Staphylococcus Aureus Meticillin Resistente (MRSA)

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Manuel Ortiz de Zárate Camacho
hace 6 años
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1 Staphylococcus Aureus Meticillin Resistente (MRSA) Dr. José S. Núñez Wong Shue Hosp. Pediátrico Juán M. Márquez Staphylococcus Aureus (S.A.) Es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados tanto en infecciones comunitarias como nosocomiales. Algunos autores plantean.. Comienzo de la historia ** El Staphylococcus aureus (S.A.) es uno de los más comunes y desvastadores patogenos humanos, 1/3 de la población puede estar colonizada por Staphylococcus aureus meticillin resistente (MRSA). enero introducción de la penicilina 14% producen ß lactamasa 59% producen ß lactamasa nuevos farmacos meticillina oxacillin 1

2 Evolución de la resistencia del S.A. (al Meticillín ) Meticillin resistencia 1961 primeros reportes de resistencia (Jevons y Knox) en hospitales europeos Prevalencia en España: % % hasta 40% (en UCI y áreas de riesgo) tetraciclina macrólidos trimetropin lincosamida s sulfonamidas Meticillin resistencia se acompaña de resistencia múltiple aminoglucósido s ß lactámicos: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenémicos Tener presente que ** Si una cepa de Estafilococo es resistente al Oxacillin, ninguna otra penicilina resistente a la penicilinasa, cefalosporina, combinación de beta lactamico con inhibidores de beta lactamasa o incluso carbapenen seria eficaz para el tto. Independientemente que muestre sensibilidad in vitro en el laboratorio. Presentaciones del Estafilococo Aureus Colonización (30 %) Infecciones que comprometen la vida infecciones banales 2

3 procesos que pueden comprometer la vida Bacteriemia Sepsis Endocarditis Fascitis necrotizante Neumonía necrotizante Osteomielitis Síndrome de Shock tóxico Otros Otros problemas del MRSA Aumento del numero de portadores También los animales Aparece el MRSA en la comunidad (1990)* de invasividad y virulencia ( P.V.L.) Su forma de presentación no se diferencia de la del meticilin sensible La infección simultanea con el virus de la influenza parece agravar su evolución. * La primera aparición del MRSA en la comunidad fue en 1980, pero era RAM y en grupos de riesgo Formas de presentación MRSA extrahospitalario (MRSA- EH) MRSA EH productor de (PVL)* Colecistitis Infección urinaria Infecciones cutáneas Endocarditi s MRSA-EH Gastroenteritis Fascitis necrotizante Celulitis de la órbita Artritis Bursitis Sinusitis Osteomielitis Linfadenitis Otitis MRSA-EH Gen PVL PUEDE VERSE NECROSIS DE TEJIDOS BLANDOS SEPSIS Leucopenia Trombocitopeni a Coagulopatía NEUMONIA NECROTIZANTE * Leucocidina de Panton Valentine 3

4 Infección por MRSA-EH (según CDC 2005) Reportes de MRSA resistente a la Vancomicina * 1995 ( primer reporte en un niño francés) Identificación de un MRSA en un paciente con signos de infección en el ámbito ambulatorio o en el transcurso de las primeras 48h de ingresado, sin antecedentes de infección o colonización por MRSA, ni historia de hospitalización en el año anterior. Además sin historia de diálisis, cirugía, catéter o dispositivo colocado a través de la piel (se reporta en Japón en herida infestada) 1997 (se aisla en E.U.) Cepas VISA, GISA y Hetero-resistentes *son muy aisados los reportes de esta resistencia y generalmente hay una sensibilidad disminuida... Situación del MRSA en E.U. (2005) Más de 2 millones de consultas en cuerpos de guardia por infección de piel y partes blandas fallecimientos atribuibles a infección por MRSA * *más fallecidos que los reportados por SIDA Panorama epidemiológico MRSA-RAM en la comunidad MRSA-EH MRSA-EH en el hospital Condiciones higiénico ambientales Portadores sanos Animales como portadores Uso masivo de antibióticos Recursos microbiológicos Disponibilidad de antibióticos Criterio médico 4

Paciente # 1 Paciente # 1 (lesión inicial) L.

