SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER DE CÉRVIX. Angel Santalla Hernandéz

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER DE CÉRVIX. Angel Santalla Hernandéz INTRODUCCIÓN 1.- IMPORTANCIA DEL PROBLEMA. Desde mediados de siglo XX se ha producido un importante descenso en la incidencia de lesiones malignas cervicales. Varios motivos justifican este hecho: la extensión de uso del preservativo (que impide la transmisión del HPV) y la introducción de citología cérvico vaginal como procedimiento sistemático de cribaje que permite el diagnóstico de lesiones en etapas preinvasoras. A pesar de ello, el cáncer de cérvix permanece como una importante causa de muerte sobretodo en países del tercer mundo. A nivel mundial, el cáncer de cérvix sigue siendo el tumor más frecuente del tracto genital femenino (11,6% del total de cánceres de la mujer). Cada años se diagnostican nuevos casos. En España, ocupa el lugar 3º en los cánceres genitales femeninos (4,5 % del total). Al año se diagnostican alrededor de 2500 nuevos casos, cifrándose el número total de casos prevalentes en La incidencia varía, según las distintas comunidades, entre 5 y 13 por mujeres/año. Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4-5 casos por habitantes y la provincia con mayor incidencia es Baleares (Mallorca), con 13,6 casos por habitantes. Esta variabilidad podría explicarse por las diferencias socioculturales de la población (hábitos sexuales, mayor número de parejas, dificultades para desarrollar los programas de screening, etc.). 2.- ANATOMÍA PATOLÓGICA Existen múltiples variables histológicas que se recogen en la clasificación de la OMS en Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 1 -

2 En la mayoría de los casos ( 95%-98%) la lesión aparece en la llamada zona de trasformación. (área surgida tras la migración fisiológica de la unión escamo columnar desde su posición primitiva en el periodo reproductor hasta su posición definitiva en la menopausia) 2.a.- Carcinoma epidermoide. Es el tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide, que representa alrededor del 60%- 70% de los cánceres de cérvix. Estos tumores se caracterizan por la existencia de queratina en mayor o menor proporción lo cual permite su gradación histológica. Sus principales variantes son : - Carcinoma Verrucoso: Tumor papilar exofítico que macroscópicamente parece un condiloma. Se asocia a HPV, no metastatiza pero si recidiva con facilidad. - Carcinoma Condilomatoso: Parecido a los condilomas vulvares. Presenta mayor atipicidad que el verrucoso. - Carcinoma papilar escamoso: Similar histologicamente al carcinoma papilar transicional de vejiga. Muestra crecimiento exofítico y es de buen pronóstico. - Carcinoma linfoepitelial: Se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio entremezclado con las células tumorales. 2.b.- Adenocarcinoma. Esta variante representa el 20 %- 25 % de los cánceres de cérvix. Su forma de presentación es variable pudiendo hacerlo como una formación polipoide, exofítica y papilar o como una ulceración a nivel cervical. Microscopicamente se aprecia una proliferación glandular que puede ser variable según el grado de diferenciación y el tipo de adenocarcinoma. Sus principales variantes histológicas son: - Adenocarcinoma mucinoso: Es el tipo más frecuente. Se divide en tres tipos en función de sus características histológicas: Tipo endocervical, tipo intestinal y patrón de células en anillo de sello. - Adenocarcinoma endometrioide: Desde el punto de vista citológico y arquitectural se parece al adenocarcinoma de endometrio. Requiere hacer diagnóstico diferencial con la extensión de un tumor endometrial. Este tipo se puede asociar a un adenocarcinoma endometrioide de ovario. Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 2 -

