ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Transcripción

1 Página: 1 de 6 1. OBJETIVO Estandarizar el método de diagnóstico, manejo y seguimiento de las personas con VIH en la EPS. 2. DEFINICIÓN La enfermedad por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) causa una deficiencia progresiva del sistema inmunitario y en su estado más avanzado se conoce como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en el cual se presentan infecciones o neoplasias oportunistas secundarias. Es una pandemia que afecta hombres, mujeres y niños de todas las edades. En 1996 el 28% de los afectados eran heterosexuales, usualmente adultos, casados y con familias. Se dice que por cada caso de VIH detectado existen 10 sin diagnosticar. Agente: El VIH es un retrovirus que destruye lentamente el sistema inmunitario, principalmente los linfocitos ayudadores (CD4) causando daño de la inmunidad celular y humoral. Vías de transmisión: Sexual (anal, genital, oral), Vertical o Perinatal, Transfusión Sanguínea, Uso compartido de Jeringas contaminadas en farmacodependientes, Accidente con material cortopunzante de infectados. El periodo de incubación es variable de 7 a 11 años en promedio. 3. ALCANCE Detección oportuna de los infectados, brindar un manejo adecuado de la misma y de la morbilidad asociada así como evitar las complicaciones previsibles. 4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La historia clínica de ingreso: Conocer los antecedentes médicos, sociales, culturales y familiares del paciente, tratar de establecer la fecha aproximada de la infección utilizando como referencia la fecha de inicio de la conducta de riesgo o la fecha de un cuadro clínico compatible con la primoinfección. Es importante tratar de identificar al paciente que ha probablemente causado la infección ya que si ese enfermo estaba recibiendo tratamiento antirretroviral puede haber transmitido una cepa de VIH resistente y este hecho puede cambiar el enfoque terapéutico. A través de la anamnesis también se deben conocer las conductas de riesgo, conocer las vacunaciones que ha recibido y las infecciones que ha padecido etc. Se recomienda efectuar la anamnesis por Sistemas con el fin de identificar síntomas y signos actuales asociados a la infección por el VIH. Realizar un examen físico completo, detallando peso y cualquier hallazgo de los diferentes sistemas. Evaluar la calidad de vida del paciente y su red de apoyo. 5. FACTORES DE RIESGO Sexuales: No uso del preservativo, promiscuidad, homosexual masculino y bisexual, trabajadores sexuales, relaciones bajo el efecto de sicotóxicos o traumáticas, violaciones, pareja desconocida, falta de educación sexual, Antecedente de ETS (en especial ulcerativas). Transfusión de sangre y derivados o de transplantes NO garantizados. Accidentes laborales biológicos: NO uso de bioseguridad por falta de educación o carencia de elementos preventivos. Salud, Aseo, etc. Perinatal: Infectadas sin diagnóstico, sin retrovirales, RPM, parto vaginal, leche materna. Intercambio de agujas contaminadas por uso de sicoactivos IV, tatuajes, etc.

2 Página: 2 de 6 6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Clasificación de la Infección por el VIH en adultos y adolescentes mayores de 13 años (CDC 1993). ESTADO INMUNOLOGICO ESTADIO CLINICO A ESTADIO CLINICO B ESTADIO CLINICO C 1: CD4 >> 500 / mm3 A1 B1 C1 2: CD / mm3 A2 B2 C2 3: CD4 << 200 / mm3 A3 B3 C3: SIDA Estadios Clínicos de la Infección por el VIH, CDC ESTADIO CLINICO A ESTADIO CLINICO B Sd Retroviral Agudo, Infección Asx, Linfadenopatia Generalizada Persistente. El sd retroviral agudo (en 2/3 de pacientes), aparece a las 2 o 3 semanas después de la primoinfección con: fiebre, farinigitis, erupción macular, mialgias, artralgias, linfadenopatias. Linfadenopatia extrainguinal por más de 1 mes. Síntomas (NO A ni C), Candidiasis persistente, Leucoplasia vellosa (lengua), Displasia cervical o ca in situ, EPI, PTI, Herpes Zoster >> 2 