Opciones terapéuticas en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas de piel y tejidos blandos complicadas Dr. Jose Luis del Pozo

Transcripción

1 Opciones terapéuticas en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas de piel y tejidos blandos complicadas Dr. Jose Luis del Pozo Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

2 Concepto de IPPB complicada

3 Varón de 46 años UDVP agitado y confuso que acude a urgencias Fiebre con escalofríos, mialgias difusas y dolor severo en EII de 24 horas de evolución. No antecedente traumático. -T: 38.9 ºC, pulso: 120 lpm, frec resp: 30/min, TA: 90/54 -Hb: 13g/dl -Leucocitos: 25,000 (80% PMN) -AST 58 UI/mL -Creatinina: 1.6 mg/dl -CPK:138 U/L.

4 Es esto una IPPBc? 1. Si 2. No Tiempo de respuesta PREGUNTA 1

5 1. Si 2. No Es esto una IPPBc?

6 Una IPPBc se puede definir como aquella que 1. Afecta al tejido celular subcutáneo 2. Necesita de cirugía 3. Ocurre en un inmunodeprimido 4. Afecta a una gran superficie cutánea 5. Las IPPB nunca son complicadas a excepción de aquellas que cursan con una sepsis PREGUNTA 2 Tiempo de respuesta

7 Una IPPBc se puede definir como aquella que 1. Afecta al tejido celular subcutáneo 2. Necesita de cirugía 3. Ocurre en un inmunodeprimido 4. Afecta a una gran superficie cutánea 5. Las IPPB nunca son complicadas a excepción de aquellas que cursan con una sepsis Lipsky BA, Moran GJ, Napolitano LM, Vo L, Nicholson S, Kim M. A prospective, multicenter, observational study of complicated skin and soft tissue infections in hospitalized patients: clinical characteristics, medical treatment, and outcomes. BMC Infect Dis 2012; 12: 227.

8 Skin microbiota: a source of disease or defence? Cogen et al., Br J Dermatol 2008;158(3):442-55

9 Complicated infections of skin structures: when the infection is more than skin deep Creado a partir de DiNubile, JAC 2004;53 Suppl 2:ii37-50 Epidemiología Microorganismo Clasificación IPPB Patogénesis Pronóstico

10 European perspective and update on the management of cssti due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid Bassetti et al., CMI 2014

11 Acute bacterial skin and skin structure infections: Practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital Creada a partir de Pollack et al., J Emerg Med 2015; 48(4): IPPB complicada vs IPPB no complicada 1. Qué pacientes requieren ingreso? Comorbilidades/Comp. sistémico Tratamiento IV 2. Qué pacientes necesitan cirugía? Infecciones necrotizantes Riesgo vital 3. Cuál es el tratamiento empírico adecuado? Epidemiología, etc Riesgo de resistencias

12 Epidemiología de la IPPBc

13 Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe ( ) (REACH study) Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

14 Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe ( ) (REACH study) Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

15 Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe ( ) (REACH study) Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

16 Cuál de las siguientes es INCORRECTA? 1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de SASM 2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es mayor que la de las intrahospitalarias 3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM 4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la adquisición de SARM 5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc PREGUNTA 3 Tiempo de respuesta

17 Cuál de las siguientes es INCORRECTA? 1. La mortalidad de las IPPBc por SARM es mayor que la de SASM 2. La mortalidad de las IPPBc adquiridas en la comunidad es mayor que la de las intrahospitalarias 3. Los pacientes en programa de hemodiálisis tienen un riesgo aumentado de padecer una IPPB por SARM 4. El ingreso en UCI es un factor de riesgo para la adquisición de SARM 5. El tratamiento empírico inadecuado es un factor predictor de mortalidad en los pacientes diagnosticados de IPPBc M. Bassetti, M. Baguneid, E. Bouza, M. Dryden, D. Nathwani and M. Wilcox. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 4): 3 18

18 Clinical and Economic Consequences of Failure of Initial Antibiotic Therapy for Hospitalized Patients With Complicated Skin and Skin-Structure Infections Creada a partir de Edelsberg et al., Infect Contr and Hosp Epidemiol 2008;29(2):160-9 FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD OR IC 95% p Tto ATB inicial inadecuado Edad > 55 años* Necesidad de vasoactivos Inicio ATBs en UCI Índice de Charlson < // < <0, < <0.01

19 Etiología de la IPPBc

20 The skin microbiome Grice et al., Nature Reviews Microbiology 2011;9(4):244-53

21 Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe ( ) (REACH study) Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E377-85

22 Complicated skin and soft tissue infection Matthew S. Dryden, JAC 2010;65 Suppl 3:iii35-44 Historia previa de SARM Comorbilidad (IRC, inmunosupresión) Uso previo de ATBs (3 meses previos) Contacto hospitalario continuado Ingreso en UCI Dialisis Presencia de vía central Infección de sitio quirúrgico Infección de pared abdominal Infección perineal Pie diabético Infecciones por mordeduras Úlceras venosas