Shock + DMO Aislado MARSA en : hemocultivo liquido articular * egresa : fallecido *

Tto. al ingreso en UCI : Vancomicina + Sulfaprin E/V *uso tambien linezolid e/v (

5 Paciente # 1 Paciente # 1 (lesión inicial) L. Edad 8 a Lesión inicial : celulitis en miembro inferior Bronconeumonía + S.D.R.A. Shock + DMO Aislado MARSA en : hemocultivo liquido articular * egresa : fallecido * el cultivo fue (+) incluso despues de 72 h con tto. de vancomicina ( 60 mg / Kg ). Tto. al ingreso en UCI : Vancomicina + Sulfaprin E/V *uso tambien linezolid e/v ( pero se comenzo 6 d. despúesde tto. con vancomicina ). Fasciotomia Paciente # 1 (Rx inicial ) Paciente # 1 (3 d. Despues del ingreso) 5

Germen aislado en liquido pleural Stafilo. Aureus (no clasificado) CD4 10% C.V.

6 Paciente # 1(5 d. despues de tto.) Paciente # 2 Edad 2m sexo F ( 5/ 2008) estadía 14 d Paciente SIDA Neumonía extensa + empiema Germen aislado en liquido pleural Stafilo. Aureus (no clasificado) CD4 10% C.V copias Dreno en 5 días 250 cc de pus por pleurotomía Tto. Inicial en UCI: Ciprofloxacina + Vancomicina + Sulfaprin E/V Egresado vivo Paciente # 2 Paciente # 2 6

al ingreso UCI : Fosfocina + Vancomicina Linezolid a las 72 h.

7 Paciente # 2 Paciente # 3 Edad 10 a Lesión inicial :piódermitis + celulitis hombro izq. Bronconeumonía + SDRA Shock, DMO Aislado: S.A. ( sin clasificar ) Tto. al ingreso UCI : Fosfocina + Vancomicina Linezolid a las 72 h. del ingreso UCI + Vancom. Drenaje de celulitis Paciente # 3 lesión inicial Paciente # 3 Rx inicial 7

Paciente #3 Rx evolutivo Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Oxazolidona : Linezolid Estreptogramina : Qinopristina-Dalfopristina Lipopeptido : Daptomicina * Beta lactamico : Ceftobiprole Tetraciclina :

8 Paciente #3 Rx evolutivo Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Oxazolidona : Linezolid Estreptogramina : Qinopristina-Dalfopristina Lipopeptido : Daptomicina * Beta lactamico : Ceftobiprole Tetraciclina : Glycylcycline-Tigecycline * no se recomienda su uso en neumonias, pues es inactivada por el surfactante. Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Nuevos glicopeptidos : Dalbavancin * Telavancín * Oritavancín * Inhibidores de la formilasa peptídica : LBM 415 ** BB ** Rifazil * Iclaprima ** Epiroprima** * su marketin no había sido aprobado ( 2008 ) ** la evaluación clínica definitiva de estas combinaciones aún no estaban disponibles ( 2008 ) **inhibidores de la dihidrofolato reductasa 8

9 Otras medidas Gammaglobulina e/v inespecífica Gammaglobulina especifica Tefibazumab (anticuerpo monoclonal) Otras medidas Aislamiento estricto del enfermo Detectar portadores dentro del personal de salud Vacuna conjugada de polisacárido Siempre drenar las colecciones Utilizar batas,guantes,tapabocas etc.para su manejo Algunos plantean tto. del personal portador?? Según estudios (los más efectivos): Proposiciones (si cuadro grave) Ceftobiprole Vancomicina Glicopeptido + fosfocina cotrimoxazol rifampicina ß-lactamico aminoglucosido Linesolid *para buscar sinergismo 9

10 Las cepas MRSA-EH (generalmente sensibles) * a: Limitaciones Clindamicina.Doxiciclina Teicoplanina.Gentamicina Trimetoprin/sulfametoxazol.Minociclina Cloranfenicol Rifampicina Flluoroquinolonas ** Linezolid Hay autores que pantean que el sulfaprin no es de elección en lesiones de piel No usar la rifampicina como monoterapia Hay rápido desarrollo de resistencia al linesolid * NO lo son a los ß-lactamicos ** gatifloxacina y moxifloxacina De cual dispongo??? Cual escojo? Recuerde La profilaxis y el drenaje de las colecciones son insustituibles 10

11 En el juego.. No es tener las mejores cartas si no jugar bien las que se tienen Algunas dosis recomendadas Clindamicina 30 mg/ Kg/día Linezolid 30 mg/kg/día o 600 mg 2 veces/día (hay tab. y suspensión) Minociclina 4 mg/kg 2 dosis ( no en < 9 años) Rifampicina 20 mg/kg/día (maximo 600 mg/ día) Teicoplanina 4 mg/kg (una vez / día) FIN (por ahora) 11

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