CELULITIS POR SHEWANELLA HALIOTIS EN UN ENFERMO PLURIPATOLÓGICO. CASO 654

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1 CELULITIS POR SHEWANELLA HALIOTIS EN UN ENFERMO PLURIPATOLÓGICO. CASO 654 Varón de 77 años de edad con antecedentes de obesidad, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes no dependiente de insulina, cirrosis hepática, encefalopatía hepática e insuficiencia venosa crónica, que acudió a Urgencias por un cuadro de hinchazón y dolor en la pierna izquierda de 24 horas de evolución que le impedía caminar. No hubo antecedentes de traumatismos ni contacto reciente con agua. En la exploración física se observaron signos de insuficiencia venosa en ambas piernas y una úlcera en la pierna derecha con exudado. La pierna estaba edematosa, eritematosa y resultaba dolorosa a la palpación. La temperatura corporal era normal. Se obtuvo una muestra del exudado para cultivo y se inició tratamiento empírico con ciprofloxacino (400 mg/12 h, iv). En la tinción de Gram de la muestra se observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos. Tras 24 horas de incubación crecieron bacilos gramnegativos en cultivo puro (figura 1). Las reacciones de la oxidasa y la catalasa fueron positivas y la del indol negativa. El sistema automático Vitek II (biomérieux, Francia) identificó al microorganismo como Shewanella putrefaciens. La cepa se envió al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda para confirmar la identificación. La secuenciación del gen 16S del rrna demostró que se trataba de Shewanella haliotis. El estudio de sensibilidad se realizó en agar Mueller Hinton mediante E-Test (AB Biodisk, Suecia) siguiendo los criterios del CLSI. La cepa fue sensible a cefotaxima, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem, ertapenem, gentamicina, tobramicina, amikacina y ciprofloxacino, y resistente a ampicilina y amoxicilina/clavulánico. La evolución clínica fue buena. Recibió el alta a los 8 días del ingreso y continuó con tratamiento oral con ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 6 días más. La resolución clínica fue completa.

2 Figura 1. Qué características microbiológicas tiene el género Shewanella? El género Shewanella incluye más de 50 especies pero solo cuatro se han descrito como agentes causales de infección en humanos: S. putrefaciens, S. algae, S. haliotis y S. xiamenensis. Las más frecuentes son S. putrefaciens y S. algae. Se trata de bacilos gramnegativos no fermentadores, anaerobios facultativos, oxidasa positivos y móviles. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, especialmente en ambientes acuáticos, incluyendo agua de mar, agua dulce y aguas residuales. También pueden encontrarse en el suelo, pescado, aves de corral y productos lácteos. La mayoría de las infecciones se han descrito en climas cálidos y suele existir el antecedente de contacto con agua. S. haliotis es una especie nueva que se describió por primera vez en 2007 en la flora intestinal de los abalones (orejas de mar). Los abalones son moluscos que se cultivan en la costa de algunos países asiáticos, como Japón, China o Tailandia. Un problema del género Shewanella es la dificultad para identificar correctamente las especies. Los sistemas comerciales tradicionales como Vitek, API, etc. solo incluyen S. putrefaciens en sus bases de datos. La identificación correcta requiere del uso de MALDI-TOF o secuenciación del gen 16S rrna. En nuestro caso la cepa se identificó inicialmente como S. putrefaciens mediante el sistema Vitek II y

