Bernardo Valdivieso Martínez a,b, Raquel Faubel a,b, Salvador Peiró b,c y Grupo GeCHRONIC.

Transcripción

1 Bernardo Valdivieso Martínez a,b, Raquel Faubel a,b, Salvador Peiró b,c y Grupo GeCHRONIC. a Hospital General Universitario y Politécnico La Fe, Valencia ; b Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Valencia;. c Área de Investigación en Servicios de Salud. FISABIO, Valencia, España.

2 GeCHRONIC es un proyecto de gestión de la atención a pacientes crónicos de alta complejidad (case management) desarrollado en el Departamento de Salud Valencia La Fe desde 2012 que, entre otros aspectos, utiliza un alto componente de telemedicina y un sistema inteligente (Plataforma NOMHAD) que integra la información de gestión del caso y guía las actuaciones sobre los pacientes. GeCHRONIC se desarrolla fundamentalmente por la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) aunque está interrelacionado con otros niveles del sistema (AP, SUH, Hospitalización de agudos, HACLE) cuya información es integrada en NOMHAD y/o se vincula a la historia clínica informatizada ORIÓN-CLINIC. 2

3 La selección de casos para GeCHRONIC se basa en el Modelo Predictivo GeCHRONIC que ha estratificado toda la población del Departamento en función de su riesgo de consumos sanitarios por ingreso urgente por descompensación y/o visita al SUH>5h por determinados motivos. El Modelo Predictivo GeCHRONIC se actualiza de forma continuada y ha permitido identificar un 1% de la población (Aprox personas) responsable del 25% del total de estancias hospitalarias. Hasta la actualidad ha atendido aprox pacientes. De 2012 a 2014 se ha reducido un 9% los ingresos y un 16% las estancias médicas urgentes (equivalente a 21 camas diarias liberadas), aunque no necesariamente este cambio es atribuible a GeCHRONIC. 3

4 Evaluar la efectividad comparativa y la eficiencia de GeCHRONIC en los pacientes crónicos de alta complejidad respecto a las alternativas de interés: Atención habitual en el Departamento Un programa de contenidos clínicos y organizativos equivalente a GeCHRONIC pero con control mediante telefonía convencional y sin componentes de ehealth inteligente. 4

5 Diseño. Ensayo clínico controlado, sin enmascaramiento, con asignación aleatoria de aproximadamente 500 pacientes a: 1) Atención habitual en el Dept. Valencia-LaFe (GrCONTROL, n=199), 2) Gestión de casos con seguimiento telefónico (GrPHONE, n=198), 3) Gestión de casos con seguimiento mediante tecnologías ehealth inteligentes y dispositivos NOMHAD (GrNOMHAD, n=99). Ámbito. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Población. Pacientes crónicos, >18 años, identificados por el Modelo Pred. GeCHRONIC + valoración enfermería, acepten participar y firmen CI. EXCLUYE: deterioro cognitivo salvo cuidador, no residentes, personas sin hogar/alto riesgo exclusión social, terminales y paliativos, institucionalizados, que no dispongan de ADSL, que ya estuvieran en seguimiento, con Dx relevante de enfermedad mental y otros típicos de ECA. 5

6 Seguimiento. 6 y 12 meses (finalizado en junio 2014). Main Endpoint: Utilidades EQ5D a los 12 meses Endpoint secundarios: Visitas a urgencias hospitalarias, con 12 meses de seguimiento. Ingresos hospitalarios urgentes, con 12 meses de seguimiento. La mortalidad por cualquier causa, con 12 meses de seguimiento., Endpoint combinado de mortalidad y/o ingreso hospitalario urgente, con 12 meses de seguimiento. Acontecimientos adversos que exijan una visita médica o de enfermería no programada Relación coste-efectividad incremental (coste adicional por AVAC adicional ganado en el GrNOMHAD respecto a los grupos GrPHONE y GrCONTR). 6

7 Endpoint exploratorios: Costes sanitarios en los tres grupos de pacientes utilizando la perspectiva del financiador y considerando solamente costes directos sanitarios, con 12m. Consumos de recursos sanitarios en los 12m Efectividad de la intervención NOMHAD para reducir el consumo de recursos sanitarios respecto a los grupos G_PHONE y G_CONTR, Satisfacción de los pacientes Endpoints no planificados en el protocolo inicial Capacidad para las AVD (medidas por el I. de Barthel) en 12m Deterioro cognitivo (I. de Pffeiffer) a los 12m. CVRS (Escala EVA del EQ5D) en 12 m. Cambios en status y severidad en los CRG en 12 m. 7

8 Fuentes datos: 1) Cuaderno de Recogida de Datos, 2) Sistemas de información de la Conselleria de Sanidad (CMBD, SIP, SIA, SUH) con los consumos realizados por los pacientes del ensayo en cualquier Departamento de Salud, 3) algunos consumos sanitarios provienen de los SIS del Departamento (visitas en UHD, urgencias >5 horas, Ingresos en HACLE Campanar) y corresponden a consumos realizados en ese Departamento, 4) Mortalidad: (CRD, CMBD, Urgencias y SIP). Tamaño muestral: 450 pacientes (180, 180, 90) para detectar una diferencia entre grupos en la variable principal del estudio del 13% (desde 0,62 a 0,70). Aspectos éticos. CEIC, CI, confidencialidad, AEMPS Promotor: Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Conflicto de intereses: NOMHADChronic es un producto bajo patente 8

