Carlos A. Vaccaro Doctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires. Docente Autorizado de la Universidad de Buenos Aires. Subjefe de la Sección de

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3 Carlos A. Vaccaro Doctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires. Docente Autorizado de la Universidad de Buenos Aires. Subjefe de la Sección de Coloproctología del Servicio de Cirugía General. Director de la carrera de Médico Especialista en Coloproctología de la Universidad de Buenos Aires (Sede Hospital Italiano). Director del Programa de Cáncer Hereditario (ProCanHe) y Registro de Epidemiología Molecular (REM). Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

4 Vaccaro, Carlos Enfoque multidisciplinario del cáncer colorrectal 1a ed. - Buenos Aires: Journal, p.: il.; 28x20 cm ISBN Cáncer Colorrectal. I. Título CDD Copyright 2014 Ediciones Journal S.A. Viamonte "A" (C1056ABH) CABA, Argentina ediciones@journal.com.ar Producción editorial: Ediciones Journal Diagramación: Helena Ribero Diseño de tapa: Le Voyer Traductores: Dr. Damian Beder, Dra. María Soledad Bilbao, Dra. Marina Carielo, Dr. Franco Giuliano, Dra. María Laura González, Dr. Leandro Herrera, Dr. Federico Manzini, Dr. Juan Pablo Santino, Dr. Hernán Vaccarezza. Hospital Italiano, Buenos Aires. Importante: se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la información brindada y en describir las prácticas aceptadas por la mayoría de la comunidad médica. No obstante, los autores, traductores, correctores y editores no son responsables por errores u omisiones ni por las consecuencias que puedan derivar de poner en práctica la información contenida en esta obra y, por lo tanto, no garantizan de ningún modo, ni expresa ni tácitamente, que esta sea vigente, íntegra o exacta. La puesta en práctica de dicha información en situaciones particulares queda bajo la responsabilidad profesional de cada médico. Los autores, traductores, correctores y editores han hecho todo lo que está a su alcance para asegurarse de que los fármacos recomendados en esta obra, al igual que la pauta posológica de cada uno de ellos, coinciden con las recomendaciones y prácticas vigentes al momento de publicación. Sin embargo, puesto que la investigación sigue en constante avance, las normas gubernamentales cambian y hay un constante flujo de información respecto de tratamientos farmacológicos y reacciones adversas, se insta al lector a verificar el prospecto que acompaña a cada fármaco a fin de cotejar cambios en las indicaciones y la pauta posológica y nuevas advertencias y precauciones. Esta precaución es particularmente importante en los casos de fármacos que se utilizan con muy poca frecuencia o de aquellos de reciente lanzamiento al mercado. Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito de Ediciones Journal S.A. Su infracción está penada por las leyes y Libro de edición argentina Impreso en China Printed in China Shangai iprinting Co, Ltd Queda hecho el depósito que establece la Ley Se imprimieron 1000 ejemplares

5 A mis hijas, Martina y Carla

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7 Agradecimientos A todos los autores que han colaborado en esta obra cumpliendo con el desarrollo de un material inmejorable en tiempo y forma. A Nadia Peralta, quien en forma incansable y amable colaboró con la edición y las múltiples correcciones que redundaron en una mejora sustancial del material a ser publicado. A todos los colaboradores de la traducción, quienes trabajaron con el material original de los autores extranjeros y aportaron, además de su conocimiento idiomático, su experiencia profesional para lograr un material adecuado. Al sector de Coloproctología y al Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano por el continuo apoyo para el desarrollo científico de todos sus integrantes, que brindó las condiciones indispensables para el desarrollo de esta obra. A Aníbal Ilguisonis, Director de Ediciones Journal, por haber confiado incondicionalmente a este proyecto.