3 - Adenocarcinoma de células claras: En la mitad de los casos se asocia a la exposición a dietilbestrol. Afecta a mujeres de 7 a 30 años y puede presentar distintos patrones arquitecturales. Las formaciones tumorales están cubiertas por células claras, en tachuela, ricas en glucógeno. -Adenocarcinoma de mínima invasión: Se trata de un adenocarcinoma bien diferencia do en el que las células no muestran características de malignidad. -Adenocarcinoma seroso: Tipo histológico muy raro cuyo aspecto histológico remeda al de ovario, endometrio o vejiga. Muy agresivo con metástasis ganglionares precoces. -Adenocarcinoma mesonéfrico: Tumores muy poco frecuentes que se desarrollan donde se localizan los resto mesonéfricos. -Adenocarcinoma villoglandular: Es una adenocarcinoma bien diferenciado, polipoide, de crecicimiento exofítico típico de mujeres jóvenes que presenta muy buen pronóstico sin apenas evolución metastásica. 2.c. Otros: -Carcinoma adenoescamoso: Tumor mixto (componente escamoso y adenomatoso) que supone el 20% -25% de los tumores cervicales. Tiene mal pronóstico. Es el tipo que más frecuentemente aparece en embarazadas. -Carcinoma de células vítreas o "glassy cell" carcinoma: Tumor muy poco frecuente. Mal diferenciado y muy agresivo. -Carcinoma adenoide quístico: Tumor poco frecuente que aparece en pacientes mayores frecuentemente asociado a CIN. Mal pronóstico. -Carcinoma adenoide basal: Muy parecido al anterior. Se diferencia en la presentación en forma de cordones celulares. Buen pronóstico. -Tumor carcinoide, carcinoma de células pequeñas, carcinoma diferenciado: tumor de diferenciación endocrina. Se presenta como nódulo cervical indurado. Puede presentarse sincrónicamente con tumores hepáticos, óseos y cerebrales de la misma extirpe. 3.- CLINICA Frecuente presentación asintomática, sobretodo en forma preinvasoras e in situ. La mayoría de los cánceres de cérvix invasivos ( 80%) debutan con Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 3 -

4 hemorragia vaginal como primera manifestación de la enfermedad. Se describe clásicamente como una hemorragia indolora, irregular, acíclica, intermitente, que muchas veces aparece tras el coito o por una acción mecánica directa obre la superficie cervical. Otras veces aparece como una secreción acuosa teñida de sangre que se puede transformar en leucorrea si existe sobreinfección. En estadios avanzados podemos encontrar síntomas por compresión o infiltración de las estructuras cercanas: dolor que irradie en distintas direcciones, disuria, hematuria, rectorragia, estreñimiento, edemas de miembros inferiores... El aspecto macroscópico más frecuente es el de una lesión exofítica mamelonada, irregular, friable, a menudo ulcerada que sangra profusamente al contacto. En ocasiones esta masa pude crecer hacia el interior del canal cervical distendiendo el cuello confiriéndole una apariencia "en barril". 4.- VÍAS DE DISEMINACIÓN 4.a.- Extensión local La afectación vaginal suele producirse en etapas precoces de enfermedad. Se inicia por los fondo de sacos vaginales pudiendo llegar hasta el tercio inferior de la misma. La extensión microscópica suele ser mayor que la macroscópica. Los parametrios se pueden afectar por contiguidad o por extensión linfática directa, provocando un endurecimiento tisular progresivo a ese nivel, que puede alcanzar la fascia obturatriz y la pared pélvica, dando lugar a lo que se conoce como pelvis congelada. También es posible, en función de la localización de la tumor, la afectación directa vesical o rectal. 4.b.- Extensión linfática La diseminación linfática comienza a través de los plexos cervicales y parametriales, y desde allí se extiende a los grupos ganglionares obturadores, hipogástricos y iliacos externos. En casos avanzados alcanza ganglios de la iliaca común y paraaórticos. 4.c.- Diseminación vascular. Pueden encontrase en estadios avanzados de enfermedad metástasis pulmonares, hepáticas, óseas y raramente cerebrales. Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 4 -

