COLONIZACIÓN BRONQUIAL POR MYCOBACTERIUM LENTIFLAVUM EN UN MINERO DEL CARBÓN. CASO 595

Transcripción

1 COLONIZACIÓN BRONQUIAL POR MYCOBACTERIUM LENTIFLAVUM EN UN MINERO DEL CARBÓN. CASO 595 Se trata de un paciente fumador que ha trabajado en la minería del carbón durante 20 años, a consecuencia de los cuales ha desarrollado una silicosis de tercer grado que ha reducido de forma considerable su función respiratoria. Acude al servicio de Urgencias del hospital por tos y expectoración acompañadas de fiebre pero sin dolor torácico. En la exploración física lo más llamativo es la presencia de sibilancias bilaterales y pequeños crepitantes en el lóbulo superior derecho. En el hemograma llama la atención la leucocitosis con desviación izquierda sin otros hallazgos de interés. En la radiografía de tórax se observa una condensación en el lóbulo superior derecho junto con nódulos silicóticos y cierto grado de fibrosis pulmonar de predominio en los lóbulos superiores. La búsqueda de antígenos de neumococo y Legionella en orina resulta negativa. Los cultivos bacteriológicos de esputo revelan flora respiratoria comensal. Las baciloscopias de esputo resultaron negativas. Sin embargo, al cabo de 15 días de incubación en los medios de cultivo sólidos y líquidos para micobacterias se obtuvo crecimiento de colonias. En los medios sólidos como el de Coletsos (figura 1) las colonias aparecen puntiformes, amarillas, planas y mucoides, discretamente escotocromógenas. En los medios líquidos automáticos el crecimiento fue en forma de turbidez más o menos homogénea y no pigmentada (figura 2). En la tinción de Ziehl-Neelsen se vieron bacilos ácido-alcohol resistentes. La identificación definitiva se realizó mediante pruebas moleculares (GenoType CM, Hain Lifescience, figura 3) y reveló que se trataba de Mycobacterium lentiflavum.

2 Figura 1. Aspecto de las colonias de M. lentiflavum a los 20 dias de crecimiento en medio de Coletsos.

3 Figura 2. Crecimiento granular fino y no pigmentado de M. lentiflavum en el medio líquido automatizado (BacT Alert MP, biomérieux ). Figura 3. Patrón molecular de bandeo de M. lentiflavum (GenoType AS, Hain Lifescience ).

4 En qué situaciones se produce colonización bronquial por micobacterias no tuberculosas (MNT)? Las MNT, también llamadas atípicas, se aíslan con cierta frecuencia de muestras respiratorias en diferentes situaciones clínicas. Es habitual que se aíslen en situaciones de deterioro de la función pulmonar debido a alteraciones bronquiales como ocurre en las bronquiectasias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar. También se encuentran presentes en la secreciones bronquiales de distintas neumoconiosis y en los distintos grados de silicosis. Su presencia también se asocia a la de otras bacterias colonizantes como Pseudomonas y otros no fermentadores. Con frecuencia la baciloscopia es negativa salvo que el grado de colonización sea muy alto y su presencia se descubre cuando al cabo de varias semanas de incubación se obtiene crecimiento de micobacterias. Es común el hecho de que cuando se realiza la identificación de la micobacteria el paciente ya ha mejorado con tratamiento sintomático y a veces con tratamiento antibiótico empírico para cubrir otros patógenos respiratorios más prevalentes en este tipo de pacientes. Qué criterios se siguen para hablar de infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas? La Sociedad Americana del Tórax (ATS) hace tiempo que estableció unos criterios que a modo de guía permitieran establecer el posible papel patógeno que se atribuye a una MNT aislada en secreciones respiratorias. Estos criterios están pensados especialmente para Mycobacterium avium complex, M. kansasii y M. abscessus. Su aplicación en el resto de las micobacterias atípicas y en todas las que están surgiendo es mucho más complicada. Se basan en la presencia de lesiones pulmonares clínica y/o radiológicamente detectables junto al aislamiento repetido de MNTs en uno o varios esputos (u otras muestras respiratorias). El valor del hallazgo se incrementa si la baciloscopia es positiva, si se repite en el tiempo y con abundante crecimiento. El valor diagnóstico sería indiscutible si el aislamiento procede de una biopsia pulmonar o ganglionar. En qué tipo de infecciones está implicado lentiflavum? M. lentiflavum fue descrito por primera vez en 1996 y desde entonces forma parte del grupo de micobacterias no tuberculosas pigmentadas y de crecimiento lento. Los aislamientos inicialmente descritos procedían de muestras respiratorias. Posteriormente también se han aislado de ganglios linfáticos en niños con linfadenitis cervical y en infecciones diseminadas en pacientes VIH seropositivos. Con cierta frecuencia se aísla en secreciones respiratorias de pacientes con la función pulmonar deteriorada (EPOC, silicosis, fibrosis pulmonar). Dicho aislamiento procede habitualmente de medios líquidos y se produce en una o más muestras de secreciones respiratorias en las que la baciloscopia ha resultado negativa. En los casos en los que no se cumplen los criterios de la ATS el significado clínico del aislamiento no ha podido ser claramente establecido, interpretándose como colonización de las vías aéreas, sin que se sepa con exactitud si juegan algún papel en las reagudizaciones de estos procesos

