Beneficios de Salud Simplificados. South Bay Circuits Información sobre beneficios médicos. Efectivo 1/1/

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1 Beneficios de Salud Simplificados South Bay Circuits Información sobre beneficios médicos

2 !Bienvenidos! HealthEZ se enorgullece de seguir sirviendo a South Bay Circuits en Somos un administrador de beneficios nacional que se especializa en ayudar a compañías como South Bay Circuits a proporcionar planes de beneficios a precios asequibles. Estamos aquí para simplificar su experiencia de atención médica. Qué hacer: Revise esta información sobre sus beneficios Maneje sus beneficios en línea en o llame a la línea de servicio al cliente al Información incluida: Actualización de Beneficios Herramientas en línea Red de Médicos Administración medica farmacia HealthEZpay Tarjetas de identificación inteligente HealthEZ Resumen de beneficios médicos Formulario de inscripción Cuenta de gastos flexibles (FSA) Herramientas en línea Visite nuestro sitio Web, donde podrá obtener información sobre sus beneficios, formularios, saldos de cuenta, solicitudes de reembolso procesadas, estados de cuenta previos y mucho más. Con una cuenta en línea podrá manejar sus beneficios. Para obtener acceso en línea, siga estos pasos: 1. Visite Bay Circuitsbenefits.com y haga clic en LOGIN. 2. Haga clic en el enlace Need to set up your online access? 3. Ingrese su número de identificación - que aparece en su tarjeta - su número de seguro social y su fecha de nacimiento. Elija un nombre de usuario y una contraseña. Asegúrese de que su contraseña tenga al menos ocho (8) caracteres; puede ser cualquier combinación de letras y números. Haga clic en Proceed to my Account y quedará registrado. Si tiene preguntas, por favor llame a la línea de servicio al cliente.

3 Red de médicos Cómo hago para saber si mi médico está en la red? Su red primaria es Cigna. Para encontrar un médico o una instalación dentro de la red, vaya a com y haga clic en Find a Doctor o llame al servicio de atención al cliente al Administración de atención médica y línea de enfermería Usted tendrá acceso al personal de administración de atención médica de HealthEZ las 24 horas, todos los días. Estas personas son expertas en ayudar a empleados a desplazarse por el laberinto médico. Estos servicios están disponibles para cualquiera, ya sea que tenga una enfermedad crónica como asma o diabetes, o una más complicada, como cáncer o enfermedad cardíaca. Si tiene preguntas sobre qué tipo de atención médica buscar o dónde buscarla, ( necesito ir a la sala de urgencias?), si se acaba de enterar que está embarazada, o si tiene otras preguntas persistentes, las enfermeras le pueden ayudar. Simplemente llame al , disponible las 24 horas todos los días. Pre-certificación Cada vez más, el sistema de atención médica está haciendo que los pacientes se sometan a procedimientos que son caros e innecesarios. Con el fin de asegurarnos de que usted reciba el mejor tratamiento posible, necesitamos que su médico nos informe antes de hacerle una resonancia magnética (MRI) o una tomografía computarizada (CT), o si necesita hospitalización. Farmacia MagellanRx MagellanRx es la empresa administradora de beneficios de farmacias. MagellanRx es una de las administradoras de farmacias más grandes del país y puede ofrecer descuentos adicionales, especialmente en medicamentos costosos. Sus solicitudes de reembolso por gastos de farmacia también aparecerán en su estado de cuenta de HealthEZ. Consulte la parte posterior de su tarjeta médica para obtener información sobre MagellanRx. También puede encontrar más información visitando y haciendo clic en Prescriptions. Ahorros en gastos de farmacia Estas son algunas maneras en las que puede ahorrar en sus gastos de farmacia:pida a su médico que inicie su tratamiento con el medicamento que sea menos costoso. Revise la lista de medicamentos genéricos que cuestan $4 en farmacias como Wal-Mart Busque el mejor precio de sus medicamentos en Sam s Club y Costco; usted no necesita ser miembro para acceder a estas farmacias. Pregunte al farmacéutico si puede dividir sus pastillas, así puede reducir el costo.