5 5. ESTADIAJE DEL CANCER DE CERVIX 5.a.- Consideraciones generales. El estadiaje del cáncer de cérvix es clínico, basado en los exámenes practicados antes del tratamiento. Los hallazgos posteriores, obtenidos durante la cirugía o el análisis de la pieza quirúrgica no deben hacer variar el estadio en el que se ha clasificado a la paciente preoperatoriamente. En los casos en que se realice tratamiento quirúrgico, será el estudio anatomopatológico el que establezca el estadiaje definitivo, lo cual no cambiará la clasificación clínica pero podrá ser utilizado para el tratamiento adyuvante de la paciente y aportará parámetros pronósticos de interés. Cuando existan dudas sobre el estadio de la enfermedad, deberá asignarse el más precoz. La F.I.G.O. sólo permite la utilización de la exploración clínica, la urografía intravenosa, enema opaco, radiografía de tórax y radiografía de esqueleto para estadiar la enfermedad. Diversos estudios han publicado que existe una discrepancia entre el estadiaje clínico previo a la cirugía y el postquirúrgico que oscila entre el 30 % y el 70 %. ( 29% estadíos "Ib" y 77% en III-IV). Para intentar resolver este problema, se ha propuesto en algunos centros la realización de cirugía laparoscópica o laparotómica exploradora previa al tratamiento. Se ha comunicado que la exploración laparoscópica y la extracción de ganglios pélvicos y paraaórticos posee una sensibilidad del 92 % para identificación de enfermedad, lo cual podría modificar el tratamiento propuesto. Esta actitud no está actualmente recomendada por las principales sociedades científicas ya que expone a la paciente a demasiado riesgo y demora el tratamiento. Otra de las soluciones propuestas consiste en el uso de diversas técnicas de imagen ( TAC, RMN, PET) con el fin de caracterizar lo mejor posible la extensión del proceso mediante procedimientos no invasivos. 5.b.- Papel de las técnicas de imagen en el cáncer de cérvix. La S.E.G.O. en sus protocolos recoge que técnicas adicionales a las permitas por la FIGO como la TAC, RMN, PET-TAC... aunque no sirven para asignar el estadio clínico, si permiten una mejor evaluación del tratamiento. La cuestión más importante en el estadiaje del cáncer de cuello uterino es distinguir las fases precoces de enfermedad (estadios IA y IB) que pueden ser tratados con cirugía de los avanzados que deben ser tratados con Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 5 -

6 radioterapia sola o combinada con quimioterapia. Las técnicas de imagen usadas deben dirigirse a resolver esta importante cuestión. El TAC es de gran utilidad para la valoración del estado ganglionar pélvico y paraaórtico. El valor predictivo positivo del diagnóstico de afectación ganglionar por TAC es del 65% con un valor predictivo negativo del 85%. Esta técnica tiene dificultad para diferenciar tumor de estroma o de tejido parametrial por lo que para valorar la infiltración parametrial es más sensible la RMN. Su precisión global para estadiar la enfermedad se sitúa entre el 30 % y el 80 %. La RMN es útil para determinar la localización, tamaño e invasión estromal del cáncer. Esta técnica es más precisa que la exploración clínica para la evaluación del tamaño tumoral. La caracterización ganglionar es casi tan precisa como la ofrecida por la TAC pero aporta más exactitud en la determinación de la afectación parametrial. La precisión global de esta técnica para estadiar la enfermedad es del 75% -95%. Según diversos estudios el PET es capaz de detectar lesiones no visualizadas con el TAC y la RMN. La PET (Tomografía por Emisión de Positrones), consiste en inyectar moléculas de azúcar radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas absorben el azúcar con más rapidez que las células sanas, de forma tal que se iluminan en el PET. Esta exploración se puede utilizar para completar la información obtenida a través del estudio por TAC, RMN y el examen físico. Esta técnica es especialmente precisa en la detección de afectación ganglionar ( sensibilidad del 95%) y la detección de recurrencias. Probablemente su unión al TAC aporte nuevos beneficios en la caracterización tumoral. Otras técnicas de interés en función de la localización del tumor son la urografía intravenosa, cistografía, rectoscopia, linfografía... La necesidad de un método de estadificación que pueda usarse internacionalmente (en diversidad de situaciones socio-económicas) y que pueda aplicarse igualmente bien a pacientes cuyo tratamiento consista en cirugía, radioterapia o quimioterapia lleva a la FIGO a aceptar únicamente como métodos de estadificación complementarios a la exploración clínica la cistoscopia, rectosigmoidoscopia y la urografía intravenosa. Las razones para rechazar el uso de TAC y RMN parecen exclusivamente económicas y probablemente sean discutibles en nuestro entorno. Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 6 -

