ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER

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Gerardo Juárez Gómez
hace 8 años
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ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER Remedios Santoyo.

1 I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería Valencia, 7 de noviembre de 2012 ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche

2 INTRODUCCIÓN Envejecimiento de la población Aumento de las enfermedades crónicas Incremento del grado de dependencia ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

3 Pirámide de Kaiser-Permanente Identificación

4 ATENCIÓN DOMICILIARIA 25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO CASOS COMPLEJOS MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA

Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010 2 Enfermeras Gestoras de Casos

HOSPITAL-UHD Lugar de actuación: COMUNIDAD Ligadas a la Unidad de UHD Ligadas al Equipo de

5 Departamento Elche-Hospital General Diciembre Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH) 4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias (EGCC) Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD Lugar de actuación: COMUNIDAD Ligadas a la Unidad de UHD Ligadas al Equipo de Atención Primaria Hospital General Universitario de Elche CS. Altabix CS. Pla CS. S. Fermín CS. Raval

6 CAPTACIÓN DE PACIENTES ENLACE EGCH (HOSPITAL) EGCC (COMUNIDAD) GESTIÓN DE CASOS APOYO Y ATENCIÓN AL CUIDADOR

7 ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación PALIATIVO Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30 GRAVEDAD 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20 PLURIPATOLOGIA 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado 4 20 PIEL Ulceras cutáneas 10 INESTABILIDAD 1 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5 INESTABILIDAD 2 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5 Complejidad de manejo clínico TOTAL 100 COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación POLIMEDICACIÓN TECNOLOGÍA AYUDAS TÉCNICAS DEPENDENCIA FUNCIONAL DETERIORO COGNITIVO 10 fármacos 10 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5 Requerida para compensar 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10 Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5 Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10 Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5 Barthel 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15 Barthel puntos 10 Demencia diagnosticada 10 Pfeiffer 5 errores 5 EQUILIBRIO 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5 CUIDADORES Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 15 ENTORNO Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10 FACTORES INDIVIDUALES INCAPACITANTES Edad 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión ) 5 PROBLEMAS SOCIO- FAMILIARES Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10 Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100 COMPLEJIDAD TOTAL

grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20 PLURIPATOLOGIA 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado 4 20 PIEL Ulceras

CAPTACIÓN DE PACIENTES BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS 209 1166 315 263 11%

8 CAPTACIÓN DE PACIENTES BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS % 60% 16% 13% Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS

9 ENLACE DE PACIENTES BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS % % % % TOTAL: 1931 ENLACES Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria EGC CS NO EGC R. ASISTIDA HACLE OTRA UHD US.MENTAL % % 66 3% 31 2% 33 2% 3 0%

10 CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD 24% 56% 66% Incremento de la cobertura: 42% Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012

Captación de pacientes domiciliarios en los centros de

11 CAPTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES COMPLEJOS Captados: 76% del total

12 ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE INTERVENCIÓN ASISTENTES A TALLER DE CUIDADORES TOTAL

13 MANEJO DE UN CASO COMPLEJO

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Complejidad clínica: Pluripatología: -Índice de Charlson: 3 -Índice pluripatológico: 2 categorías clínicas afectadas Complejidad clínica: Paciente varón, 74 años. Diagnósticos médicos: -HTA -DLP -EPOC grave -Insuficiencia respiratoria crónica -Anemia multifactorial -Epilepsia -Insuficiencia cardiaca congestiva -Estenosis