23 Cuál es FALSA respecto al CA-SARM? 1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años 2. El clon predominante en Europa es el USA Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM 4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables 5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM PREGUNTA 4 Tiempo de respuesta

24 The emergence of infections with community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus Diederen et al., J Infect Dis 2006 Cuál es FALSA respecto al CA-SARM? 1. Su frecuencia está aumentando en los últimos años 2. El clon predominante en Europa es el USA Produce la leucocidina de Panton Valentine más frecuentemente que el HA-SARM 4. La mayor parte de pacientes presentan factores de riesgo claramente identificables 5. Presenta menos resistencias cruzadas con otros grupos antibióticos que HA-SARM

25 Colonization, Fomites, and Virulence: Rethinking the Pathogenesis of CA- MRSA infection Miller et al., Clin Infect Dis 2008;46(5):752-60

26 The emergence of infections with community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus Creada a partir de Diederen et al., J Infect Dis 2006;52(3): CA-MRSA HA-MRSA Clinical spectrum Skin and soft tissue Respiratory tract, UTI, bloodstream infections Epidemiology Underlying condition Clusters and outbreaks in closed populations Dermatological Age group Younger Older Resistance pattern Susceptible to multiple antibiotics Healthcare-associated outbreaks HAI risk factors Resistant to multiple antibiotics Genotype sccmec IV sccmec I, II, or III Virulence PVL present PVL absent

27 Follow-up of S. aureus nasal carriage after 8 years: redefining the persistent carrier state. VandenBergh et al., J Clin Microbiol 1999;37(10): Reservorio natural SARM: % adultos colonizados 4. Patrones de colonización: -Transitorio (50%), intermitente (30%), persistente (20%) 2.Reservorio hospitalario: -Colonizados + Infectados 5. Portadores persistentes: -Mayor riesgo de infección 3.Colonización frecuente: -Diabetes, UDVP, Hemodiálisis, SIDA, Lesiones cutáneas, 5. Portadores nasales: -Mayor carga de SARM -Diseminación más eficaz

28 The clinical significance of MRSA Creado a partir de I.M. Gould, J Hosp Infect 2005;61(4): Colonización -Hemodiálisis, Dial. peritoneal -UCIs -Cirugía cardíaca y COT -Trasplante hepático, Cirrosis -Infección VIH Infección Clin Microb Rev 1997; 10:505. ICHE 2000; 21:319. J Infect Dis 1995; 171:216. ICHE 1994; 15:78. Clin Microbiol Rev 1997; 10:505. Perit Dial Int 1996; 16:352. Ann Intern Med 1999; 130:221. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:985. Am J Med 1996; 100:509. N Engl J Med 2001; 344:11

29 Tratamiento de la IPPBc

30 Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations Qué on key es decision una points IPPBc? Creada a partir de Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17 Clase Criterios 1 Infección localizada, sin signos de toxicidad sistémica. Paciente sano excepto por la celulitis 2 Febril y con sensación de enfermedad. Estable. Paciente con comorbilidades. 3 Toxicidad sistémica o inestabilidad. Infección que ponga en riesgo la extremidad. 4 Sepsis grave, infección necrotizante o riesgo vital

31 Complicated Managing SSTI: expert panel recommendations on key decision points Eron et al., JAC 2003;52 Suppl 1:i3-17

32 Varón de 55 años con absceso perineal. Afebril, buen estado general. No comorbilidades. Se realiza drenaje quirúrgico.

33 1. Si Debemos administrar tratamiento antibiótico? 2. Si lo hemos drenado no hace falta 3. Sólo si el paciente empezase con fiebre 4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos 5. Sólo si el paciente además fuese diabético Tiempo de respuesta PREGUNTA 5

34 1. Si Debemos administrar tratamiento antibiótico? 2. Si lo hemos drenado no hace falta 3. Sólo si el paciente empezase con fiebre 4. Sólo si hemos sacado hemocultivos y éstos son positivos 5. Sólo si el paciente además fuese diabético Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu et al., Clin Infect Dis 2011

35 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu et al., Clin Infect Dis 2011; 52(3):e18-55

36 European perspective and update on the management of cssti due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18

37 Opciones terapéuticas para SARM Antimicrobiano Vancomicina Daptomicina Linezolid Cotrimoxazol Clindamicina Tigeciclina Rifampicina Limitación -Creep CMI -Bajo volumen de distribución. Limitaciones PK/PD. -Nefrotóxico si uso con otros nefrotóxicos -Inactivación con surfactante -Aumento de la CMI si heteroresistencia a vancomicina -Bacteriostático -Precaución en bacteriemia -Toxicidad -Resistencias en ECN -Ineficaz si abscesos -Pocos datos en bacteriemia -Bacteriostático -Pocos datos sobre eficacia en infecciones invasivas -Resistencia inducible -Diarrea por C. difficile -Bajos niveles séricos (unión a proteínas). Limitaciones PK/PD -Warning FDA en neumonía -Intolerancia digestiva -Desarrollo rápido de resistencias -Interacciones -Hepatotóxico Creada a partir de Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:

38 Opciones terapéuticas para SARM Vancomicina Linezolid Daptomicina Síntesis pared Bactericida lento Efecto inóculo Toxicidad Resistencias Síntesis de proteínas Bacteriostático Efecto post-ab No proinflamatorio Inhibe síntesis de toxinas Activo en biofilms Activo frente a SCVs Resistencias Depolariza la membrana Síntesis de DNA, RNA y proteínas Bactericida rápido Efecto post-ab No proinflamatorio Activa en biofilms Activa frente a bacterias estacionarias (VBNC) Activa frente a SCVs Resistencias Mensa, J et al (2015). GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA Editorial Antares. Barcelona. España. ISBN:

39 Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe ( ) (REACH study) Garau et al., Clin Microbiol Infect 2013; 19(9):E MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL

40 Linezolid versus glycopeptide or beta-lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of RCT Extraido de Falagas et al., Lancet Infect Dis 2008;8(1):53-66 Todas las infecciones ITT Clínicamente valorables Todas las infecciones RCTs ciegos RCTs no ciegos IPPB Bacteriemia 1.23 ( ) 1.41 ( ) 1.15 ( ) 1.75 ( ) 1.67 ( ) 2.07 ( ) Erradicación, todas bacterias S aureus SARM 1.34 ( ) 1.81 ( ) 1.69 ( ) 0,1 0,2 0,4 0,6 0, Favorece comparador Favorece Linezolid

41 Linezolid versus vancomycin for the treatment of Grampositive bacterial infections: meta-analysis of RCT Beibei et al., Int J Antimicrob Agents 2010;35(1):3-12

42 Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections Yue et al., Cochrane Database Syst Rev Issue 1. Art. No.: CD DOI: /

43 Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections Yue et al., Cochrane Database Syst Rev Issue 1. Art. No.: CD DOI: /

44 Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections Yue et al., Cochrane Database Syst Rev Issue 1. Art. No.: CD DOI: /

45 The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical Interventions for Complicated Skin and Skin Structure Infections Caused by MRSA Extraido de Duane et al., Surg Infect 2013 ;14(4):401-7 P=0.36 P=0.002 P=0.64

46 The Impact of Linezolid Versus Vancomycin on Surgical Interventions for Complicated Skin and Skin Structure Infections Caused by MRSA Creada a partir de Duane et al., Surg Infect ;14(4):401-7 OR IC 95% p Tratamiento con VAN Infección polimicrobiana Induración de la herida < < <0,05 Comparación de SI vs NO en todos los casos excepto en el caso de Induración de la herida

47 Qué antimicrobiano elegirías para tratar una IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a la vía oral por el estado del paciente? 1. Doxiciclina 2. Clindamicina 3. Linezolid 4. Cotrimoxazol 5. Fosfomicina Tiempo de respuesta PREGUNTA 6

48 Qué antimicrobiano elegirías para tratar una IPPBc por SARM en la que puedas secuenciar a la vía oral por el estado del paciente? European perspective and update on the management of cssti due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid. Bassetti et al., CMI Doxiciclina 2. Clindamicina 3. Linezolid 4. Cotrimoxazol 5. Fosfomicina

49 European perspective and update on the management of cssti due to MRSA after more than 10 years of experience with linezolid Bassetti et al., CMI 2014; 20 Suppl 4:3-18

50 Clinical Efficacy of Oral Linezolid Compared With IV Vancomycin for the Treatment of MRSA cssti: A Retrospective, Propensity Score Matched, Case-Control Extraido de Itani et al., Clin Ther 2012 ;34(8): Clinical Success (%) 91/91 77/90 85/91 74/92 LNZ VO VAN IV

51 Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52

52 Comparing the Use of Intravenous Antibiotics Under the Medical Benefit With the Use of Oral Antibiotics Under the Pharmacy Benefit in Treating Skin and Soft Tissue Infections Barron et al., Man Care 2012;21(9):44-52

53 Conclusiones 1. S aureus es el patógeno más frecuentemente implicado en las IPPBc 2. CA-SARM es un patógeno emergente 3. Un tratamiento empírico inadecuado se asocia con un aumento en la mortalidad 4. Linezolid se ha mostrado superior a Vancomicina en varios ensayos clínicos randomizados: Menor mortalidad, mayor erradición microbiológica, menor necesidad de cirugías subsecuentes 5. Linezolid oral es superior a Vancomicina IV en un estudio no randomizado 6. El tratamiento con Linezolid es más coste-eficaz que el tratamiento con Vancomicina o Daptomicina