7 El uso de ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de cérvix está aún en proceso de validación. Su aplicación parece estar en tumores en fase precoz. Hasta ahora en los estudios realizados se han usado sistemas mixtos para señalar el ganglio centinela tanto radiactivos (Tn 99) como mediante colorante que ese inyecta percutaneamente en el cérvix. En un 30-40% de los casos existen ganglios centinelas bilaterales. Las localizaciones más frecuentes son: ilíaca externa (45-60%), obturatriz (38-50%), interilíacas o en ilíaca común (4-8%), presacros (4%) e intraparametriales (4%). La mayoría de las series muestran más de 2 ganglios centinelas de media y la tasa de detección se halla entre el 70% y el 100%.Su VPN está entre el 0,5 y 10 %. 5.b Sistemática de la exploración clínica en el cáncer de cervix. Preferiblemente se realizará bajo anestesia, por personal con la suficiente experiencia. Se debe hacer una exploración sistemática de la pelvis: 1.-Inspección cuidadosa de genitales externos, vagina y cuello: visualización cuidadosa de vagina, moviendo el espéculo para examinar áreas que puedan quedar tapadas por las palas. 2.- Examen digital vaginal: Permite detectar cualquier irregularidad en la mucosa vaginal. A menudo esta exploración es más sensible que la visualización directa. 3.- Examen bimanual: Determina posición y características uterinas. Detecta posible nódulos y permite palpación anexial. 4.- Examen rectovaginal: Los parametrios y la pared pélvica se evaluarán con el dedo índice en vagina y el dedo medio en el ano. Los dedos examinadores se utilizan para palpar los ligamentos paracervicales y la pared pélvica. Debería detectarse la presencia de nodularidad paracervical, fijación y distorsión de la anatomía normal. 5.c.- Estadios FIGO. Estadio 0. Carcinoma in situ (preinvasor) Estadio I. Carcinoma cervical limitado al cérvix Estadio IA1. Invasión estroma 3 mm en prof y 7 mm en anchura Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 7 -

8 Estadio IA2. Invasión estroma 3-5 mm en prof y anchura 7 mm Estadio IB1. Lesiones clínicas de hasta 4 cm Estadio IB2. Lesiones clínicas > 4 cm Estadio II. que invade más allá del útero sin invadir pared pélvica o tercio inferior de la vagina Estadio IIA. No invasión de parametrios Estadio IIB. Afectación de parametrios evidente Estadio III.: Extensión pared pélvica o tercio inferior de vagina. Estadio IIIA: extensión a tercio inferior vaginal sin afectar pared Estadio IIIB: Extensión a pared pélvica Estadio IV. Invasión de la mucosa vesical o rectal (IVA) o metástasis a distancia (IVB) 6.- FACTORES PRONÓSTCOS La supervivencia global del cáncer de cérvix tratado correctamente es del 65 %. Entre los factores pronósticos más importantes se encuentran: - Estadio clínico: Es el factor pronóstico más significativo. - Tamaño tumoral: Los tumores de más de 4 cm tienen un riesgo de recidiva hasta 3 veces superior a los de menor tamaño. - Afectación ganglionar: Uno de los factores más importantes. La supervivencia a los 5 años pasa del 88% en casos con ganglios negativos al 54 % si estos son positivos. Cuanto más extensa sea la afectación ganglionar más se ensombrece el pronóstico. - Profundidad de la invasión tumoral: Íntimamente relacionada con la posibilidad de afectación ganglionar. - Tipo histológico: Clásicamente se ha considerado el adenocarcinoma como de peor pronóstico. En los últimos años no se ha demostrado diferencias en las curvas de supervivencia entre ambos tumores. - Factores moleculares: En los últimos años, se está empezando a identificar aquellos factores moleculares que dotan a los tumores de una mayor agresividad y por tanto de peor pronóstico. Esta caracterización podría seleccionar a aquellas pacientes que se beneficiarían de un tratamiento inicial más agresivo. Los principales marcadores identificados son la sobreexpresión de distintos genes (VEGF,FGF,PDGF) relacionados con una mayor capacidad Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 8 -

