Informe de vigilancia basada en laboratorio

Transcripción

1 Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología Informe de vigilancia basada en laboratorio Resultados sobre la confirmación diagnóstica de baciloscopías, aislamientos de micobacterias y resistencia a drogas antituberculosas. Costa Rica, 2014 Carlos Trabado Alpízar Contenido 1. Introducción 2. Baciloscopías para confirmación diagnóstica recibidas 3. Aislamientos e identificaciones de otras micobacterias (no M. tuberculosis) 4. Distribución de muestras aisladas positivas de MTB por región 5. Disminución en los tiempos de emisión de resultados 6. Caracterización según grupos de edad y sexo 7. Situación de la resistencia a drogas antituberculosas 8. Carencia de datos en las boletas de solicitud 9. Observaciones y recomendaciones Tres Ríos, Costa Rica Introducción La vigilancia epidemiológica que realiza el Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología (CNRM), apoya la prevención y control de la tuberculosis como enfermedad de notificación obligatoria. Desde 1997, ejecuta funciones de diagnóstico de laboratorio especializado en micobacterias, confirmación y tipificación, así como la gestión y aseguramiento de la calidad del diagnóstico realizado por la red nacional de laboratorios, proceso que incluye el mejoramiento continuo de su recurso humano. El diagnóstico especializado realizado por el CNRM consiste en la identificación mediante métodos tradicionales y moleculares de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y otras micobacterias (OMB), además la determinación de resistencia a drogas de primera línea, con base en pruebas bioquímicas, medio líquido y biología molecular. 1

2 Este informe presenta el análisis de los datos de la vigilancia basada en el laboratorio de la tuberculosis del año 2014, también incluye datos de años previos para mostrar tendencias de algunas variables para facilitar la visión sobre la situación nacional. 2. Baciloscopías para confirmación diagnóstica recibidas entre 2009 y 2014 El análisis de las tendencias en la incidencia de tuberculosis muestra una reducción a partir del año 2004 pues la tasa de 16 casos por habitantes decrece hasta alcanzar una incidencia entre 10 y 11 casos durante el período 2007 a En el 2014 se reporta una tasa menor con un valor de ocho casos por habitantes. Gráfico 1. Incidencia de tuberculosis. Tasa por habitantes Costa Rica, Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Programa Nacional de TB Durante el 2013 se detectaron 247 nuevos casos de tuberculosis en el territorio nacional y 232 casos en el 2014 (según lo informado por la Mata Z. Coordinadora Programa Nacional de la Tuberculosis, Caja Costarricense de Seguro Social). En 2013 y 2014, la incidencia de tuberculosis fue de alrededor de ocho casos por habitantes. Este comportamiento se mantendrá estable mientras persista esta incidencia de la enfermedad. 2

3 La primera herramienta empleada por la mayoría de los centros de salud, para el diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis es la baciloscopía. Aunque la sensibilidad es baja, es importante conocer la cantidad de baciloscopías negativas y positivas, como un indicador de la situación nacional. De acuerdo con la normativa, el CNRM debe recibir para confirmación diagnóstica el 100% de las baciloscopías para el diagnóstico de la tuberculosis, reportadas positivas por los laboratorios de la red de servicios de salud del país. También recibe un porcentaje de las negativas, en la mayoría de los casos corresponde a un 5%. Aquellos laboratorios que manejan pocas muestras, envían todas las baciloscopías procesadas. El Gráfico 2 muestra el incremento en el número de baciloscopías positivas desde el 2009, dado a una mejor gestión y compromiso de la red de remitir dichas baciloscopías al CNRM. Gráfico 2. Baciloscopías confirmadas positivas para el diagnóstico de tuberculosis según año. Costa Rica, En el Gráfico 3 y el Gráfico 4 se observa la variabilidad en el número de baciloscopías confirmadas desde el año 2009 al 2014 según la semana epidemiológica. Es posible observar que la cantidad de las baciloscopías confirmadas positivas muestra un patrón similar durante esa serie de años y responde a una búsqueda mayoritariamente pasiva de casos. Los pacientes acuden a consulta porque se sienten mal y producto de una transmisión que no sigue un patrón estacional. 3