5 broncopulmonares crónicos. El lento crecimiento de esta especie, que retrasa la emisión del resultado, unido a la mejoría del paciente con un tratamiento básicamente sintomático hacen que la mayoría de las veces se interprete su aislamiento como algo fortuito. Éste es un hecho común en el caso de otras especies de MNT que se aíslan con frecuencia en muestras respiratorias. En las linfadenitis en pacientes inmunocompetentes el diagnóstico se establece mediante cultivo. M. lentiflavum también se ha asociado a infecciones más o menos diseminadas en pacientes VIH seropositivos, con linfoma de Hodgkin e incluso en ancianos. Cómo se realiza el diagnóstico y su identificación? M. lentiflavum es una micobacteria de crecimiento lento, que crece a 37ºC, pero también a 25ºC. En medios sólidos como Lowenstein-Jensen o Coletsos el crecimiento es en forma de pequeñas colonias mucosas que poco a poco adquieren una coloración amarilla en ausencia de luz, es decir, son escotocromógenas. En medios traslúcidos de composición definida como el Middlebrook 7H11 las colonias son pequeñas, transparentes, planas y mucosas con bordes redondeados (figura 4). En medios líquidos automatizados tarda unos días en alcanzar la positividad, con un aspecto granular fino o turbidez sin pigmentación visible. En la tinción de Ziehl-Neelsen al aspecto es bacilar con grado de tinción variable. Las pruebas bioquímicas son bastante anodinas, se parece a M. avium con la mayoría de las pruebas negativas salvo la catalasa termoestable. La identificación definitiva requiere técnicas moleculares, con la aparición del bandeado típico de la especie (GenoType AS, figura 3). La cromatografía líquida y el perfil del ARN ribosómico 16S revela un patrón similar al de M. simiae y al de otras especies relacionadas.

6 Figura 4. Aspecto de las colonias de M. lentiflavum al cabo de 10 dias de crecimineto en Middlebrook 7H11. Cuál es el tratamiento de estos procesos? El perfil de sensibilidad a los tuberculostáticos de M. lentiflavum es preocupante ya que muestra un alto nivel de resistencia a isoniacida y rifampicina y en general al resto de los tuberculostáticos más habituales. En general hay todavía poca experiencia en el tratamiento con tuberculostáticos, y en los pocos casos en que se ha probado la respuesta es escasa o al menos discutible. En algunos casos la falta de respuesta se ha interpretado como un papel colonizante de la micobacteria cuyo tratamiento es irrelevante para el curso clínico. En las linfadenitis cervicales la extirpación quirúrgica es por sí misma curativa, no precisando quimioterapia. Bibliografía Tortoli E, Bartoloni A, Erba ML, et al. Human infections due to Mycobacterium lentiflavum. J Clin Microbiol. 2002; 40:

7 Molteni CH, Gazzola L, Cesari M, et al. Mycobacterium lentiflavum infection in immunocompetent patient. Emerg Infect Dis. 2005; 11: Caso descrito y discutido por: Ramiro López Medrano Sección de Microbiología Hospital El Bierzo Ponferrada. León Correo electrónico: rzlopez@saludcastillayleon.es Palabras Clave: Infección respiratória, Mycobacterium lentiflavum.