se aprecia la posición inclinada de los caninos superiores incluidos (figura 10) con respecto al plano palatino, el derecho 43º y el izquierdo 35º. También fue interesante valorar mediante este método su situación mesiodistal (11) que en el caso que nos ocupa, ambos se encuentran en el sector IV (todas las zonas mesiales a la tangente del contorno mesial corono-radicular del incisivo lateral). GACETA DENTAL 239, septiembre

3 Figura 6. Figura 9. Figura 7. Figura 8. Figura 10. Secuencia del tratamiento El montaje de la aparatología se realizó mediante la técnica del cementado indirecto de los brackets. El modelo Q del sistema Damon posee una ranura adicional para colocar un arco auxiliar que permite trabajar conjuntamente con el arco principal. Las figuras del 11 a la 15 muestran el armado del sistema. En este caso se decidió colocar torque estándar en todos los brackets excepto en los caninos superiores incluidos. Se aprecian los topes de «vidrio ionómero» en los molares inferiores para producir la desoclusión y se cementaron botones linguales en molares superiores para la colocación de elásticos en Z, inicialmente de 5/16 y 2,5 onzas, para eliminar la mordida cruzada posterior (figura 16). Los «stops» de los arcos iniciales se situaron en el sector anterior para no limitar la adaptación funcional posterior. En la etapa inicial los arcos seleccionados fueron de CuNiTi.014 y.018 en la arcada superior, y de.014 seguido de.016 en la inferior con un intervalo de 10 semanas cada uno. 134 GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

4 Figura 11. Figura 14. Figura 12. Figura 13. Figura 15. Figura GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

5 Figura 17. Figura 20. Figura 18. Figura 21. Figura 19. En la fase intermedia se comenzaron a colocar arcos de sección rectangular también de CuNiTi de.014x.025 seguidos por.018x.025 superior y.016x.025 inferior. En esta etapa se derivó a la paciente a periodoncia para la realización del abordaje quirúrgico y cementado de un botón en los caninos incluidos. La técnica quirúrgica utilizada fue la técnica cubierta en la que tras el levantamiento del colgajo y cementado del botón, éste se sutura en su lugar de origen. En las figuras de la 17 a la 21 se muestran la tracción ortodóntica de los mismos a través de un arco.014 de CuNiTi insertado en la ranura accesoria descrita anteriormente. Este último proceso se desarrolló a lo largo de ocho meses, tras los cuales y una vez expuesta la superficie vestibular de los caninos, se cementaron los brackets con prescripción de bajo torque para ayudar a situar sus raíces más hacia vestibular, como se aprecia en las figuras 22 y 23. En la etapa de mecánica mayor, los arcos colocados fue- 138 GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

6 Figura 22. Figura 25. Figura 23. ron de acero rectangular de.019x.025 superior y.016x.025 inferior, con objeto de finalizar la expresión del torque, asentar la coordinación transversal de las arcadas y completar las Figura 26. Figura 27. Figura GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