9 angiogénica lo que se relaciona con mayor recidiva local y metástasis a distancia. La sobreexpresión de c-erb-b2 que se asocia a menor supervivencia. La presencia de metaloproteinasa 72 Kda que se relaciona con mayor afectación ganglionar. En estadios precoces de enfermedad, la presencia de anticuerpos específicos frente a la proteína supresora de tumores E7 del HPV 16 se asocia con mayor invasión ganglionar y tasas más bajas de supervivencia. 7.- TRATAMIENTO Los diferentes estudios encaminados a evaluar las distintas opciones terapéuticas en oncología en general y el cáncer de cérvix en particular a menudo ofrecen resultados contradictorios e imprecisos. La dificultad a la hora de seleccionar la población de estudio por existir pocos casos y muy heterogéneos (resulta difícil encontrar una cohorte de pacientes con estado tumoral idéntico en cuanto a extensión, tamaño etc) frecuentemente resta validez a los resultados. Asimismo, el uso habitual de varias variables resultado ( supervivencia, tiempo libre de enfermedad, tasa de recurrencia...) y el hecho de que las mismas pueden ser influidas por otras muchas causas diferentes al tratamiento aplicado ( patología concomitante, tratamiento quirúrgico empleado, afectación órganos vitales) hace que tratamientos aparentemente eficaces no sean capaces de disminuir todas las tasas estudiadas lo que dificultad su aceptación por todos los expertos. Con el fin de uniformar criterios y homogeneizar el tratamiento recibido por las pacientes conforme a la mejor evidencia disponible, varias instituciones publican regularmente recomendaciones y documentos de consenso entre expertos. Las más importantes son las del National cancer institute (NCI), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Bases generales del tratamiento del cáncer de cérvix. Las distintas opciones terapéuticas en el tratamiento del cáncer de cérvix varían en función del tamaño tumoral, condiciones clínicas de la paciente, deseos genésicos y medios materiales y humanos disponibles. Existen tres opciones terapéuticas básicas: la cirugía cuya principal aplicación está en los estadios iniciales de la enfermedad, la radioterapia como tratamiento único en Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 9 -

10 tumores pequeños o de manera adyuvante y la quimioterapia para estadios más avanzados. Recordando la necesidad de individualización del tratamiento en función de las condiciones específicas de cada caso las directrices generales de tratamiento en cada estadio de la FIGO son: Estadio O: Si se tratan adecuadamente, el control tumoral de carcinomas cervicales in situ deberá estar cerca del 100%. Se requiere una biopsia con dirección colposcópica o una biopsia en cono realizada por expertos para excluir la enfermedad invasora antes de iniciar terapia. 1ª opción terapéutica: Conización con asa de diatermia. En casos excepcionales en los que haya dificultad en la identificación de la enfermedad, adenocarcinoma in situ, falta de correlación citológica o extensión a canal cervical puede ser necesario la realización de conización con bisturí frío. 2ª opción terapéutica: - Histerectomía abdominal o vaginal. - Braquiterapia intracavitaria. La histerectomía vaginal o abdominal total es una terapia aceptada para el grupo en edad postreproductiva y se recomienda particularmente cuando el proceso neoplásico se extiende al margen interno del cono. Para pacientes médicamente inoperables, se puede usar una sola inserción intracavitaria con tándem y ovoides de mg horas (80 Gy dosis de superficie vaginal). Estadio I Estadio IA1: 1ª opción terapéutica: Conización: es una opción válida sobretodo en pacientes que desean preservar fertilidad sólo si se cumplen las siguientes condiciones: Márgenes negativos en el cono, legrado cervical negativo, invasión linfovascular ausente, y es posible un seguimiento riguroso: trimestral durante 1 año, semestral durante 2 años y desde entonces anual. Histerectomía total extrafascial: si existe un cono con márgenes claros y no se observa invasión del canal vascular ni del linfático, la frecuencia de Dr. Santalla/ Dr. Carmona

