Por qué la población pediátrica es diferente?

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Raúl Blázquez Gutiérrez
hace 6 años
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2 En Estados Unidos anualmente mueren por trauma cerca de pacientes pediátricos y sigue siendo la causa de muchos ingresos a los servicios de urgencias en el mundo. El FAST (Focused Assessment whith sonography for trauma) y el FAST E (Extendido) son un complemento ideal al examen físico realizado por el médico de urgencias encargado de la atención del trauma pediátrico (pediatra, cirujano infantil, cirujano general, urgentólogo, entre otros) pues algunas condiciones potencialmente letales son difíciles de detectar mediante el examen físico o las ayudas diagnosticas tradicionales, por ejemplo el taponamiento cardíaco o el neumotórax oculto o la hipovolemia de origen por esclarecer. Por qué la población pediátrica es diferente? La población pediátrica tiene varios factores adicionales que hacen del examen físico un verdadero reto, algunos ejemplos son: La barrera de la comunicación verbal en los pacientes más pequeños El aumento de la elasticidad de las costillas lo que predispone a lesiones sin estigmas notorios de trauma. El gran tamaño de los órganos sólidos intraabdominales lo que explica las lesiones de los mismos con facilidad. La magnitud de los accidentes: se requiere menor trasmisión de energía para causar lesiones más graves. Los efectos nocivos de la radiación en la población infantil y el riesgo real de neoplasias inducidas por la misma. Los pacientes pediátricos pueden mantener cifras de presión arterial normales conservando su gasto cardiaco a expensas de la taquicardia y en términos generales se considera que la hipotensión aparece solo cuando el paciente ha perdido cerca del 45 % del volumen sanguíneo.

3 Qué importancia tiene el ultrasonido en la atención del paciente traumatizado? Cerca del 90% del trauma pediátrico es contuso y como tal es un reto para el médico que debe estar preparado adquiriendo las habilidades necesarias para brindar el mejor cuidado con los recursos disponibles haciendo del ultrasonido una herramienta ideal por su fácil acceso y disponibilidad en todos los niveles de complejidad, siendo las principales características la seguridad, la economía, la reproductibilidad y que puede ser realizado a la cabecera del paciente evitando traslados innecesarios o demoras injustificadas Cómo se hace? El FAST es un estudio de ultrasonido que busca líquido libre (hemoperitoneo hemopericardio) en cuatro localizaciones: el cuadrante superior derecho (espacio de Morrison), el cuadrante superior izquierdo (espacio espleno-renal), la región subxifoidea y la pelvis. Su principal utilidad está dada en el paciente con politrauma contuso e inestabilidad hemodinámica sin claro origen del sangrado, en los adultos ha demostrado que mejora los desenlaces fatales y en los niños el resultado aún no está claro (sensibilidad entre el 66 y el 100% y una especificidad del 95% para detectar hemoperitoneo). Podría decirse que el FAST es un test de tamización que no puede emplearse de rutina para decidir cuales pacientes serán llevados a TAC y que su rol principal es la priorización de las intervenciones para el paciente pediátrico inestable Técnica Con un transductor curvo (convex o microconvex) de baja frecuencia (2,5-5 MHz) se busca líquido libre el cual se observa como una imagen hipoecóica o anecoica (gris oscuro o negro) o la presencia de neumotórax en el caso del FAST E. Los puntos a evaluar son las cavidades pleurales, pericárdica y peritoneal. Ventana pericárdica: Vista Subxifoidea: Con el transductor por debajo de la apófisis xifoides se dirige hacia el hombro izquierdo utilizando el hígado como ventana acústica, otra opción es la visualización de la ventana apical o cuatro cámaras, la presencia de líquido más el colapso del ventrículo derecho hacen el diagnóstico de taponamiento cardiaco. Ventanas peritoneales: Flanco derecho: (Espacio de Morrison) Se obtiene ubicando el transductor entre la línea medioclavicular y la axilar posterior entre un espacio intercostal (por el general el 10º) con frecuencia es el primer lugar donde se acumula el líquido Flanco izquierdo: (Esplenorenal) Comparado con el hígado, el bazo es más pequeño, posterior y superior. Tradicionalmente se debe ubicar el transductor por fuera de la línea axilar posterior y entre el 8º y 9º arcos costales Pélvico (vista retrovesical) Es el segundo lugar donde se observa la acumulación de líquido, se realiza con el transductor por encima de la sínfisis del pubis en una vista sagital con el marcador hacia la cabeza del paciente y posteriormente el transductor debe ser rotado 90 para una mejor valoración del peritoneo pélvico

4 La presencia de líquido en uno o más de los puntos evaluados se considera positivo y por lo general detecta cantidades tan pequeñas como 200 ml. Tórax o pleural El FAST E evalúa también la presencia de neumotórax. En la valoración del espacio hepato renal y el esplenorenal con un leve movimiento del transductor hacia la cabeza del paciente se pueden evaluar los espacios costofrénicos y hacer el diagnóstico de hemotórax. Para descartar la presencia de neumotórax también pueden ser utilizados transductores de alta frecuencia o lineales (5 a 10 MHz) y usualmente se hace entre el 3º y 4º espacio intercostal con línea medio clavicular de ambos pulmones, lo que se busca es la presencia del deslizamiento pleural lo que indica integridad y contacto entre ambas pleuras (visceral y parietal) y el cual se puede complementar al cambiar a modo M para evaluar la presencia de signos como el punto pulmonar, o el de la estratosfera demostrándose una correlación cercana a la tomografía y superior a la radiografía en decúbito supino, también se comporta como un método predictor de toracostomía y/o toracotomía Precauciones El examen debe ser interpretado con cuidado, por ejemplo la presencia de líquido libre intrabdominal en un paciente estable no significa intervención quirúrgica, se debe recordar que la mayoría de las lesiones de víscera solida tienen un manejo no operatorio, pero ante la presencia de líquido libre en un paciente inestable se debe realizar manejo quirúrgico emergente ya que este hallazgo es considerado como un fuerte predictor de lesiones serias La ausencia de líquido no descarta lesiones de otros órganos como de víscera hueca, de retroperitoneo, del meso o del páncreas La presencia de líquido libre no discrimina entre orina o sangre El Advanced Trauma Life Support (ATLS) recomienda la realización del FAST E durante la revisión secundaria e idealmente por un operador diferente al que dirige la reanimación si el recurso humano lo permite, aunque algunos especialistas en urgencias lo realizan como parte de la valoración primaria. En los pacientes con obesidad o con enfisema subcutáneo el FAST puede ser difícil o imposible de interpretar. El FAST refleja una fotografía del momento y la sensibilidad puede mejorar con exámenes repetidos o cuando el contexto clínico del paciente cambia (por ejemplo, cuando aparece inestabilidad). En operadores inexpertos el cojinete epicárdico puede ser interpretado como la presencia de hemopericardio, en el primer caso la imagen se mueve con cada latido cardiaco y en el segundo la imagen permanece fija. Cuando la vejiga está vacía se puede pasar desapercibida la presencia de líquido libre en la pelvis, por lo tanto se recomienda pasar una sonda vesical y llenar de solución salina una cantidad variable y se vuelva a realizar este estudio para mejorar el rendimiento y la confiabilidad del mismo. Las mujeres en la adolescencia pueden tener una cantidad fisiológica de líquido en la pelvis (usualmente de 5 a 20 ml) y está asociado con la ovulación. El rendimiento del FAST disminuye en trauma penetrante, pero aun así es útil; de todas formas, faltan más estudios para dar recomendaciones basadas en la evidencia.

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