4 Gráfico 3. Baciloscopías positivas confirmadas para el diagnóstico de la tuberculosis según semana epidemiológica. Costa Rica, Gráfico 4. Baciloscopías confirmadas positivas para el diagnóstico de la tuberculosis según semana epidemiológica. Costa Rica,

5 La implementación de las búsquedas activas es una estrategia indispensable para el programa de tuberculosis pues logra identificar los pacientes que llegaban tardíamente a los centros de salud. De esta manera y con el mejoramiento de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas, se espera a mediano plazo lograr la meta de cinco casos de tuberculosis por habitantes. 3. Aislamientos e identificaciones de otras micobacterias (no M. tuberculosis is) Costa Rica, En los últimos años la razón entre los aislamientos de MTB y OMB fue de siete a uno. Entre el 85 y el 93% de las identificaciones correspondieron a MTB (Gráfico 5). Gráfico 5. Aislamientos de micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis. Costa Rica,

6 Durante el proceso de construcción del laboratorio de contención de nivel 3 (LBS3) y cambios del personal profesional, el CNRM no identificó OMB. Entre el 2011 y el 2013 las OMB solo aparecieron identificadas como Mycobacterium sp. A partir de 2014 fue posible la identificación molecular de las OMB, ver Gráfico 5. Cuarenta por ciento de NMTB aisladas durante 2014, fueron Mycobacterium fortuitum. Esta micobacteria fue descrita en las ranas, por lo que al ser reconocida como especie en 1923 se le dio el nombre de Mycobacterium ranae. La denominación de M. fortuitum le fue dada por Da Costa Cruz en 1938, cuando lo aisló de abscesos subcutáneos producidos por inyecciones de vitaminas y hasta 1972 se aceptó el nuevo nombre i. M. fortuitum se encuentra distribuida en la naturaleza y ha sido aislado de diferentes hábitats acuáticos y del suelo, lo cual constituye una de las principales fuentes de contagio en las infecciones adquiridas en la comunidad. En el CNRM el 84% de M. fortuitum se aislaron de muestras de tracto respiratorio. El 88,6% de los aislamientos de las OMB, incluida M. fortuitum, fueron de muestras del tracto respiratorio, excepto una en los siguientes casos: M. fortuitum de un absceso, M. gordonae de piel y otra de intestino, M. chelonae / immunogenum de una muestra ganglionar, también aparecen Mycobacterium sp, debido a dos muestras aún no identificadas a pesar de la gama de marcadores ofrecida por el método diagnóstico utilizado. 4. Distribución de muestras aisladas positivas de MTB por región El CNRM clasifica las muestras recibidas en tres grupos (gráficos 6 y 7). Las cepas son los cultivos líquidos o sólidos con algún crecimiento identificado en los laboratorios de la red. Las muestras enteras corresponden a las que no son cepas ni biopsias y se trata de esputos y muestras bronquiales (lavados o aspirados), líquidos cefalorraquídeos, peritoneales, pleurales, orina, entre otras. Todas las muestras fueron procesadas de acuerdo con los procedimientos y algoritmos analíticos establecidos. El CNRM procesa muestras enteras para subsanar carestías en la capacidad instalada de algunos de los laboratorios, además, brinda apoyo diagnóstico en casos calificados. La relación entre las muestras enteras y las cepas es entre dos y tres a uno (Gráfico 6), cuando el aislamiento es positivo, la relación se invierte (Gráfico 7). i Ruiz V, Lonca J. Mycobacterium fortuitum y otras micobacterias no pigmentadas de crecimiento rápido. Boletín de Control de Calidad. Madrid: SEIMC, Págs

7 Gráfico 6. Cantidad y tipo de muestras recibidas para análisis Costa Rica, Gráfico 7. Aislamientos positivos de Mycobacterium tuberculosis por tipo de muestra. Costa Rica, En 2014 se confirmaron aislamientos del 100% de todas las cepas enviadas por la red, lo cual no ocurrió en años anteriores (Tabla 1), debido a cepas contaminadas, no recuperables y muestras duplicadas. La Tabla 2 muestra la relación entre las muestras enteras recibidas y las positivas, las cuales oscilaron entre seis y 12. En el 2013, se logró porcentualmente más aislamientos con este tipo de muestras. En números absolutos, el año con más aislamientos fue el