3 posteriormente se demostró que se trataba de S. haliotis mediante secuenciación del gen 16S del rrna. Es muy probable que las infecciones producidas por S. haliotis, S. algae y S. xianamensis estén infradiagnosticadas y que algunas infecciones causadas por S. putrefaciens descritas en la literatura se deban realmente a otras especies. Qué tipo de infecciones produce haliotis? Las infecciones en humanos por S. haliotis son muy raras. Hasta la fecha solo se han descrito 7 casos, incluyendo fascitis necrotizante, colangitis, sepsis y bacteriemia. Todos los casos previos ocurrieron en países asiáticos. Es interesante resaltar que la bacteriemia se asocia a patología hepatobiliar. Esta asociación entre el género Shewanella y la patología hepatobiliar podría estar relacionada con el exceso de hierro, que favorece la aparición de infecciones al disminuir la actividad de los neutrófilos. Los sideróforos podrían ser factores de virulencia extracelulares del género Shewanella. En nuestro caso, también existía patología hepática aunque no hubo evidencia de bacteriemia. Cuál pudo ser el origen de la infección? El origen más probable fue ambiental, porque el enfermo tenía una úlcera venosa que pudo actuar como puerta de entrada. Sin embargo, el paciente no refería antecedentes de traumatismos o contacto con agua. Tampoco se puede descartar que el origen fuera hematógeno, aunque no existió fiebre y no se tomaron hemocultivos. La posibilidad de que el origen estuviera relacionado con la microbiota cutánea o intestinal del propio paciente es muy improbable porque Shewanella no se ha encontrado en la microbiota bacteriana humana. Recientemente se ha descrito un caso de diarrea causado por S. algae, pero nuestro paciente no refería antecedente de patología gastrointestinal. Es probable que S. haliotis también forme parte de ambientes no acuáticos que puedan explicar infecciones como la ocurrida en nuestro caso. Cuál es el patrón de sensibilidad del género Shewanella? Las especies de Shewanella suelen ser resistentes a penicilina y cefalosporinas de primera generación y sensibles a beta-lactámicos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de amplio espectro, carbapenemas, aminoglucósidos, quinolonas y cotrimoxazol. Se han descrito casos esporádicos con resistencia a ceftazidima, cefepime, ceftriaxona, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino y gentamicina. Pueden ser resistente a imipenem debido a la producción de una oxacilinasa. Algunos aislados que inicialmente eran sensibles a imipenem y piperacilina/tazobactam pueden desarrollar resistencia en el curso del tratamiento. La posibilidad de resistencia antibiótica debe considerarse en aquellos pacientes que no respondan a la terapia inicial. Los antibióticos de elección para el tratamiento son las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, piperacilina/tazobactam, quinolonas y aminoglucósidos. En nuestro caso, la cepa fue sensible a ciprofloxacino y la evolución clínica fue satisfactoria tras iniciar

4 tratamiento con este antibiótico. Bibliografía Janda JM. Shewanella: a marine pathogen as an emerging cause of human disease. Clin Microbiol News. 2014; 36: Liu PY, Lin CF, Tung KC, et al. Clinical and microbiological features of Shewanella bacteremia in patients with hepatobiliary disease. Intern Med. 2013; 52: Caso descrito y discutido por: Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es Palabras Clave: Shewanella, Infección de piel y/o partes blandas URETRITIS POR MYCOPLASMA GENITALIUM Y UREAPLASMA UREALYTICUM. CASO 653 Varón de 38 años de origen desconocido que acude a Urgencias por presentar desde 4 meses antes exudado uretral que según cuenta el paciente es transparente y predomina por la mañana. Refiere además prurito sin disuria. Los antecedentes personales carecen de interés. No tiene pareja estable pero dice haber mantenido relación de riesgo hace varios meses. Se le realiza un examen genital externo que es normal y no presenta exudado uretral en el momento de la exploración física.

