RADIOTERAPIA. a.- conformacional - STANDARD. c.- estereotáxica varias fracciones. d.-intensidad modulada. e.- guiada por imágenes

Transcripción

1 Dr. Juan M. Solé Dra Loreto Yañez

2 RADIOTERAPIA 1.- Convencional 2.- Conformacional bidimensional 2D tridimensional 3D a.- conformacional - STANDARD b.- estereotáxica 1 fracción c.- estereotáxica varias fracciones d.-intensidad modulada e.- guiada por imágenes f.- incorporación dinámica del tiempo Radiocirugía R.Estereotaxica IMRT IGRT 4D

3 RADIO CIRUGÍA - HISTORIA 1951 Leksell & Larsson ( Suecia) 1955 Lawrence & Tobías ( Berkeley ) Atomic Knife 1967 Gamma-Unit (179 fuentes) 1967 Leksell /Larsson, primer paciente tratado - Craneofaringeoma 1970 L.Steiner, primera MAV tratada 1975 GammaKnife (201 fuentes) 1977 Barcia & Solorio: Cobalto (España ) 1980 F.Colombo: Acelerador lineal ( Vicenza-Italia) 1980 V. Sturm: Acelerador lineal ( Heidelberg Colonia) 1980 Betti & Derechinsky / Galmarini UMIC- Linac (Argentina / Paris ) 1984 Buenos Aires y Sheffield ( G Knife) 1986 Pittsburgh (G Knife) 1986 Boston (X Knife ) 1986 Mc Gill Toronto (Linac) 1996 IRAM - Acelerador Lineal (Chile)

4 Dr LARS LEKSELL Neurocirujano

5 PROFFESSOR VOLKER STURM NEUROCIRUJANO HEIDELBERG COLONIA

6 R.Kjellberg D L Leksell J.Fabrikant L.Steiner V.Sturm D, Leksell J.BARCIA-SOLORIO O.O.BETTI F. Colombo O. Backlund T.Kobayashi D. Larson O. PASTYR A.CHINELA J.ANTICO W. Schlegel C. Lindquist W. Lutz

7 F.Bova D.Lunsford W.Friedman B. Lippitz E Chang J. Loeffler M Mehta J Adler D. Kodziolka J. Flickinger M.Yamamoto B. Pollock A. Niranjan R.Smee L.Souhami G Noren J.Buatti R. Spiegelmann M.Levivier

8 BOOM DE LA RADIOCIRUGÍA el importante avance en neuroimágenes ha optimizado la precisión en la localización de las lesiones, + el gran desarrollo computacional ha mejorando sustancialmente la velocidad del calculo con una mayor seguridad en la entrega de la dosis final Clínicamente se ha logrando una gran eficacia con los tratamientos Radio quirúrgicos lo que ha conducido a una mayor demanda por estos tratamientos por sus buenos resultados clinicos y su baja morbilidad

9 Radiocirugía Gamma Knife Linac (X Knife) Cyber Knife

10 EQUIPOS G-KNIFE X-KNIFE Múltiples colimadores circulares Colimador circular fijo, Micro-multihojas ventajas Mejor conformación para lesiones pequeñas < 2mm Más herramientas para conformación del haz Dosis + Homogénea Menor costo (0,5) Intra y Extracerebral d. única y fraccionada desventajas Alto costo (3,5) -Uso de Múltiples -isocentros -dosis Heterogénea -solo uso Intracerebral. - No fraccionamiento Limitación en lesiones mínimas < 2 mm CYBERNIFE Colimador fijo/variable Intra y extracerebral unica y fraccionada Menor dosis integral Alto costo (5 y 150 ), Pocos centros Menor dosis integral PROTONES Penumbra muy gde. para lesiones pequeñas

11 Conformacion - Homogeneidad LINAC LINAC, Gamma Knife Protones (conos) Cyber Knife Linac-IMRT Homogéneo Inhomogéneo Homogéneo Poco conformal Más conformal Muy conformal

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15 SITUACIONES CLÍNICAS Malformación arterio venosa Meningiomas Neurinomas T. Hipofisiarios Metástasis cerebrales Tumores - recidivas Neuralgias V par, trastornos funcionales

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17 RADIOCIRUGÍA DE M.A.V. Experiencia IRAM DR JUAN SOLÉ DRA LORETO YAÑEZ

18 RADIOCIRUGÍA IRAM TOTAL DE CASOS A LA FECHA (OCT 2015) 823 PTS. TRATADOS MAV 49 % Meningiomas 16% Schwannomas13% Metástasis 9% Hipófisis 8% Otros Tumores 2% (recidivas ependimoma, cordomas, craneofaringiomas) Mav 49% otros Meningiomas Schwannomas A. hipofisiarios Metastasis

19 INTRODUCCIÓN Prevalencia de MAV : / Se diagnostican por: sangrado convulsiones o déficit por robo cefalea hallazgo incidental Sangran 0.9 a 8% al año (4.5 a 34% si ya han sangrado)

20 57% disminuyen las crisis 20% desaparecen 4.8% se agravan

21 Riesgo de hemorragia: localización profunda hemorragia previa aneurisma asociado drenaje profundo 2,3 La mortalidad asociada al primer sangrado es 10%, el segundo 13% y luego 20%. El objetivo del tratamiento es prevenir la hemorragia, también puede ser control de convulsiones y déficit neurológico.

22 OPCIONES DE TRATAMIENTO Opciones de tratamiento: observación (manejo médico exclusivamente), embolización, cirugía, radiocirugía o tratamiento combinado.