8 Tabla 1. Cepas recibidas y aislamientos positivos. Costa Rica, Año Recibidas Positivas Diferencia Tabla 2. Muestras enteras recibidas y aislamientos positivos. Costa Rica, Año Recibidas Positivas Diferencia ia Relación 11,9 7,4 5,8 9,2 Las regiones con la infraestructura adecuada para realizar cultivos envían más cepas y biopsias (gráficos 8 y 9), los hospitales nacionales y las regiones Huetar Atlántica y Central Norte y Central Sur aportaron más muestras para el diagnóstico de la TB por laboratorio (Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud Costa Rica, REGIÓN AÑO 2013 AÑO 2014 Chorotega 2,59 3,71 Hospitales nacionales o especializados 43,52 44,98 Central Sur 17,36 14,85 Central Norte 11,92 13,54 Brunca 3,89 3,93 Pacífico Central 5,44 1,31 Huetar Norte 2,59 2,40 Huetar Atlántica 12,69 15,28 8

9 Gráfico 8. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud Costa Rica, 2013 (1 789 muestras) Gráfico 9. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud Costa Rica, 2014 (1 863 muestras) 9

10 5. Disminución en los tiempos de emisión de resultados, CNRM La construcción del LBS3 y la optimización de los métodos diagnósticos, incluidos los métodos de cultivo y técnicas de biología molecular, mejoraron la sensibilidad del diagnóstico y redujeron el tiempo de producción de resultados, lo cual ha beneficiado la detección temprana de los casos de tuberculosis y por ende los pacientes reciben un tratamiento oportuno y completo, con lo que dejan de ser contagiosos y avanzan hacia la curación (gráficos 10 11). También se aprecia la disminución en los plazos de entrega de resultados, producto de la implementación de metodologías moleculares. El Gráfico 10, muestra dos picos entre los 9 y 49 días según métodos tradicionales y el Gráfico 11, ilustra dos picos entre los tres y los 17 días. Los picos pequeños en ambos gráficos se deben a que esas muestras requirieron descontaminaciones adicionales y repiques, entre otros. Gráfico 10. Tiempo de producción en días hábiles por métodos tradicionales Costa Rica, 2012 y

11 Gráfico 11. Tiempo de producción en días hábiles por métodos moleculares Costa Rica, 2014 La implementación de acciones para mejorar la oportunidad y calidad del diagnóstico, el seguimiento y tratamiento efectivo de los casos de tuberculosis, aunado al fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica han permitido que el país avance conforme a la estrategia Alto a la Tuberculosis y con el Plan Mundial de la Organización Mundial de Salud (OMS). 6. Caracterización según grupos de edad y sexo Durante el año 2013, coincidente con el patrón de presentación de la tuberculosis de los años previos, la incidencia de tuberculosis fue mayor en hombres que en mujeres. Solo el grupo de 11 a 20 años mostró mayor incidencia en mujeres. En 2014, el CNRM no hizo ninguna confirmación diagnóstica en muestras tomadas a mujeres en ese grupo de edad (Gráfico 12). 11

12 En muchos países la tuberculosis se diagnostica más en hombres que en mujeres y eso mismo ocurre en Costa Rica. Sin embargo, al analizar la mortalidad por enfermedades infecciosas la tuberculosis es una de las infecciones que causa más mortalidad en las mujeres (OMS, 2014) ii. En 2013, la población mayor de 20 años de edad, entre el 55 y el 91% de casos confirmados de tuberculosis correspondió a hombres y la mayor diferencia se dio en el grupo de 51 a 60 años (90,6%). En 2014, el grupo de 41 a 50 años (72,2%) presentó mayor diferencia. En 19,5% de las boletas de solicitud para confirmación diagnóstica adjunto a las muestras, no se indicó la edad del paciente (gráficos 12 y 13). Gráfico 12. Distribución de confirmaciones diagnósticas positivas según sexo y grupo de edad. Costa Rica, 2014 Número de confirmaciones ND= datos no disponibles ii 12

13 Todos los grupos de edad están en riesgo, según la OMS la tuberculosis afecta principalmente a los adultos jóvenes, es decir, en la edad más productiva. El Gráfico 13 indica que el grupo de los 21 a los 40 años, es superado por el de personas mayores de 51 años. La incidencia varía poco entre los demás grupos excepto los menores de edad y adolescentes. Gráfico 13. Distribución de confirmaciones diagnósticas positivas según grupo de edad. Costa Rica, 2014 ND= datos no disponibles 13