episodios o >> 1 dermatoma, Neuropatía periférica, Listeriosis, Angiomatosis bacilar, Fiebre Origen Desconocido o Diarrea por más de 1 mes. ESTADIO CLINICO C Candidiasis traqueal o pulmonar, esofágica. Cáncer cervical invasivo, Coccidioidomicosis diseminada, Criptococosis extrapulmonar, Criptosporidiasis crónica intestinal (>>1 mes), Citomegalovirosis en cualquier organo (excepto hígado, bazo, o ganglios linfáticos). Ej retinitis. Encefalopatía asociada al VIH, Herpes simple (úlcera >>1mes o neumonía), Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, Isosporiasis crónica por más de un mes, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, o linfoma primario de cerebro TBC pulmonar o extrapulmonar, Mycobaterium avium-intracellulare o M. kansasii extrapulmonar, u otras micobacterias diseminadas o extrapulmonar, Neumonía por Pneumocystis carinii, Neumonía recurrente (>>2 en un año), Leucoencefalopatía multifocal progresiva, Septicemia recurrente por Salmonella spp. Toxoplasmosis cerebral, Sd de Emaciación con pérdida de peso >> de 4.5 kg, o más del 10% del peso usual. Criterios para hacer el diagnóstico de Infección por el VIH. CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE LABORATORIO Las personas infectadas con el VIH generalmente están asintomáticas por varios años antes de presentar signos o síntomas que hagan sospechar de la enfermedad por el VIH. Por ello es fundamental que durante la entrevista el médico, tome en cuenta los factores de riesgo de cada paciente asociados a una transmisión sexual o parenteral o vertical/perinatal mencionados anteriormente. Está indicado ofrecer las pruebas diagnósticas del VIH a las personas que tienen estos factores de riesgo epidemiológicos previa consejería y consentimiento informado y por escrito. Se recomienda usar un formato de consentimiento similar. La asesoría pre y post-prueba es absolutamente indispensable, y el profesional de la salud que la ofrece debe estar debidamente capacitado para ello. Las personas con sospecha diagnóstica (presuntiva o confirmada) de enfermedades asociadas a la infección por VIH/SIDA enumeradas en cualquier estadío clínico (A, B, o C) de la Clasificación del CDC de 1993, pueden estar potencialmente infectadas por el VIH. Estas personas deben considerarse como candidatas para la realización de una prueba serológica para el VIH previa consejería y obtención de consentimiento por escrito. Las pruebas de laboratorio sirven para la confirmación de los criterios epidemiológicos y clínicos de la infección por el VIH y deben ser usadas en conjunto con éstos para establecer un diagnóstico definitivo de infección por el VIH. Estas pruebas de laboratorio de toman por orden de un médico, previo consentimiento informado y por escrito, a los siguientes individuos: Todas las personas con criterios epidemiológicos o clínicos de infección por VIH, Todos los contactos sexuales de las personas infectadas. A los trabajadores de la salud que hayan tenido accidentes y al "paciente fuente" del accidente. A todo hijo nacido de madre infectada por el VIH.

3 Página: 3 de 6 7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS La prueba convencional de PRUEBA DE ELISA para el VIH sigue siendo el examen inicial para el diagnóstico de sospecha de infección. Mas del 90% de las personas quienes adquieren la infección se han seroconvertido a las 12 semanas (ventana inmunológica). La prueba confirmatoria es el WESTERN BLOT positivo. Si es indeterminada repetir en 3 meses. Paraclínicos de Ingreso: Hemograma, Parcial de orina, Coprológico, Creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transaminasas, Serología para sífilis (VDRL o RPR), Serología para hepatitis B: AgsHB, Ac Anticore; Serología para Hepatitis c, IgG Toxoplasma, CCV (cada 6 meses), PPD (se repite cada 12 meses si es << 5 mm). Además CD4 y Carga Viral. El recuento de CD4 no es una prueba dinámica y no refleja la actividad viral existente. Su utilidad actual consiste