9 Análisis Basal, diferencias entre grupos (X 2 o Fisher y diferencia medias) Modelos de ajuste multivariable. Todos los análisis se han realizado por intención de tratar, tanto si el paciente completó o no el estudio (excepto los endpoint que requieren encuestas o mediciones específicas: CVRS). Para el EQ5D se ha asumido que los fallecidos tienen una CVRS = 0 (muerte) al finalizar el seguimiento. 9

10 n=199% n=198% n=99% Abandonos%inicio% 0% 14% 2% Re5radas%inicio% 0% 5% 2% Análisis%basal% n=199% n=95% n=179% Abandonos%<182%días% 0% 0% 8% Re5radas%<182%días% 1% 4% 7% Éxitus%<182%días% 1% 10% 2% Seguimiento%completo% a%los%182%días% n=197% n=165% n=78% 10

11 Tabla 1. Características sociodemográficas. Comparaciones basales. Gr_CONTR n=199 Gr_PHONE n=179 Gr_NOMHAD n=95 TOTAL n=473 p Edad media <0.001 IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] Sexo Hombres Mujeres Domicilio Propio Familiar Estado Civil Casado/pareja Solt/viudo/div Estudios No/Primarios Secund/Univers Cuidador No Si Actividad Inactivo Física Esporádica Regular C.Salud Tendetes EconGay JuanXXIII Otros La p corresponde a la prueba de X 2 en las variables cualitativas, y al análisis de varianza en las cuantitativas. 11

12 Tabla 2. Carga de enfermedad. Comparaciones basales. Gr_CONTR n=199 Gr_PHONE n=179 Gr_NOMHAD n=95 TOTAL n=473 p CRG Status CRG Severidad CRG peso media IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] Pr GeChronic media IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] Fuente: CRD Estudio GeCHRONIC. La p corresponde a la prueba de X 2 en las variables cualitativas, y al análisis de varianza en las cuantitativas. 12

13 Tabla 3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud y deterioro cognitivo. Comparaciones basales. Gr_CONTR n=199 Gr_PHONE n=179 Gr_NOMHAD n=95 TOTAL n=473 p Pfeiffer Normal (Deterioro Leve Cognitivo) Moderado/grave Pfeiffer media (errores) IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] BARTHEL Depend. total Total Depend. Grave Depend. Moder Depend. Leve Independiente Barthel total Media (0-100) IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] Barthel total Media (0-100) IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] EuroQoL 5D media (Tarifa 0-1+) IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] EuroQoL 5D media (EVA ) IC95% [ ] [ ] [ ] [ ] Fuente: CRD Estudio GeCHRONIC. La p corresponde a la prueba de X2 en las variables cualitativas, y al análisis de varianza en las cuantitativas. 13

14 Tabla 6. Consumo de recursos en los 12 meses previos al reclutamiento. [Utilización por persona y año] Gr_CONTR n=199 Gr_PHONE n=179 Gr_NOMHAD n=95 TOTAL n=473 p Ingr. Urgentes/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Est. Ing_Urg/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Visitas SUH/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Ingr. Totales/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Est. Ing_Totales/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Visitas MedEspec/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Visitas MedGen/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Visitas EnfAP/p (12m previos, ABU) [ ] [ ] [ ] [ ] Fuente: Conselleria Sanitat (ABU). La p corresponde al análisis de varianza. 14

15 Los proceso de aleatorización y reclutamiento ha producido tres grupos con: importantes diferencias sociodemográficas en edad y nivel de estudios (peor en los Gr_CONTR y Gr_PHONE) y sexo (más hombres en Gr_NOMHAD), en deterioro cognitivo (peor en el Gr_PHONE), Barthel (peor en el Gr-PHONE) Similares en carga de enfermedad (CRG), calidad de vida previa (EQ5D) y consumo de recursos sanitarios en los 12 meses previos a su inclusión. 15

16 Tabla 11. Calidad de Vida Relacionada con la Salud. Comparaciones crudas entre grupos a los 6 y 12 meses de seguimiento Gr_CONTROL Gr_PHONE Gr_NOMHAD n media n media n media p EuroQoL 5D (EVA ) Basal , , m , , ,36 < m , , , EQ-5D tarifas Basal m m EuroQoL 5D tarifas (antes-desp) , , , , , , , , ,1026 Los fallecidos adoptan el valor 0 en el seguimiento.! 16

17 Los pacientes del GrNOMHAD, respecto a los GrCONTROL y GrPHONE, experimentaron una importante mejora en su CVRS medida por el EQ5D a los 12 meses de su inclusión en el programa. La CVRS, respecto a la situación basal, mejoró en el GrNOMHAD, no cambió en el GrPHONE y empeoró en el GrCONTROL 17

18 Abierto: comportamientos diferenciales en función del grupo? Pendiente de analizar el impacto de la mortalidad y los abandonos de seguimiento. Tamaño muestral en el límite por pérdidas especialmente concentradas en los grupos intervención. 18

19 CONCLUSIONES La gestión de casos crónicos complejos mediante programas de ehealth inteligentes (GeCHRONIC) es más efectiva que la atención habitual o los programas de gestión de casos con seguimiento telefónico para mejorar la CVRS de este tipo de pacientes. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Y LAS POLÍTICAS DE SALUD Pendientes aun los análisis de efectividad respecto a otros endpoints, los de seguridad y coste-efectividad, los programas tipo GeCHRONIC puede ser un instrumento útil para mejorar los resultados relevantes para los pacientes. 19

20 FISABIO SALUD PÚBLICA Área de investigación en Servicios de Salud Salvador Peiró