14 Gráfico 14. Porcentajes de sensibilidad y resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los antibióticos de primera línea. Costa Rica, 2013 ESTREPTOMICINA ETAMBUTOL ISONIACIDA RIFAMPICINA 14

15 Gráfico 15. Porcentajes de sensibilidad y resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los antibióticos de primera línea. Costa Rica, 2014 Estreptomicina Etambutol Isoniacida Rifampicina 15

16 7. Situación de la resistencia a drogas antituberculosas Para la OMS, la resistencia a los medicamentos antituberculosos aparece como consecuencia del uso indebido de los antibióticos durante el tratamiento de las personas afectadas de tuberculosis. El uso incorrecto se da por la administración de regímenes terapéuticos inadecuados por parte de los agentes de salud y éstos no se aseguren de que el paciente siga el tratamiento hasta el final. La resistencia a fármacos surge principalmente en zonas donde los programas de lucha antituberculosa son deficientes. El último informe mundial, destaca, que la resistencia a las drogas de primera línea empleadas por décadas ha aumentado de manera sostenida. Se han notificado casos de TB ultrarresistente (TB-XR) en 84 países y la proporción de casos de TB-XR entre los pacientes con TB-multirresistente es del 9,6% (OMS, 2014) iii El Gráfico 14 muestra los resultados de las investigaciones realizadas en el CNRM en 2013, sobre la resistencia a fármacos de primera línea. La resistencia a isoniacida fue de 11%, las otras drogas no superaron el 10%. La resistencia al etambutol fue de 7%. En números absolutos, nueve pacientes, de los cuales tres fueron MDR. El Gráfico 15 muestra la resistencia a isoniacida y a rifampicina, la cual se redujo a un 5,3%. No se detectó resistencia al etambutol y la estreptomicina se redujo en un 7%. En total, cuatro pacientes y un nuevo caso MDR en Teniendo en consideración el repunte de la enfermedad en el ámbito mundial, estos resultados son satisfactorios y un referente del Programa Nacional de la Tuberculosis, liderado por la Caja Costarricense de Seguro Social con el apoyo del CNRM. 8. Carencia de datos d en las l boletas de solicitud Los gráficos 16 y 17 muestran el llenado incompleto de las boletas de solicitud, lo cual afecta el análisis de datos. iii 16

17 Gráfico 16. Carencia de datos en las boletas recibidas. Costa Rica, Fuente: Unidad de Servicio al Cliente (USEC), Inciensa Los gráficos 16 y 17 resumen los datos faltantes desde El Gráfico 16 muestra el comportamiento a lo largo del tiempo y la falta de datos de residencia de los pacientes, la fecha de nacimiento y el número de cédula, datos críticos para ejecutrar la vigilancia. Entre 2011 y 2014 se recibieron en Inciensa más de boletas y un promedio anual de En 2014 ingresaron boletas. Faltaron datos en boletas referidas al Centro Nacional de Referencia de Micobacterias (Gráfico 17). 17

18 Gráfico 17. Número de boletas recibidas y carencia de datos Costa Rica, Una boleta puede acompañar una o más muestras. Deben llenar una boleta para diagnóstico por paciente, sin embargo una boleta para confirmación diagnóstica de baciloscopías, puede contener información de muchas muestras y de diferentes pacientes. Es necesario concientizar a las personas encargadas de llenar las boletas sobre la importancia de incluir los datos solicitados como los números de cédula y la dirección de los pacientes. 9. Observaciones y recomendaciones El Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, con el apoyo de las autoridades de Inciensa y el aporte de la Junta de Protección Social de San José, han cumplido con el compromiso de incluir tecnología de punta para el diagnóstico de la tuberculosis y de las nuevas formas de resistencia a drogas antifimicas. Los diagnósticos, están disponibles en un tiempo menor, con el consecuente impacto sobre las metas de eliminación. Se recomienda a las 18

19 autoridades de la Caja Costarricese de Seguro Social incluir esta tecnología en los laboratorios de segundo y primer nivel, con el fin de aumentar la sensibilidad y especificidad diagnóstica. Este trabajo conjunto ha permitido contribuir con el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis y lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio. 19