Manejo Endoscópico de Úlcera Duodenal Perforada hacia Vesícula Biliar

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Alberto Castro del Río
hace 6 años
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1 Manejo Endoscópico de Úlcera Duodenal Perforada hacia Vesícula Biliar Hospital General Manuel Gea González

2 En el siglo pasado la enfermedad por úlcera péptica era un problema de salud muy común, sin embargo con el surgimiento de los bloqueadores de los receptores H2 (histamina) y los inhibidores de la bomba de protones introducidos en la década de 1970 y el descubrimiento de la asociación de la bacteria Helicobacter pylori por Marshall y Warren en 1982 se observó una disminución en la incidencia de la enfermedad en su forma no complicada. La incidencia de úlcera perforada sin embargo se ha mantenido sin cambios sobretodo en personas de mayor edad asociándose al uso de antiinflamatorios no esteroideos. Las úlceras gastroduodenales perforadas son situaciones de urgencia en las que la intervención quirúrgica es el método preferido. Hay pacientes en los cuales debemos valorar tratamiento conservador debido a su edad, comorbilidades y estado general. El tratamiento conservador es una opción que debemos valorar de acuerdo a las características de nuestro paciente y a pesar de que no es una práctica aceptada, siendo el tratamiento quirúrgico el estándar, debemos tomar en cuenta que ciertos pacientes no se someterán a tratamientos invasivos. Se reporta el caso de una paciente de sexo femenino de 92 años que ingresa por sangrado digestivo bajo con una tomografía que sugiere trayecto fistuloso entre el duodeno y vesícula biliar.

3 Reporte de Caso Transversal, descriptivo, retrospectivo Paciente femenino de 92 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica, histerectomía y cistopexia hace más de 30 años y uso de AINEs (Diclofenaco) durante 2 meses previo a su ingreso. Acude por presentar melena 3 días previo a su ingreso sin embargo de acuerdo a interrogatorio referido por parte de familiares se presentó la melena desde tiempo antes (aproximadamente 7-10 días ya mostraba sangrado transrectal) Paciente ingresa con hipotensión arterial, taquicardia, estado de alerta alterado con paciente desorientada en tiempo y espacio, deshidratación y palidez de mucosas y tegumentos, abdomen blando, depresible, SIN datos de irritación peritoneal. Hemoglobina de 5.4 a su ingreso al servicio de urgencias. Se estabiliza paciente iniciando aminas (epinefrina) las cuales son retiradas en menos de 24 hrs posterior a transfusión sanguínea y adecuada reposición hídrica. Se prepara para realizar panendoscopia gastrointestinal

4 Logo del hospital Se realiza panendoscopia gastrointestinal encontrando ulcera duodenal perforada de aproximadamente 1.5 cm hacia vesícula biliar creando trayecto fistuloso. Se encuentra coágulos circundantes a la úlcera perforada y se decide realizar hemostasia con inyector y epinefrina diluida en solución (1:10000). Se inyecta epinefrina en lo cuatro cuadrantes visualizando el campo y asegurándose de hemostasia hasta que no hubiera dato de sangrado activo.

5 Imagenes y video de la panendoscopia Figura 1 (Se observa ulcera perforada, entrada hacia vesícula biliar)

6 La paciente de 92 años se presentó sin abdomen agudo y con una tomografía abdominal que no mostraba datos de aire libre en cavidad por lo que nos pudimos dar el lujo de optar por manejo conservador antes de realizar una intervención quirúrgica. Los riesgos de una cirugía en una paciente inestable podrían haber superado el beneficio por lo que al optar por manejo conservador de manera inicial estamos dando tiempo a estabilizar a la paciente, localizar el sitio del problema y planear de manera adecuada nuestro procedimiento quirúrgico. Es importante recalcar que el manejo conservador debe ser evaluado de manera correcta, individualizarlo y no sustituye la intervención quirúrgica como tratamiento definitivo. Nos ayuda a controlar la situación para posteriormente planear la intervención o en los pacientes que por edad o con diversas comorbilidades no deseen tratamientos invasivos nos ofrece otra opción para su manejo.

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