11 complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la disección de ganglios linfáticos. La ooforectomía es opcional y debe posponerse para mujeres jóvenes. Histerectomía radical modificada tipo II + linfadenectomía pélvica. Es la opción terapéutica de elección si existen márgenes positivos en el cono o invasión del espacio linfovascular. 2ª opción terapéutica: Radioterapia intracavitaria sola: Si no se observa invasión del espacio capilar linfático, la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. Se recomiendan una o dos inserciones con tandem y ovoides de mg a mg horas (100 Gy 125 Gy dosis de superficie vaginal). La radioterapia deberá reservarse para mujeres que no son buenas candidatas quirúrgicas. Estadio IA2: 1ª opción terapéutica Histerectomía radical: para pacientes con invasión tumoral entre 3 mm y 5 mm se recomienda la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos 2ª opción terapéutica Radioterapia intracavitaria y radioterapia pélvica si existe contraindicación para la cirugía. Estadio IB En este estadio cobra importancia para la elección del tratamiento el tamaño de la masa tumoral ya que determinan la teórica resecabilidad quirúrgica. IB1: Lesiones de menos de 4 cm 1ª opción terapéutica: Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica Radioterapia Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, en manos de un experto, resultan en un porcentaje de curación del 85% al 90% para pacientes con enfermedad de poco volumen. La selección de uno de estos tratamientos dependerá de los factores particulares en la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. Landoni y colaboradores publicaron en Lancet un estudio aleatorio que informó de tasas Dr. Santalla/ Dr. Carmona

12 idénticas de supervivencia en general y sin enfermedad a 5 años cuando se comparó la terapia de radiación con la histerectomía radical. Se debe realizar una histerectomía radical tipo III con disección de ganglios pélvicos y eventualmente paraaórticos. (El protocolo de la SEGO no recoge la obligación de realizar linfadenectomía paraaórtica aunque otros como los del NCI y NCCN si lo hacen.) La histerectomía podrá ser vía laparotómica, laparoscópica o vaginal asistida por laparoscopia. Para adenocarcinomas que expanden el cérvix en más de 3 cm, el tratamiento primario deberá ser la radioterapia Radioterapia tras cirugía: No es necesaria si : ganglio son negativos, parametrios no se encuentran afectados y los márgenes quirúrgicos están libres. Será necesaria si los ganglios, parametrios o bordes quirúrgicos se encuentran infiltrados. Puede ser recomendable si existe invasión profunda o invasion linfovascular 2ª opción terapéutica: Radioterapia Radioterapia pélvica y braquiterapia en pacientes o candidatas a cirugía. Traquelectomía La traquelectomía o cervicectomía radical inventada por Dargent consiste en la extirpación amplia del cuello uterino y disección de ganglios pélvicos. Esta indicada como alternativa a la histerectomía en mujeres con tumores menores de 2 cm que desean preservar la fertilidad. consiste en la realización de una linfadenectomía pélvica laparoscópica seguida de la resección vaginal del cuello uterino, 2-3 cm superiores de la cúpula vaginal y de la porción media de los ligamentos uterosacros y cardinales. Se procede a la transección del segmento uterino inferior y a la colocación de un cerclaje profiláctico en el omento de la cirugía. Los resultados publicados hasta el momento muestran una tasa de recidivas comparables a las de la histerectomía radical y una probabilidad de embarazo a término cercana al 50 %. Se han comunicado la existencia de abortos y partos pretérmino como sus principales complicaciones. Estadio IB2 Tumores de más de 4 cm 1ª opción terapéutica Dr. Santalla/ Dr. Carmona

13 Radioterapia + Braquiterapia + Quimioterapia. En tumores de más de 4 cm la cirugía no se acepta como primera opción terapéutica ya que en este estadio siempre va a ser necesaria la administración de radioterapia y la aplicación conjunta de ambos no ha demostrado una ventaja en la supervivencia. Si los ganglios aórticos están infiltrados también se administrará radioterapia aórtica. Cinco ensayos clínicos aleatorios en fase III, han mostrado que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. La realización de cirugía tras finalizar el tratamiento es controvertida. LA cirugía permite la realización de un muestro linfático pélvico y paraaórtica para valorar infiltración y administrar tratamiento complementario. La SEGO, NCCN y el NCI no recogen específicamente la recomendación de este tratamiento mientras que en los protocolos de nuestro servicio si se recomienda. Estadio II. Estadio IIa. El tratamiento depende del tamaño tumoral: - menos de 4 cm: Mismo enfoque terapéutico que IB1: Histerectomía radical con linfadenectomía o radioterapia. - más de 4 cm : Radioterapia + Braquiterapia + Quimioterapia Estadios IIb, III y IVa En estos estadios de enfermedad el tratamiento será siempre radioterapia y quimioterapia. La valoración mediante pruebas de imagen o durante la estadificación quirúrgica de la afectación ganglionar aórticas determina, en caso de sospecha de afectación, la administración complementaria de radioterapia preaórtica. Los principales factores pronósticos son el tamaño tumoral y la afectación regional. La bilateralidad de la afectación de parametrios o pared pélvica implica un peor pronóstico que la unilateralidad. Particularidades del estadio IVa: Si existe fístula vésico vaginal o recto vaginal valorar exenteración pélvica en función de la afectación preaórtica y parametrial. Otras opciones incluyen la derivación fecal o urinaria previa a la quimioterapia. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

14 Estadio IV b Radioterapia pélvica paliativa seguida de quimioterapia pélvica paliativa. Si existe fístula urinaria o fecal es recomendable realizar primero la derivación correspondiente. 8.- RECURRENCIA DE CANCER DE CERVIX No hay tratamiento estándar para el cáncer cervical recurrente. Como norma general, si en el tratamiento inicial no se usó radioterapia se recomienda el uso de ésta junto con quimioterapia que tendrá como componente fundamental platino (cisplatino-pacitaxel, cislatino-topotecan o cisplatino gemcitabina). En el resto de casos, la exenteración pélvica puede conducir a una tasa de supervivencia de 5 años de un 32% a 62% en pacientes selectas. En caso de recurrencia pélvica, después de cirugía posradical, radioterapia en combinación con quimioterapia (fluorouracilo con o sin mitomicina) puede curar 40% a 50% de las pacientes. 9.- SEGUIMIENTO La NCCN recomienda seguimiento mediante exploración y citología vaginal cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el segundo, cada 6 meses los 3 siguientes y desde entonces anualmante. La petición de pruebas de imagen se hará en función de la clínica existente. 10.-SITUACIONES ESPECIALES Hallazgo de cáncer de cérvix tras histerectomía simple. La actitud terapéutica tras el hallazgo accidental de un cáncer de cervix tras la realización de una histerectomía por otra causa depende de la extensión del tumor. Si se trata de un tumor microinvasivo y no existe afectación linfovascular, la histerectomía simples es tratamiento suficiente. En aquellos casos en los que se trate de un estadio Ia1 con invasión linfovascular o cualquier estadio superior se deberá realizar un estudio de extensión mediante técnicas de imagen y aplicar tratamiento complementario que consistirá basicamente en radioterapia y braquiterapia. Si los márgenes quirúrgicos están muy afectos se debe considerar completar la cirugía con parametrectomía, vaginectomía parcial y linfadenectomía. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

15 Diagnóstico de cáncer de cérvix en el embarazo. El tratamiento del tumor y el momento para efectuarlo, dependerá del estadío de la enfermedad, fase del embarazo y deseos de la paciente. Deberá de tomarse la decisión más adecuada a cada situación, previo consenso con la paciente. La conización diagnóstica puede demorarse al segundo trimestre. Se admite el parto vaginal con histerectomía a las 6 semanas postparto para estadio IA1 con espacio linfovascular negativo. En cualquier otro estadio se debe realizar parto mediante cesárea y histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. BIBLIOGRAFÍA 1.-Bover I. Cáncer de cervix. Documentos de consenso de la Sociedad Española de Oncología Medica. Disponible en Burke T, Lu K. Tratamiento quirúrgico del cáncer cervical invasor. En Eifel P, Levenback C. Cáncer del tracto genital inferior femenino. Medicina stm editores.barcelona 2003.p Cáncer de cuello: diagnóstico y tratamiento. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.Disponible en Cáncer de Cuello: tratamiento. Documento para profesionales del National Cancer Institute. Disponible en ww.cancer.gov 5.-Cervical cancer. NCCN Clinical practice guidelines in Oncology.National comprehensive cancer network. Disponible en Cervilla MJ, Menjón S. Tratamiento del cáncer de cervix. Protocolo de Oncología. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Virgen de Las Nieves. Disponible en Eifel P. Carcinoma invasor de cuello uterino. En Eifel P, Levenback C.Cáncer del tracto genital inferior femenino. Medicina stm editores.barcelona p Dr. Santalla/ Dr. Carmona

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