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9 Colaboradores Coeditora Nadia Peralta Becaria de Perfeccionamiento, Sección Coloproctología, Servicio de Cirugía General. Coordinadora del Registro de Epidemiología Molecular del Cáncer Colorrectal (REM). Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Daniela Allende Especialista en Anatomía Patológica. Patóloga Gastrointestinal. Departamento de Anatomía Patológica. Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Mohammed Al-Qadasi Investigador Clínico. Departamento de Cirugía Colorrectal. Cleveland Clinic Florida, Estados Unidos. Adrián Álvarez Docente de Anestesiología, Carrera de Médicos Especialistas, Universidad de Buenos Aires. Especialista en Anestesiología. Médico de Planta, Servicio de Anestesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Regina Beets-Tan Profesora en Radiología. Doctora en Medicina. Jefa de la división de Diagnóstico Oncológico y Gastrointestinal. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, Estados Unidos. Maastricht University Medical Center. MUMC Oncology Center, Holanda. Mariana Berho Profesora afiliada del Biomedical Science Florida Atlantic University, Estados Unidos. Doctora en Medicina. Especialista en Anatomía Patológica. Jefa de Patología y Laboratorio de Medicina, Cleveland Clinic, Robert Tomsich Pathology and laboratory medicine Institute, Estados Unidos. James Church Especialista en Cirugía Colorrectal. Subjefe del Departamento de Cirugía Colorrectal. Director del Sanford R. Weiss MD Center for hereditary Colorectal Cancer, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Marcia Cruz-Correa Profesor Asociado en Medicina y Bioquímica, Universidad de Puerto Rico. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Gastroenterología. Director científico y Director de Oncología Gastrointestinal, University of Puerto Rico. Comprehensive Cancer Center, Puerto Rico. Conor Delaney Jefe de la División de Cirugía Colorrectal. Subjefe del Departamento de Cirugía. Director, CWRU Center for Skills and Simulation. Director Quirúrgico, Digestive Health Institute. University Hospitals Case Medical Center & Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Raúl Dones Catedrático Auxiliar. Escuela de Profesiones de la Salud. Recinto de Ciencias Médicas /University of Puerto Rico Comprehensive Cancer Center, Puerto Rico. Raphaëla Dresen Doctora en Medicina. Departamento de Radiología, Maastricht University Medical Center, Holanda.

10 X Enfoque multidisciplinario del cáncer colorrectal Dominique Elias Cirujano General. Cirujano Digestivo y Hepatobiliar. Profesor de la Facultad de Medicina de Paris. Jefe del Departamento de Cirugía y Oncológica, Instut de Cancerologie Gustave Roussy, Villejuif, Francia. Victor Fazio Especialista en Coloproctología. Jefe y Director del Sandford R. Weiss MD Center for Hereditary Colorectal Neoplasia. Departamento de Cirugía colorrectal, Digestive diseases Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Wolfgang Gaertner Especialista en Coloproctología. División de Cirugía de Colon y Recto. Departamento de Cirugía, Centro Medico ABC, Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México. Joaquim Gama Rodrigues Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de San Pablo. Instituto Angelita & Joaquim Gama, San Pablo, Brasil. Julio García-Aguilar Especialista en Cirugía Colorrectal. Jefe del servicio de Cirugía Colorrectal, Departamento de Cirugía, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, Estados Unidos. María del Mar González-Pons Doctora en Medicina. Becario posdoctoral, University of Puerto Rico Comprehensive Cancer Center, Puerto Rico. Angelita Habr-Gama Profesora de Cirugía. Doctora en Medicina. Especialista en Coloproctología. Facultad de Medicina Universidad de San Pablo. Instituto Angelita & Joaquim Gama, San Pablo, Brasil. Hirotoshi Kobayashi Profesor Asociado. Especialista en Cirugía Colorrectal. Centro de cirugía mínimamente invasiva, División de Cirugía Colorrectal, Tokyo Medical and Dental University, Japón. Karin Kopitowski Profesora Titular del Departamento de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano. Coordinadora del Comité de Ética de Protocolos de Investigación. Jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. J.K. Lawrence University Hospitals Case Medical Center & Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Francisco López-Kostner Especialista en Cirugía Digestiva. Especialista en Cirugía Colorrectal. Jefe de la Unidad de Coloproctología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Henry Lynch Presidente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Profesor de Medicina, Creighton University School of Medicine. Director de Creighton s Hereditary Cancer Center, Department of Preventive Medicine, Estados Unidos. Patrick Lynch Especialista en Medicina Interna. Especialista en Gastroenterología. Profesor asociado, Departamento de Gastroenterología, División de Medicina Interna. Universidad de Texas, M.D. Anderson Cancer Center, Estados Unidos. Patricio Lynn Especialista en Cirugía General, Instituto Angelita & Joaquim Gama, San Pablo, Brasil. Miquel Maciá I Garau Doctor en Medicina, Especialista en Oncología Radioterápica, Departamento de Radiología Oncológica, Institut Català d Oncologia L Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. Robert Madoff Profesor de Cirugía. Especialista en Coloproctología. Jefe de la División de Cirugía de Colon y Recto, University of Minnesota Minneapolis, Estados Unidos. Mariano Marcolongo Docente Auxiliar del Posgrado de Terapéutica Endoscópica, Universidad del Salvador. Especialista Universitario en Gastroenterología Médico del Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Genevieve Melton-Meaux Profesor asociado, Departamento de Cirugía. Fellow Facultativo, Institute for Health Informatics, University of Minnesota, Minneapolis, Estados Unidos.