4 Cuenta de gastos flexible (FSA) Los empleados del South Bay Circuits pueden inscribirse en una Cuenta de Gastos Médicos y de Cuidado de Dependientes Flexibles. FSA Médico - Una Cuenta de Gastos Flexibles Médicos (FSA) le permite reservar dinero en una base antes de impuestos. A continuación, puede utilizar ese dinero para pagar gastos de desembolso, como por ejemplo: Médico Dental Visión Cuidado de Dependientes Usted puede usar su FSA para ser reembolsado de los gastos incurridos por usted, su cónyuge, sus hijos o su pariente calificado. Tener una FSA le ayuda a reducir sus impuestos, y aumentar su paga a domicilio. Usted es elegible para contribuir con un máximo de $ 2,600 a su FSA Médico en Cuidado de Dependientes FSA - Una Cuenta de Gastos Flexibles de Cuidado de Dependientes (FSA, por sus siglas en inglés) se puede usar para recibir el reembolso de los gastos de cuidado de dependientes elegibles. Los servicios de cuidado de dependientes deben ser incurridos mientras el empleado está en el trabajo. Sin embargo, cualquier servicio incurrido durante una ausencia de trabajo temporal (días de enfermedad, vacaciones), puede ser reembolsado. Usted puede contribuir hasta $ 5,000 a una FSA de Dependent Care. Si está casado y presenta una declaración de impuestos separada, la contribución máxima es de $ 2,500. Si su cónyuge elige Cuidado de Dependientes a través de su empleador, cada uno puede escoger $ 2,500 para un máximo de $ 5,000. A diferencia de las FSA médicas, sólo se puede obtener el reembolso de los gastos que están en el saldo de su cuenta corriente. Esto significa que usted puede tener que esperar a que su equilibrio para construir, a fin de cubrir una reclamación de grandes cantidades en dólares a principios de año. Por favor, tenga en cuenta: Si su cónyuge es un padre que permanece en casa que cuida a los niños, usted no es elegible para una cuenta de cuidado para dependientes.

5 La manera fácil de pagar sus facturas médicas Pague sus facturas médicas de manera fácil y precisa. El servicio HealthEZpay consolida sus facturas médicas y le permite revisarlas en línea, y luego, simplemente aprobar o rechazar el pago de cada una. Podrá ahorrar tiempo y dinero, y pagar de manera segura con la tarjeta de débito o de crédito que haya registrado en su cuenta. Para obtener información, llame al , o visite com, y haga clic en My Benefits y luego en HealthEZ Payment Service Le presentamos la tarjeta inteligente de HealthEZ Con esta tarjeta de identificación inteligente, usted y su familia siempre tendrán su tarjeta de HealthEZ a su alcance en su teléfono inteligente! Simplemente vaya a Bay Circuitsbenefits.com para acceder a su tarjeta inteligente. En este sitio Web también podrá imprimir una tarjeta de identificación temporal. Mostrar su nueva tarjeta de identificación en la farmacia y la oficina de su médico para reclamaciones serán presentadas a la dirección de procesamiento de reclamaciones adecuado - como se muestra en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

6 Resumen de beneficios médicos Deducible por año calendario Empleado solamente Familia (* 250 por admisión deducible aplica) Coaseguro de los miembros Individual Fuera de Bolsillo Máximo Familia Fuera de Bolsillo Máximo Cuidado Preventivo (Rutina física, exámenes de detección de cáncer, exámenes oculares y atención prenatal) Servicios Médicos Visita a la Oficina PCP Visita de la oficina especializada Atención de urgencias Radiología y Laboratorios Servicios de laboratorio y radiología para pacientes internados / ambulatorios MRI, CT, PET Escanea en una instalación independiente Atención hospitalaria Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Cirugía Ambulatoria / Hospital y Dr. Honorarios Servicios de emergencia Sala de emergencias Ambulancia Salud Mental / Dependencia Química Paciente interno Paciente externo Terapia Física, Ocupacional y del Habla (20 Límite de Visita) Servicios Quiroprácticos - Terapia y Manipulación (20 Límite de Visita) Cuidado de la Salud en el Hogar (Límite de 60 visitas) En red $500 $1,500 $3,000 $9,000 Sin cargo $35 Copago $45 Copago $75 Copago Sin cargo $100 Copago $200 Copago $45 Copago Plan de Copago Fuera de la red Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna $200 Copago $45 Copago Hospicio Cuidado de enfermería especializada Equipo médico duradero Cuidado de maternidad (gastos médicos y hospitalarios) Cobertura de medicamentos recetados Genérico Formulario No Formulario Especialidad (pedido por correo disponible para un suministro de 30 días) Venta al por menor de 30 días de suministro $5 Copago $25 Copago $50 Copago 20% Coseguro hasta $ 150 máximo Pedido por correo 90 días de suministro $12.50 Copago $62.50 Copago $125 Copago No disponible ATENCIÓN: Esto solo sirve como un resumen de alto nivel de su plan de beneficios. Para obtener más información sobre las disposiciones sobre cobertura, limitación y exclusión, cómo se pagan los beneficios, cómo se presentan las reclamaciones, etc., los miembros pueden acceder a sus SPD, SBC y avisos ERISA en su sitio de beneficios personalizados, Deducibles, copagos y coseguro se aplican a los máximos de desembolso. Los requisitos de precertificación se describirán en su documento de resumen del plan. Los servicios fuera de la red considerados como verdaderas emergencias por el Administrador del Plan serán pagados en la Tasa de Beneficios dentro de la Re

