NEUMONÍA POR VIBRIO ALGINOLYTICUS. CASO 593

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Pablo Gallego Pinto
hace 5 años
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1 NEUMONÍA POR VIBRIO ALGINOLYTICUS. CASO 593 Varón de 71 años, que ingresó en UCI por ahogamiento no fatal en entorno marino, tras presentar paro respiratorio de pocos minutos de duración, junto a un episodio de asistolia que remontó con maniobras de soporte vital básico. Durante el ingreso en UCI el paciente presenta secreciones purulentas, determinaciones puntuales febriculares y en la radiografía de tórax destacan infiltrados pulmonares bilaterales, por lo que se pautó tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico. Se realizó una fibrobroncoscopia y se remitió una muestra de broncoaspirado al servicio de Microbiología, donde se sembró en los medios habituales: agar Polyvitex, agar Columbia con 5% de sangre de cordero, agar McConkey y agar Sabouraud. En la tinción de Gram de la muestra se observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares, junto a un predominio de bacilos cortos gramnegativos con tendencia al pleomorfismo. La identificación se llevó a cabo por el sistema automatizado Vitek-2 (biomérieux) a las 24 horas de incubación. El estudio de la sensibilidad se realizó en agar Mueller-Hinton, resultando ser resistente a ampicilina y piperacilina (sensibles en combinación con inhibidores de beta-lactamasas); y presentando sensibilidad a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, carbapenemas, quinolonas, tetraciclinas y cotrimoxazol. Tras 10 días de tratamiento con el antibiótico pautado se realizó una placa de control, en la que se observó una resolución casi por completo de los infiltrados pulmonares. Ante la mejoría clínica se suspendió la antibioterapia y el paciente recibió el alta hospitalaria. Ante qué microorganismo nos encontramos y cuáles son las características más relevantes que nos conducen a su identificación? Vibrio alginolyticus es un microorganismo aislado tras la exposición a ambientes marinos, principalmente en infecciones de heridas y de oído, aunque también se han informado casos de neumonías. Las especies halófilas del género Vibrio crecen en agar sangre, agar McConkey, caldo cerebro-corazón (BHI) y en medio de triptosa soja, pero su comportamiento en los medios utilizados habitualmente para el aislamiento es imprevisible. Existen medios selectivos que inhiben o retardan el crecimiento de otros microorganismos como es el agar tiosulfato -citrato-sacarosa con sales biliares (TCBS), el cual permite diferenciar la especie en función de la capacidad de fermentación de sacarosa (colonias amarillas en caso de positividad).

En la tinción de Gram se observan como bacilos cortos, rectos o curvados, con tendencia al pleomorfismo, pudiendo observarse formas cocobacilares e incluso cocoides (figura 1).

2 En la tinción de Gram se observan como bacilos cortos, rectos o curvados, con tendencia al pleomorfismo, pudiendo observarse formas cocobacilares e incluso cocoides (figura 1). Por esta razón, la forma curva no es diagnóstica al carecer el microorganismo de una morfología uniforme, particularmente si su crecimiento se ha efectuado en condiciones subóptimas. Las pruebas bioquímicas más útiles para su identificación son: Reacción de la oxidasa: positiva en todos los casos, excepto en metschnikovii. La prueba no debe realizarse directamente de cultivos procedentes de medios que contengan carbohidratos fermentables, para evitar falsos positivos. Sensibilidad al agente vibriostático O/129: utilizada para separar el género Vibrio del género Aeromonas y diferenciar las distintas especies de vibrios entre sí. Prueba de Voges-Proskauer, producción de gas en la fermentación de la glucosa y el metabolismo de distintos azúcares, entre los que se encuentran, sacarosa, lactosa, arabinosa, manitol, inositol, celobiosa y salicina. La lectura final de los caracteres bioquímicos debe realizarse a las 48 horas de incubación. La identificación definitiva de las especies halófilas se completa con el estudio de la halotolerancia, efectuado en caldo de triptona con diferentes concentraciones de NaCl (0, 6, 8 y 10%). Figura 1. Tinción de Gram de colonia de V. alginolyticus donde se observan bacilos con tendencia