en que define en qué momento se empieza un tratamiento para una enfermedad oportunista. Por ejemplo un conteo menor de 200 indicaría iniciar profilaxias para infección para pneumocistis carinii, menos de 100 fluconazol para evitar infecciones por cándida. La carga viral nos da con mayor exactitud el estado actual de viremia, es decir monitoriza el curso clínico de pacientes ya infectados. Por ejemplo se ha observado que el 8% de los pacientes con carga viral menor de copias progresarán a enfermedad SIDA en 5 años en contraparte con 62% de pacientes con pacientes con carga mayor a La segunda gran utilidad es que tiene un valor predictivo en la utilidad de un tratamiento antiviral, de tal manera que la disminución de la carga al mes de iniciado un tratamiento indicaría la eficacia del mismo. Si no disminuye o aumenta es una indicación para reevaluar e iniciar nuevos antiviriales. Lo esperado es que con un tratamiento exitoso el conteo de CD4 empiece a aumentar después de 4 a 6 semanas. La tercera utilidad es que define el uso de 2 o 3 medicamentos antiviriales como se verá más adelante. 8. ENFOQUE TERAPÉUTICO Criterios para Iniciar Terapia AntiRetroviral TAR: Estadio clínico A3, B3 o C, y/o con CD4 << 500 o Carga Viral >> por DNA o >> por PCR. La enfermedad por VIH ha pasado de ser una enfermedad fatal a ser una enfermedad crónica, y el pronóstico es cada día más alentador, gracias al uso de tratamientos combinados o cócteles con 2 y 3 medicamentos. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA (IT): ZIDOVUDINA o AZT(Retrovir) Cápsulas 100mg, Ampollas 200mg, Jarabe 200ml siendo 5 cc= 5 mg. Dosis 200 mg oral o IV c/8horas. DIDANOSINA o ddi (Videx) Tab mg. Dosis: >>60 kg: 200mg c/ 12 horas. ZALCITABINA o ddc (Hibid) Dosis 0.75mg c /8horas. Alternativa para los pacientes que no toleran AZT. ESTAVUDINA o D4T (Zerit) Dosis: << 60kg 30mg c/12horas, >> 60kg 40mg c/12horas. Revierte la resistencia al ddi. LAMIVUDINA o 3TC (Epivir) Tab. 150 mg. Dosis 150mg c/12 horas. Revierte la resistencia a AZT. INHIBIDORES DE PROTEASAS (IP): Grupo de medicamentos más nuevos y potentes en el tratamiento antiretroviral. INDINAVIR O CRIXIVAN Capsulas 400mg. Dosis 800mg c/8 horas. RITONAVIR O NORVIR Capsulas 100 mg. Dosis 600 mg c/12 horas.

4 Página: 4 de 6 Se define entonces: Sintomático, CD4 << 200/mm3, iniciar 2 IT + 1 IP (aún sin carga viral); Sintomático con CD /mm3, iniciar TAR según carga viral así: CV >> IT + 1 IP, CV a IT +/- 1 IP, CV<< IT; Asintomático con CD4 >> 500 y CV << igual que el anterior. El uso de cócteles o mezclas de inhibidores de transcriptasa e inhibidores de proteasas esta plenamente justificado: El riesgo de desarrollar resistencia con monoterapia es del 100%, con 2 drogas es posible y con 3 es muy poco probable el riesgo de desarrollar resistencia, se relaciona no solo con el uso de 1 o 2 drogas sino el que se tome adecuadamente (no olvidos, considerar que algunas requieren de ingerir en ayunas por ejemplo). Una vez desarrollada la resistencia no se puede garantizar que se revierta al cambiar el esquema. Profilaxis primaria de Infecciones Oportunistas Neumonia por Pneumocistis carinii: Recuentos CD4 << 200/mm3 (incluyendo las embarazadas) o linfocitos totales << de 1000/mm3, candidiasis orofaríngea, o SIDA deben recibir: TMP-SMZ tab 160/800 1 diaria opcional 3 veces por semana, Dapsona 100mg VO diaria, o 200 mg con Pimetamina 75mg VO semanal + Acido Folínico 25mg (o equivalente en levadura de cerveza) semanal. Encefalitis por Toxoplasma: Si IgG toxoplasma es negativo repetirlo cada año. Los seropositivos con recuentos de linfocitos CD4+ menores de /mm3 deben ser recibir: TMP-SMZ tab 160/800 1 diaria, o 3 veces por semana. Opcional: Dapsona 100mg VO diaria + Pirimetamina 50mg VO semanal + Acido Folínico 25mg VO (ó levadura de cerveza) semanal. TBC: Si el PPD es igual o >> a 5 mm de induración se debe excluir tuberculosis activa. Si no la presenta, debe recibir 9 meses de quimioprofilaxis