11 Colaboradores XI Nagendra Natarajan Doctor en Medicina, Especialista en Oncología, en Hematología y en Cuidados Paliativos, Saint Lukes Health System/University of Missouri - Kansas city, Estados Unidos. Miriam Nuñez Fernández Departamento de Radiología Oncológica, Institut Català d Oncologia L Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. Juan Manuel O Connor Especialista en Oncología, Profesor asistente Instituto Universitario CEMIC, Cátedra de Farmacología Clínica, Médico de planta Instituto Alexander Fleming, Médico Adscripto, Servicio de Oncología Clínica Hospital B. Udaondo, Buenos Aires, Argentina. Rodrigo Oliva Pérez Especialista en Cirugía. Especialista en Coloproctología. Médico de planta Sección Coloproctología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo. Instituto Angelita & Joaquim Gama, San Pablo, Brasil. Fábio de Oliveira Ferreira Hospital de Cáncer de Barretos, Fundación Pío XII, San Pablo, Brasil. Florencia Ortega Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H. A. Barceló, Buenos Aires, Argentina. Guilherme Pagin São Julião Especialista en Cirugía General, Doctor en Investigación, Facultad de Medicina Universidad de San Pablo, San Pablo, Brasil. Miguel Rodríguez-Bigas Profesor en Cirugía, Doctor en Medicina, Especialista en Cirugía General, Especialista en Cirugía Oncológica, Departamento de Cirugía Oncológica, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Estados Unidos. Benedito Rossi Profesor en Oncología, Doctor en Medicina, Especialista en Cirugía General, Especialista en Cirugía Oncológica, Hospital Sirio Libanes, Programa de Maestría y Doctorado - Hospital de Cáncer de Barretos, Fundación Pío XII, San Paulo, Brasil. Alberto Seehaus Profesor Adjunto, Universidad de Buenos Aires. Subdirector de la Carrera de Médicos Especialistas del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Subjefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Ventura Simonovich Profesor Adjunto del Instituto Universitario del Hospital Italiano. Especialista en Clínica Médica. Coordinador del Área de Ensayos Clínicos de la Sección Farmacología Clínica. Médico de Planta de la Sección Farmacología Clínica y del Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Kenichi Sugihara Profesor de Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía Oncológica. Departamento de Cirugía Oncológica, Escuela de Graduados, Tokyo Medical and Dental University, Tokio, Japón. Hernán Vaccarezza Becario de Perfeccionamiento, Sección Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Benjamín Viaña Exmédico Interno Servicio de Cirugía Oncológica, Instiut de Cancerologie Gustave Roussy, Villejuif, Francia. Médico Asociado, Sector Coloproctología, Programa de tratamiento de la Carcinomatosis Peritoneal, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Steven Wexner Especialista en Coloproctología. Jefe y Profesor del Departamento de Cirugía Colorrectal. Jefe Emérito del Staff, Cleveland Clinic Florida, Florida. Decano Asociado de Asuntos Académicos, Florida Atlantic University College of Medicine. Decano Afiliado de Educación Clínica, Florida International University College of Medicine, Estados Unidos. Alejandro Zárate Profesor de Cirugía, Universidad Finis Terrae. Cirujano coloproctólogo, Clínica las Condes, Santiago, Chile.

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13 Índice Colaboradores... IX Prólogo... XV 1 Epidemiología, prevención primaria y secundaria Tratamiento del pólipo maligno Abordaje laparoscópico del cáncer de colon Estadificación preoperatoria del cáncer de recto Abordaje laparoscópico del cáncer rectal Cirugía laparoscópica mano-asistida Cirugía robótica Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto Linfadenectomía lateral para el cáncer de recto Tratamiento multimodal del cáncer de recto: visión del radioterapeuta Respuesta clínica completa: experiencia con el protocolo Watch & Wait Evaluación anatomopatológica de la resección mesorrectal Resultados a largo plazo y seguimiento Tratamiento de la recaída pelviana Tratamiento de las metástasis hepáticas sincrónicas Carcinomatosis peritoneal: citorreducción y quimioterapia hipertérmica Síndrome de Lynch y cáncer familiar X Síndromes hereditarios polipósicos Carcinogénesis y diagnóstico molecular Recuperación posquirúrgica optimizada Manejo clínico del cáncer colorrectal metastásico Comentarios editoriales Índice de términos