7 Beneficious Formulario de Inscripción/formulario cambio de beneficio A. Empleado Informacion (adjetivo) Primer Nombre: Inicial : Apellido: SSN#: Fecha de contratación : Fecha de nacimiento: Sexo: M or F Estado Civil: Dirección: Ciudad: Provincia : Código Postal: Teléfono durante el día: ( ) Teléfono de la casa : ( ) Correo Electrónico: B. Opciones del Plan Médico 1. Plan de solicitar o Plan de copago o Cobertura Decline 2. Cobertura solicitar o Sólo Empleado o Empleado + Cónyuge o Empleado + Hijos o Familia C. Información Dependiente / cónyuge (debe ser completada por la cobertura de dependientes) Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) Relación D. Otros Seguros de Cobertura de Por favor marque uno: o Tengo otra cobertura de seguro (por favor proporcione la siguiente información) Nombre del Asegurado: Fecha de nacimiento SSN o No tengo otra cobertura de seguro M/F Estudiante (S/N) Discapacitado (S/N) Marque la casilla de abajo parainscribirse enel plan médico. o Tengo otra cobertura de seguro, pero tenga la intención de cancelar la cobertura de la póliza Fecha de nacimiento; Nombre de la compañia aseguradora: Número de póliza: Número de grupo: Dirección de la compañia aseguradora: Los nombres de las personas cubiertas: E. ) Renuncia E. Inscripción (marque la casilla sólo si renuncia a la cobertura) o Entiendo los beneficios proporcionados por el Contrato de Seguro Grupo bajo las regulaciones de ERISA incluyen salud y / o coberturas dentales. He revisado y entender las opciones y los requisitos presentados en este beneficio. Entiendo que puedo no ser elegible para inscribirse mí y mis dependientes si deseo solicitar cobertura en una fecha posterior, a menos que califique para inscribirse en una fecha posterior, de conformidad con las condiciones especiales de inscripción. F. Empleado Autorizo. Employee Authorization Entiendo que tengo la opción de pagar las primas para mi plan de salud patrocinado por el empleador a través de una reducción antes de impuestos de mi sueldo. Entiendo que si esta cantidad aumenta o disminuye durante el año del plan, se ajustará mi reducción de salario para reflejar ese aumento o disminución. Por la presente solicito la cobertura de la que soy ahora o pueden ser elegibles bajo esta póliza de grupo. Por la presente autorizo la deducción de mis ingresos de la contribución requerida, en su caso, por el costo de dicha cobertura. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a todos los proveedores, en su caso, para esos cargos cubiertos por mi seguro de grupo. Autorizo la liberación o por HealthEZ de cualquier información médica, incluyendo copias de los registros médicos o información de seguro como sea necesario para su adjudicación reclamaciones, revisión de la utilización, o la coordinación de beneficios. A lo mejor de mi saber y entender, la información que he proporcionado en este formulario es completa y correcta. Reconozco que los términos de la Descripción Resumida del Plan gobernar todos los pagos realizados por los Planes. Firma del empleado Fecha G. Información sobre el empleador (ser completado por el empleador o HealthEZ solamente) Employer: HEZ Group # Effective Date: To be completed by HealthEZ HEZ Received: HEZ Entered: ID Cards:

8 Formulario de inscripción FSA Información del empleado (requerido) Nombre de pila: Inicial del segundo nombre: Apellido: SSN#: fecha de nacimiento: Fecha de contratación: Addres: Ciudad: Estado: Codigo postal: Teléfono durante el día: ( ) Casa telefono: ( ) Correo electronico: Cuentas de gastos Flexibe Entiendo que No puedo cambiar las deducciones de la Cuenta de gastos flexibles durante el Año del plan a menos que tenga un cambio en mi estado familiar. Cualquier cantidad que permanezca en mi Cuenta de Gastos Flexibles al final del Año del Plan, después de que todas las reclamaciones hayan sido procesadas, se perderá. Mis beneficios de Seguro Social pueden ser reducidos por esta elección. Esta elección reemplaza a cualquier elección anterior y terminará en la primera de: (1) el fin del Año del Plan, (2) cuando ya no sea un empleado cualificado elegible para participar en el Plan, o (3) El plan Mi empleador puede reducir o cancelar esta elección si es necesario para cumplir con las provisiones del Código de Rentas Internas. Autorizo a mi empleador a hacer las siguientes reducciones salariales: Efectivo Fecha: &Cuenta de Reembolso de Gastos de Salud Flexibles: Elijo tener $ anualmente ($2,500 maximo) * Entiendo que al firmar este Formulario de Inscripción autorizo cualquier deducción antes de impuestos necesaria para pagar las selecciones de beneficios elegidas arriba. Firma del empleado Fecha