con Isoniacida 300 mg día + Piridoxina 50 mg/día. Opcional Pirazinamida 20mg/kg/día VO diaria + Rifampicina 600 mg VO diario por 2 meses (sospecha de resistencia). También debe recibir profilaxis si tiene contacto intradomiciliario con un caso de TBC pulmonar activa. Profilaxis secundaria de Infecciones Oportunistas Para Criptococosis (Fluconazol 200mg/día), Histoplasmasis (Itraconazol 200mg/día o fluconazol), Toxoplasma con Sulfa-Pirimetamina /50mg día + Acido Folínico 10mg/día, Mycobacterium Avium IntraCelular (Claritromicina 500 mg BID), otros especiales según criterio médico. Promoción y Prevención VACUNACIÓN. Vacuna polivalente contra Neumococo 1 dosis IM o SC y repitir cada 5 años, Vacuna de Influenza IM o SC, VHB 3 dosis (si es negativo serológicamente, y tienen factores de riesgo por prácticas sexuales), Toxoides tetánico y diftérico (Td) IM cada 10 años. Educación: A cerca de la cronicidad del cuadro con períodos asintomáticos e infecciones oportunistas, la importancia del tratamiento farmacológico (cumplimiento, efectos adversos), prevenir y reconocer signos tempranos de enfermedad (ej TBC), llevar hábitos sanos (uso del condón, alimentos bien cocidos, tomar agua tratada), evitar contacto con gatos, etc. Remisión al Programa de VIH-SIDA Inmediatamente se realiza el diagnóstico de HIV positivo. Incluye valoración por Medicina Interna, Enfermería, Psicología, Nutricionista, Trabajo Social, Odontología, etc es un grupo de profesionales encargados del manejo integral del paciente que pueden involucrar a otros profesionales según sea necesario. 9. SEGUIMIENTO Según el estado clínico del paciente, mínimo cada meses clínico y paraclínico. Manejo multidisciplinario por INTERNISTA, NUTRICION, TRABAJO SOCIAL, PSICOLOGIA, ENFERMERIA. Cita con INFECTOLOGO UNA VEZ AÑO, a menos que se solicite antes por Internista. Incapacidad. Con el inicio de ATR, Enfermedades asociadas SEGÚN el criterio médico.

5 Página: 5 de ALGORITMO Criterio clínico epidemiológico de VIH/SIDA HIV confirmado Remisión al programa: Consejería y Educación para el paciente y familia Enfermería, Psicología y Trabajo social (PyP) Consejería pretest ELISA VIH Negativo : Educación y seguimiento Md Interna: HC EF completos ss Hemograma, Pdeo, Gli pre, RPR, AgsHB, AntiVHC, IgG Toxoplasma, Citología, PPD, transaminasas, creatinina, fofatasa alc, CARGA VIRAL / CD4 Post-test: Positivo ss Western blot Clasificación en ESTADIOS CLINICOS B/C: iniciar profilaxis de oportunistas Vacuna neumococo e influenza A3, B3 o C: CD4 < 500 o CV > 5000 por DNA o CV > por PCR Seguimiento clínico e inmunológico c/4m Neg: No infección Indeterminado Repetir en 3 m Positivo: VIH confirmado Iniciar TAR: CD4 < 200: 2 IT + 1IP, CD , mirar CV > : 2 IT +1IP : 2IT o /+1IP <10.000: 2IT; CD4 > 500: igual a ant. Nota: Carga viral CD4: Conteo de linfocitos CD4 TAR: Terapia antiretroviral PCR: Reacción en cadena de polimerasa Control Clínico Md en 2-4 sem Tto bien tolerado sin interacciones? (+) Control Clínico y CV a 3-6 m de iniciar (-) Re-iniciar otro esquema TAR Control con enfermería y psicología c/4m CV disminuyó > 3 veces? (+) Continuar TAR (-) Buena adherencia? (+) (-) Educar, control de adherencia Falla terapéutica? Interacciones? Efectos adversos? Genotipificación y Val x infectología

6 Página: 6 de BIBLIOGRAFÍA Guía de Atención del VIH/SIDA. Resolución 412. Ministerio de Salud CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN No. FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO 01 No hay histórico Documento original Julio-2009 Adecuación de la guía en la planilla vigente Diciembre-2014 Actualización del documento Elaborado por: Leopoldo Garcés, MD Cargo: Coordinador Médico de UCI Revisado por: José Oñate, MD Cargo: Infectólogo Aprobado por: Antonio José Tascón Cargo: Gerente Médico Fernando Andrés Muñoz, MD Cargo: Director Médico de Calidad Nora Riani-Llano MD Cargo: Gerente Científica Firma: ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.