23 DEBEMOS TRATAR TODAS LAS MAV? ARUBA

24 ARUBA - Pacientes adultos (>18 años) - Enrolados en 39 centros - Se randomizan a tratamiento médico o intervención (neurocirugia, embolización, radiocirugía)

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26 ARUBA

27 ARUBA ELEGIR BIEN A QUIÉN TRATAR

28 LO QUE NO DEBE SUCEDER

29 TRATAMIENTO El cierre angiográfico es el gold standard. La RNM tiene un VPP de cierre 84%. Las tasas de obliteración varían según características clínicas y de factores relacionados al tratamiento: Rigamonti et al (J. Hopkins) reportaron 127 pacientes ( ) tratados con radiocirugía (LINAC o Gknife) cierre de 64%. 4 Los factores de cierre : hemorragia pre tratamiento, volumen del nido, dosis marginal y embolización previa.

30 IRAM: TRATAMIENTO DE MAVS

31 EL PROCEDIMIENTO 1. Evaluar la factibilidad de radiocirugía (CT de simulación y evaluación en reunión clínica multidisciplinaria), RNM. Trabajamos con el Sistema nacional de salud (centro de referencia INC). 2. Tomografía Computada con marco estereotáxico, eventualmente angiografía 3. Planificación del tratamiento 4. Verificación del isocentro 5. Tratamiento: Sistema Brainlab en acelerador lineal Siemens dual (6MV)

32 TÉCNICA

33 -No debemos olvidar corregir la heterogeneidad si la MAV ha sido embolizada

34 EXPERIENCIA IRAM ( ) Revisión retrospectiva de fichas clínicas de MAV tratadas con radiocirugía LINAC desde 1996, hasta dic.2011 Se analiza datos de 205 pacientes Tratados de manera ambulatoria SRS con una dosis marginal 18 a 22Gy prescrita a la curva del 80% de la isodosis La gran mayoría con un isocentro

35 CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES 205 pacientes 52% mujeres Edad mediana 26 años (rango 3-75 años) 135 (66%) se diagnostican por hemorragia 28 (14%) previamente operados 69 (34%) con al menos una embolización

36 153 (75%) ubicadas en zonas elocuentes. 28% Spetzler-Martin grado II (28%) y grado III (50%). Volumen mediano de las MAV : 2.35 cc ( cc). Dosis mediana prescrita a la curva del 80%: 18 Gy ( ).

37 RESULTADOS Seguimiento disponible en 146 pts (71%), angiografía en 63% de los casos y menos frecuente con RNM:17% o CT (20%). Intervalo mediano entre Radiocirugía y la primera imagen fue de 27.7 meses. Se comparó los pacientes con y sin seguimiento (características clínicas y de tratamiento) : los con seguimiento son un poco más jóvenes y con más drenaje profundo.

38 RESULTADOS 71% con seguimiento 29% perdidos CON SEGUIMIENTO SIN SEGUIMIENTO

39 PROBABLES CAUSAS DE MALA ADHERENCIA AL SEGUIMIENTO IMAGENOLÓGICO

40 RESULTADOS Cierre completo (con angiografía u otra imagen) en 70% de los casos, cierre parcial 28%. Cierre confirmado exclusivamente con angiografía 45%. En un análisis univariado hay mayor probabilidad de cierre en MAVs : de pequeño diámetro, menor volumen y tratamiento a mayor dosis. Hay 8 retratamientos (4 ya confirmaron cierre, 4 en espera, 1 paciente resangró)

41 EFECTOS ADVERSOS Fueron infrecuentes, solo 34 de los 184 casos evaluables reportan efectos adversos serios (edema, radionecrosis, déficit neurológico) Edema cerebral (n=12) (confirmado por imágenes) Radionecrosis (n=5). 37 pacientes requirieron corticoides en alguna oportunidad. Oxigenoterapia hiperbárica (2 pacientes).

42 CONCLUSIONES Seguimiento subóptimo posiblemente por motivos geográficos y de preferencia del paciente, describe el tratamiento de radiocirugía como seguro, con un % de obliteración de 70% y una tasa de complicaciones de 3%. Dada la similitud entre casos con y sin seguimiento: los resultados debieran ser extrapolables y equivalentes. Factores de cierre: diámetro y volumen de la MAV y dosis. Son resultados similares a la bibliografía disponible. Es necesario reforzar la necesidad de controles.

43 - Después de más de 10 años de seguimiento (solo de 78 pacientes) encuentran 3 casos de tumores radioinducidos (2 meningiomas, un glioma de alto grado) -Incidencia en esta serie a 10 años 3 / personas años o 64/10.000

44 EN OTRAS SERIES: TUMORES RADIOINDUCIDOS

45 CASOS CLÍNICOS

46 CASO CLÍNICO 5 años Hemorragia intracerebral en Agosto 2001 MAV Tálamica izq Terapia endovascular Septiembre 2001 Radiocirugía Nov 2001

47 Previo al tratamiento Post tratamiento 34 meses

48 MAV CONTROL A LOS 24 MESES

49 MAV: CONTROL A LOS 24 MESES

50 MAV TRATADA, SEGUIMIENTO 18 MESES

51 MAV TRATADA A 24 MESES

52 MAV tratada a 36 meses

53 GRACIAS!

54 1. Al-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis. JNeurol Neurosurg Psychiatry.2002;73(5): Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 2006;66(9): Hernesniemi JA, Dashti R, Juvela S, Vaä rt K, Niemela M, Laakso A. Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients. Neurosurgery. 2008;63(5): Sun DQ, Carson KA, Rigamonti D, et al. The radiosurgical treatment of arteriovenous malformations: obliteration, morbidities, and performance status. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(2):