5 Ante la clínica atípica de uretritis, por ser el exudado transparente y ausente en la exploración, se decide no tratarle por el momento a la espera de los resultados de Microbiología. Se solicita muestra de orina para cultivo, sedimento y PCR de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium. Además, se recoge muestra del exudado uretral con petición de cultivo y tinción de Gram. Los resultados, tanto del sistemático de orina (leucocitos y nitritos) como del cultivo, fueron negativos. Respecto al exudado uretral, en la tinción de Gram no se observaron microorganismos pero sí abundantes leucocitos, en el medio Roiron no creció Trichomonas vaginalis, y el cultivo fue informado como flora habitual, aislándose únicamente Ureaplasma urealyticum en el medio selectivo empleado. Cuál puede ser el agente causal de la infección? La uretritis es una inflamación de la uretra masculina causada normalmente por patógenos de transmisión sexual, caracterizada principalmente por disuria y secreciones uretrales purulentas. N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los organismos que con mayor frecuencia se relacionan con este tipo de infección. Sin embargo, mientras que Mycoplasma hominis no se ha relacionado con uretritis, la importancia y conocimiento de M. genitalium como patógeno responsable de uretritis no gonocócicas (UNG) está en aumento. Otro posible agente implicado es Ureaplasma urealyticum. El género Ureaplasma se clasifica en dos especies: U. urealyticum y U. parvum. La primera se considera agente causal de uretritis, mientras que la segunda forma parte de la flora habitual de la uretra. Qué tipo de infecciones causan genitalium y U. urealyticum? M. genitalium se considera un agente emergente de transmisión sexual, siendo entre los micoplasmas genitales el más relacionado con patogenicidad a nivel del tracto genitourinario. Se ha asociado de forma significativa con UNG, especialmente en varones. El papel patogénico en las mujeres es menos conocido aunque se han asociado las infecciones por M. genitalium con el riesgo incrementado de padecer cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, abortos espontáneos y otros. Por otro lado, la implicación de U. urealyticum en uretritis también ha sido descrita aunque su papel como agente responsable es menor que el de otros organismos. Se ha aislado en casos de UNG, enfermedad pélvica inflamatoria, parto pretérmino y endometritis, entre otros.

6 Qué métodos diagnósticos se utilizan en el laboratorio? M. genitalium es un organismo exigente y requiere cultivos celulares que retrasan y dificultan su aislamiento. Esto explica la necesidad de realizar técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR. Actualmente se considera la técnica diagnóstica de elección y la más sensible. La detección de este patógeno no entra dentro de la rutina diagnóstica de muchos laboratorios a la hora de diagnosticar posibles agentes implicados en infecciones de transmisión sexual (ITS), aunque su detección resultaría de interés. Para el diagnóstico de U. urealyticum se utilizan medios especiales que permiten la diferenciación de Ureaplasma y M. hominis por la morfología de las colonias. El principal problema de este método es la imposibilidad de diferenciar las diferentes especies de Ureaplasma: U. urealyticum (agente patógeno) y U. parvum (agente colonizador). La única técnica capaz de diferenciarlas es la PCR, apenas utilizada actualmente en el diagnóstico de este organismo. Habría que plantearse posibles coinfecciones? Sí, ya que muchas ITS no están causadas exclusivamente por un único microorganismo. Se ha descrito la presencia de coinfección de M. genitalium con otros patógenos como C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Incluso pueden detectarse los tres patógenos al mismo tiempo. Del mismo modo pueden existir coinfecciones con U. urealyticum. En el curso de una ITS se recomienda descartar la presencia de todos los agentes que pudieran estar implicados. Tal es el caso del paciente descrito anteriormente, al cual se le solicitó la determinación de varios patógenos en la muestra uretral y en la orina. El resultado fue positivo para M. genitalium (muestra de orina) y U. urealyticum (muestra del exudado uretral), existiendo por tanto una coinfección. Qué tratamiento es el adecuado y que alternativas existen? El tratamiento empírico de uretritis incluye terapias con cobertura para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se recomienda el uso combinado de dos antibióticos: ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis única) + azitromicina 1 g v.o. (dosis única) o cefixima 400 mg v.o. (dosis única) + azitromicina 1 g v.o. (dosis única). El tratamiento con azitromicina cubre, además, las posibles infecciones por M. genitalium y U. urealyticum al ser ambos sensibles a macrólidos. Sin embargo, se han descrito resistencias de M. genitalium a macrólidos lo que podría explicar algunas uretritis recurrentes. Como tratamiento alternativo, las fluoroquinolonas son eficaces frente a M. genitalium y las tetraciclinas frente a U. urealyticum. Además, doxiciclina se ha utlizado en infecciones por M. genitalium, aunque algunos estudios han demostrado pobre eficacia. Ya han sido descritas resistencias de U. urealyticum a

7 tetraciclinas. Caso descrito y discutido por: Alejandra Asenjo Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrónico: alejandraasenjov@gmail.com Palabras Clave: Uretritis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum