PTD III 3 de octubre de 2017

Transcripción

1 PTD III 3 de octubre de 2017 Tema 5 Anatomía apical. Constricción apical. Determinación de la longitud de trabajo. Conductometría radiográfica. Localizadores electrónicos de ápice. Evidencia científica. Jenifer Martín González Doctorado en Odontología Máster Endodoncia Docente e Investigadora US Jenifer.margon@gmail.com

2 CONCEPTO DE CONSTRICCIÓN APICAL

3 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Grove: límite apical = unión cemento dentinaria.

4 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Constricción apical Kuttler: 400 ápices. A - Cono dentinario: Base en el orificio radicular del conducto y vértice en la unión C-D. B Cono cementario: Base en el orificio apical y vértice en en la unión cemento dentinario (C-D).

5 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Kuttler (1955)

6 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO

7 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO * Constricción apical: zona más estrecha de la porción terminal del conducto radicular. Suele coincidir con la unión entre el conducto dentinario y el conducto cementario. * La constricción apical es el límite del trabajo endodóncico; a partir de ahí se trabaja en el periodonto. * Anchura de la constricción apical: - Dientes jóvenes: promedio 224 m (0,224 mm) lima #20. - Dientes envejecidos: promedio de 210 m (0,210 mm) lima #20.

8 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Distancia constricción apical foramen apical: aproxim. 0,5 mm. - Diente joven: 0,52 mm. - Diente viejo: 0,63 mm.

9 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Como el foramen apical está normalmente desplazado lateralmente, la distancia constricción apical ápice radiográfico es muy variable: mm del ápice Rx si hay necrosis pulpar (necropulpectomía) mm del ápice Rx si es un diente vital (biopulpectomía).

10 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Constricción apical Disminución del calibre de los conductos y variabilidad de la constricción apical en ancianos.

11 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Ricucci (1998) no encontró correlación entre la localización de la constricción apical y la unión cemento-dentinaria.

12 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO

13 Concepto de longitud de trabajo Distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que terminará la preparación y obturación del conducto (constricción apical).

14 Punto de referencia oclusal / incisal - Debe ser el mismo durante toda la preparación biomecánica y la obturación. - Selección: - Punto más alto en borde incisal (anteriores). - Punto más alto de la cúspide (en dientes posteriores).

15 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Extensión apical A) Subinstrumentación = no desbrida, limpieza insuficiente. B) Sobreinstrumentación = perforación apical; lesión periapical.

16 Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo 1) Técnica radiográfica. 2) Localizadores electrónicos. 3) Sensación táctil. 4) Respuesta del paciente. 5) Prueba del cono de papel.

17 Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo 1) Técnica radiográfica. 2) Localizadores electrónicos. 3) Sensación táctil. 4) Respuesta del paciente. 5) Prueba del cono de papel.

18 Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo Ápice radiográfico Constricción apical La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.

19 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.

20 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - * Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden identificarse en la radiografía. * La radiografía sólo informa de la relación de la lima con el ápice radiográfico y sólo bidimensionalmente.

21 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - * Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden identificarse en la radiografía. * La radiografía sólo informa de la relación de la lima con el ápice radiográfico.

22 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - La constricción apical no coincide con el ápice radiológico. Apice Constricción apical

23 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - A) Ápice radiográfico. B) Foramen apical.

24 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - LA RADIOGRAFÍA ES BIDIMENSIONAL Y MIENTE La lima puede estar fuera del conducto y verse dentro en la rx.

25 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -

26 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - * La preparación biomecánica debe alcanzar sólo el nivel de la constricción apical. * La longitud de trabajo radiográfica es la distancia desde la referencia coronal hasta la constricción apical, ESTIMADA en relación con el ápice radiográfico (0.5 mm a 2 mm antes del ápice radiográfico).

27 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - * Estima la situación de la constricción apical a partir del ápice radiográfico. * Técnica: 1) Estimación de la LT en la radiografía previa. 2) Preparación de la cavidad de acceso radicular en cada conducto. 3) Ajustar los topes de las limas según la longitud estimada, restando 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad. 4) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 #20. 5) Radiografía con la lima en posición ( 2 proyecciones). 6) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 2 mm.

28 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - 1) Estimación de la LT en la radiografía previa: mm menos que el ápice radiográfico.

29 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - 2) Preparación de la cavidad de acceso radicular. 3) Ajustar los topes de las limas según la LT estimada, restando 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad.

30 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - 4) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 #20. 5) Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones). 6) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 2 mm.

31 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - Si la LT se determina con una lima precurvada, otra lima no precurvada introducida a la LT puede sobreinstrumentar.

32 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - A) BIOPULPECTOMÍA: < mm - Sin reabsorción radicular. - Sin reabsorción ósea. B) NECROPULPECTOMÍA I: 1 2 mm - Sin reabsorción radicular. - Con reabsorción ósea. C) NECROPULPECTOMÍA II: 2 mm o > - Con reabsorción radicular. - Con reabsorción ósea.

33 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - Necropulpectomías: 1-2 mm Biopulpectomías: mm

34 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -

35 FACTORES INRAOPERATORIOS QUE INFLUYEN SOBRE EL ÉXITO O FRACASO - Longitud de trabajo: metaanálisis - Journal of Endodontics 2005; 4:

36 - Determinación radiográfica de la longitud de trabajo - A = 0 1 mm B = >1 y < 3 mm C = sobreext. Journal of Endodontics 2005; 4:

37 - Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo - 1) Técnica radiográfica. 2) Localizadores electrónicos. 3) Sensación táctil. 4) Respuesta del paciente. 5) Prueba del cono de papel.

38 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -

39 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Fundamentos bio-eléctricos del localizador electrónico de ápice (LEA): La resistencia y la impedancia miden la dificultad con la que la corriente eléctrica (continua o alterna) pasa por un tejido. Colocado un electrodo en el labio, el captador tratará de cerrar el circuito. La resistencia/impedancia que encuentra va disminuyendo conforme se acerca al muñón pulpar.

40 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Resistencia Primera generación de localizadores apicales (antes de 1980): Usaban corriente continua y medían la resistencia eléctrica. Se compara la resistencia eléctrica en un electrodo situado en la mucosa bucal y otro conectado a una lima. Cuando la punta de la lima alcanza el tejido periapical (o muñón pulpar) la resistencia eléctrica cae súbitamente y la corriente eléctrica circula.

41 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Resistencia La medición variaba mucho según el conducto estaba seco o húmedo.

42 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Impedancia Segunda generación de localizadores apicales (1980): Usaban corriente alterna y medían la impedancia eléctrica. Caída brusca de impedancia cuando el electrodo toca el tej. periapical. Se colocaba un revestimiento de teflón para que la humedad no alterara la medición.

43 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 1ª Generación:Continua. Resistencia. Neosono. Apex Finder. 2ª Generación: Alterna. Impedancia. Endocater.

44 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 3ª Generación (1990): miden diferencias de impedancia entre dos corrientes dando un valor relativo de impedancias. Endex Justy, Apit, Root ZX Apex Finder AFA (5 fr) Valor relativo de impedancias Corriente eléctrica alterna de 2 frecuencias (2 impedancias). En la zona coronal la diferencia entre las impedancias de ambas frecuencias es mínima y en la CA se hace máxima. Al tocar tejido periapical cae bruscamente. Necesitan humedad en el conducto. Funcionan perfectamente en presencia de electrolitos (hipoclorito).

45 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 3ª Generación: Impedancia / Ratio Corriente eléctrica alterna de al menos 2 frecuencias. Valor relativo de impedancias En la zona coronal la diferencia entre las impedancias de ambas frecuencias es mínima y en la CA se hace máxima. Al tocar tejido periapical cambia bruscamente. Necesita humedad. Frecuencias Enviadas Frecuencias Recibidas Impedancia Medida Aplicación Algoritmos Medida Localizador Ápices

46 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 3ª Generación: Root ZX y Dentaport ZX (Morita)

47 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 3ª Generación (1990): Root ZX Dentaport Zx (Morita) Mide simultáneamente la impedancia del conducto utilizando dos frecuencias distintas (.04 khz y 8 khz). Valor relativo de impedancias Calcula el cociente de impedancia y lo expresa en términos de posición de la lima dentro del conducto. No es afectado por la presencia de irrigantes dentro del conducto. No es necesario calibrarlo cada vez que se utiliza porque lleva un microprocesador.

48 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - 4ª Generación (2000): Raypex 4, Propex Se basan en el mismo principio que los de la tercera: usar varias frecuencias. Valor relativo de impedancias Pero emiten las diferentes frecuencias de forma alternante. Por ello, no precisan los filtros que llevan los de la 3ª generación para separar las distintas frecuencias. Desaparecen ruidos y consiguen mayor exactitud.

49 -DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO LOCALIZADORES DE APICE 4ª Generación (Raypex 5, Raypex 6) Multifrecuencia Relación Resistencia/Capacitancia

50 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - LOCALIZADORES DE APICE DE 4ª GENERACIÓN Frecuencias Enviadas Frecuencias Recibidas Medida Capacitancia/ Resistencia Referencia gráfica Medida Localizador Ápices

51 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Normas para el uso de localizadores electrónicos de ápice: 1.- Entrenamiento. Uso a diario. Nivel de carga. No forzar cables. 2.- No usarlo en pacientes con marcapasos. 3.- En multirradiculares, sólo los conductos deben estar llenos de solución irrigadora. La cámara seca. 4.- Diente bien aislado. Si hay caries comunicante con cavidad oral tendremos mediciones erróneas. 5.- La lima no debe contactar con metales (EDTA, vaselina). 6.- La lima debe tener un calibre que la encaje en las paredes del conducto. 7.- En retratamientos sólo después de permeabilizar el conducto. 8.- Ante la duda: radiografía; si hay discrepancias usar la determinación electrónica. 9.- Conductos húmedos en los de 3ª generación.

52 - Determinación de la longitud de trabajo: localizadores - Lecturas inestables: 1.Dientes con formación radicular incompleta. 2. Perforaciones. 3.Ápices con diámetros muy amplios (> 50). 4.Conductos comunicados. 5.Conductos con restos de metal. 6.Limas muy finas (la punta no toca las paredes del conducto).

53 LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA LONGITUD DE TRABAJO Conductometría

54 LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA LONGITUD DE TRABAJO - Apice radiográfico? -

55 LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA LONGITUD DE TRABAJO - Apice radiográfico? -

56 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la constricción apical -

57 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la constricción apical -

58 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la constricción apical -

59 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la constricción apical -

60 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la constricción apical - Under clinical conditions, the ELECTRONIC APEX LOCATORS (EALs) identified the minor foramen with high degree of accuracy. EALs were more accurate compared with radiographs with the potential to greatly reduce the risk of instrumenting and filling beyond the apical foramen. Accuracy Precisión

61 LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA

62 LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA p = 0.09 p = 0.32

63 LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA Conclusion: The results of endodontic treatment using the electronic apex locator are quite comparable, if not superior, to radiographic length measurement regarding the rates of acceptable and short cases. Furthermore, in addition to reducing the radiographic exposure, electronic apex locators are superior in reducing overestimation of the root canal length.

64 ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR - Localización de la longitud de trabajo -

65 LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA

66 - Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo - 1) Técnica radiográfica. 2) Localizadores electrónicos. 3) Sensación táctil. 4) Respuesta del paciente. 5) Prueba del cono de papel.