3 pleomórfica. Cuáles son los hábitats naturales de las especies del género Vibrio? Los microorganismos del género Vibrio con importancia clínica en humanos son en su mayoría halófilos y se encuentran en las costas marinas y en los estuarios de los ríos. Aunque pueden encontrarse de forma libre en el agua, en general colonizan el plancton y a diferentes peces, moluscos bivalvos y crustáceos. Su presencia en la desembocadura de los ríos donde frecuentemente llegan las aguas residuales de los vertidos industriales ha provocado que muchos de estos microorganismos, entre otros del hábitat acuático, se conviertan en reservorio de diversos genes, entre ellos de resistencia a antibióticos y a metales pesados. Esta situación ha sido documentada con mayor frecuencia en países como China, Taiwán, Japón y Corea. Asimismo, el amplio uso de antimicrobianos en las piscifactorías, particularmente tetraciclinas, ha generado una fuerte presión de selección con el consiguiente aislamiento de vibrios resistentes a estos compuestos en diferentes especies de peces. Qué tipos de infecciones pueden originar y que especies se aíslan en distintas muestras clínicas? El género Vibrio contiene más de 34 especies, 12 de las cuales son patógenas para el hombre o han sido aisladas en muestras clínicas. La mayor parte de los vibrios halófilos se asocian a infecciones del tracto gastrointestinal aunque también se ha descrito su implicación en patología extraintestinal, causando bacteriemia, otitis, conjuntivitis e infecciones de tejidos blandos entre otras. Las principales especies causantes de gastroenteritis son V. cholerae, V. parahaemolyticus, V. mimicus, V. hollisae y V. fluvialis. V. vulnificus es la especie que causa bacteriemia con mayor frecuencia, especialmente en pacientes con enfermedades hepáticas y en inmunodeprimidos. Las infecciones de oído debidas a V. alginolyticus ocurren preferentemente en pacientes con factores predisponentes, como son la existencia de perforación en la membrana timpánica o de otitis media crónica. También se puede aislar a partir de muestras de heridas y de esputo.

Tabla 1. Tipos de muestras clínicas en las que aislar las especies más frecuentes del género Vibrio. Qué patrón de sensibilidad presentan y cuál es el tratamiento de elección?

4 Tabla 1. Tipos de muestras clínicas en las que aislar las especies más frecuentes del género Vibrio. Qué patrón de sensibilidad presentan y cuál es el tratamiento de elección? La mayoría de los aislados del género Vibrio son resistentes a la ampicilina y cefazolina. La asociación de amoxicilina con ácido clavulánico y de la piperacilina con tazobacctam restablece completamente la sensibilidad. La sensibilidad a la cefuroxima es variable, siendo sensibles a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, las carbapenemas y los monobactams. En el caso de cepas resistentes, el patrón más frecuente abarca, además de la ampicilina, al cloranfenicol, la estreptomicina, la espectinomicina, las sulfonamidas y el trimetoprim. La sensibilidad a la gentamicina y a la amicacina es en general elevada, al igual que a las quinolonas. En los casos de gastroenteritis causadas por Vibrio está indicada la rehidratación como tratamiento sintomático. En gastroenteritis grave o en paciente anciano o inmunodeprimido puede usarse ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 días o doxiciclina 300 mg en dosis única. Para infecciones extraintestinales los antibióticos de elección son la doxiciclina, las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y como alternativa levofloxacino). En el caso de infecciones de heridas además se ha de realizar un desbridamiento quirúrgico. La tigeciclina constituye una alternativa terapéutica para aquellas infecciones que requieran tratamiento y que pudieran estar causadas por aislados resistentes a las tetraciclinas.

5 Figura 2. Morfología de la colonia en placa de agar Columbia suplementado con 5% de sangre de carnero. Caso descrito y discutido por: Ana Siverio y María Eugenia Portillo Laboratori de Referència de Catalunya El Prat de Llobregat. Barcelona Correo electrónico: eportillo@lrc.es Palabras Clave: Vibrio alginolyticus, Neumonía.

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