7 correcciones verticales, sagitales y de líneas medias. Al final de esta fase se eliminaron los topes oclusales para permitir el inicio del asentamiento. La etapa final corrió a cargo de alambres de TMA.018X.025 en la arcada superior y de.017x.025 en la inferior que permitió realizar dobleces de compensaciones y añadir torsiones adicionales en aquellos dientes que lo precisaron. La ortopantomografía final (figura 24) muestra la posición en la que quedaron situados los caninos superiores y el paralelismo radicular de las arcadas. Antes de la retirada de la aparatología se cementó un alambre de acero trenzado de 6 hilos seccional de canino a canino de.0175 superior y.0195 inferior. A modo de retención nocturna se confeccionó un «guarda de Damon» indicando su uso al menos durante un periodo de un año. El caso concluido se muestra en las figuras de la 25 a la 32. El tratamiento no sólo ha logrado la reconducción ortodóncica de los caninos, la mejora en las relaciones transversales, verticales y sagitales, sino que además se aprecia su influencia sobre el perfil y la estética de la sonrisa. Discusión La técnica del cementado indirecto nos parece la más apropiada cuando utilizamos los sistemas de autoligado, ya que aparte de reducir el estrés durante el montaje de la aparatología, permite una posición de los brackets más precisa, con la consiguiente reducción de recolocaciones a lo largo del tratamiento y la disminución de dobleces de compensación en los arcos finales (12). Las ortopantomografías inicial y final muestran los cambios producidos en el paralelismo de las raíces. La prescripción de torque estándar se determinó por la relativa ausencia de malposiciones individuales importantes y por la escasa necesidad de utilizar elásticos para corregir las relaciones sagitales. En el caso de los caninos incluidos la prescripción más favorable es la de bajo torque con objeto de facilitar el desplazamiento hacia vestibular de sus raíces, ya que durante la tracción éstas van adquiriendo una posición hacia palatino. El método empleado para eliminar la mordida cruzada posterior fue la utilización de elásticos intermaxilares en «z» desde el primer momento del montaje. Inicialmente se usaron con fuerzas ligeras (2,5 oz.). En la etapa intermedia a partir del arco.014x.025 de CuNiTi se subió a 4,5 onzas, para terminar con fuerzas pesadas (6,5 oz.) cuando se colocaron los arcos de acero de la siguiente etapa, como describe T. Pitts (13). Conclusiones 1º. La técnica del cementado indirecto de los brackets ha contribuido a disminuir el reposicionamiento de los mis- T d

8 Figura 28. Figura 29. Figura 30. Figura 31. Figura GACETA DENTAL 239, septiembre 2012

9 mos y a evitar un mayor número de dobleces en el alambre, con el consiguiente ahorro de tiempo en la resolución del caso. 2º. El uso de arcos auxiliares de CuNiTi para la reconducción ortodóncia de los caninos incluidos desde los primeros meses ha permitido reducir el tiempo de tratamiento. 3º. El empleo de los elásticos en z desde el primer día se ha mostrado altamente eficaz en eliminar la mordida cruzada posterior. 4º. El sistema de brackets de autoligado y la aplicación de fuerzas ligeras en este caso han contribuido a mejorar la estética facial. BIBLIOGRAFÍA 1. Gay Escoda C., De la Rosa C.: Cirugía Bucal. Tomo I. 1ª ed. Cap 11: Dientes incluidos e impactados. Causas de la inclusión dentaria. Posibilidades terapéuticas ante una inclusión dentaria. Barcelona. 1999: Leonardi R., Peck S., Catalbiano M., Barbato E.: Palatally displaced canine anomaly in monozygotic twins. Angle Orthod. 2002; 73(4): Leonardi M., Armi P., Franchi L., Baccetti T.: Two interceptive approaches to palatally displaced canines: a prospective longitudinal study. Angle Orthod. 2004,74(5): Ericson S., Kurol J.: Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod. 1988; 10: Richardson G., Russell K.: A review of impacted permanent maxillary cuspids. Diagnosis and prevention. J Can Dent Assoc 2000; 66: Resh GD.: Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. I J O. 2005; 16(1): Sacerdoti R., Baccetti T.: Dentoskeletal features associated with unilateral or bilateral palatal displacement of maxillary canines. Angle Orthod. 2004; 74: Peck S., Peck L., Kataja M.: The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod. 1994; 64(4): Langberg B., Peck S.: Tooth-size reduction associated with occurrence of palatal displacement of canines. Angle Orthod. 2000; 70(2): Mossey P., Campbel H., Luffingham J.: The palatal canine and the adjacent lateral incisor: a study of a West of Scotland population. BJO. 1994; 21: Morales LF., Alaman JL., Palma JC.: Caninos incluidos por palatino. Valoración de un caso con rotación de 180º sobre su eje. Ortodoncia Clínica. 2007; 10(3): Morales LF., y col. Colagem indirecta de bráquetes em ortodontia: descriçao de um método simples e eficaz. Maxillaris. 2009: Pitts T.: Begin with the end in mind: Bracket placement and early elastics protocols for smile arc protection. Clinical Impressions. 2009: 4-13.