14 Índice de videos Capítulo 1 Epidemiología, prevención primaria y secundaria Video 1 Implicancias prácticas de la secuencia adenoma-carcinoma Carlos Vaccaro Capítulo 2 Tratamiento del pólipo maligno Video 2 Manejo endoscópico de lesiones colónicas sésiles y extensas Mariano Marcolongo Capítulo 4 Estadificación preoperatoria del cáncer de recto Video 3 Resonancia magnética de alta resolución: bases para su interpretación Alberto Seehaus Video 4 Resonancia magnética de alta resolución: autoevaluación Alberto Seehaus Capítulo 6 Cirugía laparoscópica mano-asistida Video 5 Laparoscopia mano-asistida: incisión y dispositivo manual Carlos Vaccaro Video 6 Laparoscopia mano-asistida: trucos para su implementación Carlos Vaccaro Video 7 Laparoscopia mano-asistida: colectomía derecha Carlos Vaccaro Video 8 Laparoscopia mano-asistida: colectomía izquierda Carlos Vaccaro Video 9 Laparoscopia mano-asistida: resección total del mesorrecto con reservorio colónico por vía Carlos Vaccaro Capítulo 10 Tratamiento multimodal del cáncer de recto: visión del radioterapeuta Video 10 Manejo actual del cáncer de recto Carlos Vaccaro Capítulo 17 Síndrome de Lynch Video 11 Síndrome de Lynch Carlos Vaccaro Capítulo 19 Carcinogénesis y diagnóstico molecular Video 12 Carcinogénesis Colorrectal Carlos Vaccaro Acceda a estos videos ingresando con su clave personal de acceso a Encontrará su clave personal de acceso en la retiración de tapa del libro.

15 Prólogo En el siglo XXI, donde los médicos asistenciales, científicos, prestadores de salud y pacientes exigen una práctica médica basada en la evidencia, el manejo del cáncer colorrectal continúa siendo (por fortuna para los médicos intelectualmente inquietos), en algunos aspectos, controvertido y en otros heterogéneo. Si bien, probablemente, los aspectos técnicos sean los más consensuados, las variaciones técnicas recientemente incorporadas (la resección abdominoperineal cilíndrica, la resección total del mesocolon en las colectomías, la cirugía robótica, entre otros) plantean nuevas alternativas que, aunque sean de práctica habitual en algunos centros de referencia, todavía requieren mayor evidencia. En relación al abordaje laparoscópico, por diferentes circunstancias, todavía hoy existen discrepancias en relación a las indicaciones, preferencias técnicas e incluso en sus reales ventajas y desventajas. La alternativa de la técnica mano-asistida es especialmente controvertida, con opiniones encontradas entre los cirujanos referentes, por lo que he decidido abordarla personalmente en uno de los capítulos y mostrar los detalles técnicos en videos disponibles en el material online. El tratamiento no quirúrgico del cáncer de recto ha sido propuesto por la profesora Angelita Habr-Gama de Brasil hace varias décadas, pero solo recientemente esta estrategia ha sido considerada por otros centros referentes de Europa y Estados Unidos. Las distintas perspectivas que matizan el manejo de los pacientes con cáncer colorrectal, también incluyen la de los cirujanos japoneses, quienes tienen sus propias preferencias en las resecciones ganglionares, manejo radioterápico y conducta con el pólipo maligno. Este escenario es el que motivó el desarrollo de esta obra con una perspectiva internacional. En la selección de los autores ha primado la capacidad quirúrgica y académica demostrada y reconocida internacionalmente de cada uno de ellos. También he tenido en cuenta su calidad humana que ha influenciado en forma importante en mi formación y en la de muchos cirujanos que han tenido la oportunidad de presenciar sus conferencias o leer sus publicaciones. Asimismo, también he considerado su distribución geográfica logrando que estuvieran presentes referentes de Argentina, Brasil, Chile, Estados Unidos, España, Países Bajos y Japón. El cumplimiento de los autores, así como del proceso editorial, permitieron que el material publicado mantuviera su plena vigencia, basada en la evidencia más reciente. Sin embargo, como todo libro, el proceso de edición e impresión implicó un tiempo que impide que los estudios más recientes sean incluidos en la versión impresa. A fin de que el lector tenga acceso a la información más actualizada, esta obra incluye un capítulo editorial en el que, además de mencionar las publicaciones aparecidas hasta el inicio de 2013, desarrollo mi visión personal sobre varios temas. Asimismo, los aspectos más importantes se mantendrán actualizados en versión electrónica. Creo que el esfuerzo de los autores y del grupo editor permitió amalgamar conocimientos profundos y una explicación clara, de forma tal que todos ellos sirvan y sean de interés para médicos generales, médicos de familia, gastroenterólogos, oncólogos y cirujanos. Espero que los lectores disfruten de esta obra tanto como los que participamos en su desarrollo y que la misma sirva para mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Carlos A. Vaccaro

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