MELIOIDOSIS. CASO 502

Transcripción

1 MELIOIDOSIS. CASO 502 Un varón de 29 años procedente de Gambia acudió a nuestro hospital con una historia de fiebre y dolor intenso en las piernas. El paciente había inmigrado a España hacía cuatro años y nueve meses antes del episodio actual y fue diagnosticado de una hepatitis autoinmune, por la que recibió tratamiento con prednisona; algún tiempo después presentó hiperglucemia que requirió tratamiento continuado con insulina. En los seis meses previos al ingreso había viajado por África Occidental, sobre todo por Gambia, donde algunas semanas antes de volver a España comenzó a sentir fiebre, hinchazón y dolor en ambas piernas, acompañados de tos productiva. En la exploración aparecía emaciado, con una temperatura de 38 C y no se observaban signos ni síntomas clínicos, aparte de rubor y calor en los gemelos. En el laboratorio se determinó un recuento de leucocitos/mm 3 (93% polimorfonucleares) y plaquetas/mm 3 ; el resto de los parámetros fueron normales, incluidas las enzimas hepáticas. En las radiografías y escáneres del tórax y abdomen se observaron imágenes de embolismos sépticos en el bazo y un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo con derrame pleural del mismo lado (figura 1). En una resonancia magnética de ambas piernas se observaron imágenes sugerentes de piomiositis, con un absceso de 12 x 6 cm en la pierna derecha y de 6 4 cm en la izquierda (figura 2). Se practicó una aspiración con drenaje quirúrgico el mismo día del ingreso.

2 Figura 1

3 Figura 2. Cuál sería la causa más probable del cuadro clínico del paciente? En este caso, la presencia de un absceso bilateral en el gemelo de un paciente diabético procedente del África tropical plantea como primera posibilidad diagnóstica una piomiositis tropical por Staphylococcus aureus. Sin embargo, en la tinción de Gram no se observó nada y se inició un tratamiento de amplio espectro para cubrir bacterias grampositivas y gramnegativas. A las 48 horas, en el pus del gemelo se aisló una especie de Burkholderia; la afectación piógena multisistémica hizo plantear por primera vez la posibilidad de que el paciente sufriera una melioidosis, aunque no había viajado por una zona endémica de esta enfermedad (sudeste asiático). En estos países, la neumonía es la forma clínica más habitual de

4 presentación de la melioidosis y alcanza hasta el 50% de los casos en la mayoría de las series clínicas, seguida por las infecciones de partes blandas (13-24%), la parotiditis aguda supurativa (en Tailandia representa hasta el 40% de los casos pediátricos) y las infecciones genitourinarias (18% de los varones con prostatitis en Australia). La piomiositis es una presentación clínica rara en la melioidosis; en un estudio reciente realizado en Tailandia, solo se determinó esta localización en 12 de 629 pacientes con infección confirmada. En el cultivo del pus aspirado del gemelo y varios esputos del paciente se cultivó un microorganismo del tipo Pseudomonas que se identificó finalmente como Burkholderia pseudomallei. Cuál es la distribución geográfica y la epidemiología de esta infección? Las infecciones por B. pseudomallei son una causa importante de enfermedad piógena sistémica asociada a una elevada mortalidad en el sudeste de Asia y en el norte de Australia. En las dos últimas décadas, sin embargo, cada vez se han descrito más casos aislados y pequeños brotes localmente adquiridos en América (sobre todo Brasil) y en algunos países africanos. La melioidosis ocasionalmente se presenta en pequeños brotes relacionados con acontecimientos climáticos extremos o contaminación medioambiental y la incidencia de la enfermedad aumentó después del tsunami de 2004 en Indonesia por el contacto masivo de los humanos con las aguas de superficie. Algunos expertos sugieren que el cambio climático podría modificar la distribución y prevalencia de esta enfermedad. Aunque se han descrito casos esporádicos en África occidental y oriental, y más recientemente en Madagascar y Mauricio, la extensión y relevancia de esta enfermedad en el continente africano no se conoce, probablemente por la ausencia de recursos de diagnóstico bacteriológico, por el solapamiento de la enfermedad clínica causada por B. pseudomallei con otras infecciones piógenas como la tuberculosis y por la falta de conocimiento de la enfermedad entre los clínicos. Qué problemas plantea el diagnóstico microbiológico de esta enfermedad? Los bacilos gramnegativos oxidasa positiva aislados inicialmente en el medio de MacConkey fueron identificados por el VITEK II como B. cepacia. Sin embargo, debido a la rareza de este aislamiento en el pus de una miositis, se realizaron otras pruebas de identificación (API 20 NE) que indicaron, junto con un patrón de resistencia caracterísitico, que se había aislado una cepa de B. pseudomallei (perfil bioquímico del API 20 NE, con 99,9 % de certeza). Todos los cultivos de micobacterias y hongos realizados en diferentes muestras del paciente fueron negativos. La identificación se confirmó mediante estudios moleculares (técnicas de PCR e hibridación específicas). La detección de B. pseudomallei en muestras clínicas puede ser difícil en nuestro medio, ya que esta enfermedad no suele incluirse en el diagnóstico diferencial en pacientes que no proceden de áreas endémicas y los sistemas automáticos de identificación pueden confundir esta bacteria con B. cepacia, un patógeno respiratorio habitual en los pacientes con fibrosis quística o con infecciones pulmonares nosocomiales. Los resultados suelen ser mejores con el API 20 NE (en un estudio, con este sistema se

5 identificaron correctamente 35 de 58 aislamientos). Por tanto, solo un alto grado de sospecha clínica y microbiológica permite alcanzar el diagnóstico definitivo. Por ejemplo, la identificación de una especie de Burkholderia con un patrón inusual de sensibilidad a los antibióticos (sensible a amoxicilina/clavulánico) o con un fenotipo característico (colonias arrugadas lactosa positivas) en cultivos viejos de agar MacConkey podría indicar que estamos ante un aislamiento de B. pseudomallei. Cómo se trata esta infección? El tratamiento de la melioidosis debe comenzarse con una fase de inducción de 2 a 4 semanas de administración parenteral de antibióticos a dosis altas, que continua con una fase de mantenimiento por via oral durante 20 semanas. De esta forma se consigue reducir el índice de recaídas hasta solo un 10%. Las recaídas suelen producirse a partir de colecciones de pus no drenadas. El paciente recibió inicialmente ceftazidima, ciprofloxacino y vancomicina durante 4 días y cuando se conoció el resultado de los cultivos y el antibiograma (cepa sensible a ceftazidima, cefepima, amoxicilina/clavulánico, piperacilina, piperacilina/tazobactam y cloranfenicol), se pautó ceftazidima 50 mg/kg/6 h y sulfametoxazol-trimetropim 1.600/320 mg/12 h por vía IV durante durante 5 semanas y después se cambió a doxiciclina y sulfametoxazol-trimetropim por vía oral durante 20 semanas. La evolución clínica y radiológica fue excelente y el paciente no presentaba ninguna secuela residual cuando fue dado de alta del hospital. Caso descrito y discutido por: Juan Cuadros Servicio de Microbiología Hospital Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid Correo electrónico: [email protected] Palabras Clave: Burkholderia pseudomallei, Melioidosis.