APERTURA DE CUENTA CLIENTES PERSONA NATURAL

Transcripción

1 APERTURA DE CUENTA CLIENTES PERSONA NATURAL DOCUMENTOS ENTREGADOS POR EL COMERCIAL DE BTG Pactual Colombia CONTRATO DE COMISIÓN PERSONA NATURAL CONTRATO DE COMISIÓN CUENTAS DE MARGEN CONTRATO DE MANDATO INFORMACIÓN ORDENANTES INSTRUCCIÓN PAGO DIVIDENDOS CARTA DE COMPROMISO PARA LA CELEBRACIÓN DE OPERACIONES DE VENTA CON PACTO DE RECOMPENSA SOBRE ACCIONES Y ANEXO PERFIL DE RIESGO DEL CLIENTE CONSTANCIA DEBER DE ASESORIA CORRESPONSALIAS TERCEROS VINCULADOS PERSONA NATURAL DOCUMENTACIÓN REQUERIDA FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD CERTIFICADO DE INGRESOS Y RETENCIONES (SI APLICA) DECLARACIÓN DE RENTA DEL ÚLTIMO PERÍODO GRAVABLE (SI APLICA) CERTIFICADO LABORAL DONDE CONSTEN LOS INGRESOS DEVENGADOS (SI APLICA) CONSTANCIA DE NO DECLARANTE, CARTA Y FOTOCOPIA DE TARJETA PROFESIONAL DEL CONTADOR APODERADOS: PODER DEBIDAMENTE FIRMADO Y AUTENTICADO CON NOTA DE VIGENCIA PERSONA INCAPACES: FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN AL 150% DEL TUTOR O CURADOR Y DOCUMENTO QUE ACREDITE TAL CONDICIÓN. PERSONA EXTRAJERA: FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DE LA CÉDULA DE EXTRANJERÍA O DEL PASAPORTE REQUERIDOS POR TIPO DE OPERACIÓN (SI APLICA) CONTRATO DE COMISIÓN CUENTAS DE MARGEN INSCRIPCIÓN CUENTAS BANCARIAS CONTRATO MARCO PARA LA CELEBRACIÓN, REGISTRO, COMPENSACIÓN Y LIQUIDACIÓN DE OPERACIONES SOBRE DERIVADOS ESTANDARIZADOS OFERTA DE SERVICIOS PARA QUE UN MIEMBRO PARTICIPE POR CUENTA DE UN TERCERO ANTE LA CÁMARA DE RIESGO CENTRAL DE CONTRAPARTE DE COLOMBIA S.A. - CRCC S.A. DE OPERACIONES DE DERIVADOS CONTRATO ENTRE BTG Pactual COLOMBIA Y EL COMITENTE EN RELACIÓN CON OPERACIONES DE TRANSFERENCIA TEMPORAL DE VALORES

2 1. APERTURA DE CUENTA CLIENTES PERSONA NATURAL TIPO DE VINCULACIÓN CLIENTE EMPLEADO PARTE RELACIONADAS* EXTRANJERO PARA USO EXCLUSIVO DE BTG Pactual Colombia FECHA DD / MM / A A CIUDAD CÓDIGO OYD # Diligenciar todos los espacios de la apertura en letra imprenta, sin tachones ni enmendaduras. (Marque con una "X" las opciones de respuesta) *Se consideran Partes Relacionadas aquellas personas contenidas en el artículo 1º del Reglamento de AMV, que entre otras señala; el Cónyuge, compañero(a) permanente, los familiares hasta el 2 grado de consanguinidad (Padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos), el 2 grado de afinidad (suegros, padrastros, hijastros y cuñados) y el único civil (Hijos adoptivos o padres adoptantes), de una persona natural vinculada (PNV), de conformidad con la definición dispuesta en el citado artículo. 1. INFORMACIÓN GENERAL NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN C.C T.I C.E NUIP PASAPORTE # DE IDENTIFICACIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN DD / MM / A A NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / A A ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE VIUDO DIVORCIADO DIRECCIÓN RESIDENCIA BLOQUE APTO / CASA DEPARTAMENTO CIUDAD TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL OCUPACIÓN U OFICIO AMA DE CASA ESTUDIANTE RELIGIOSO EMPLEADO INDEPENDIENTE RENTISTA DE CAPITAL EMPLEADO-SOCIO PENSIONADO PROFESIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE TRABAJA DIRECCIÓN EMPRESA O NEGOCIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELÉFONO EMPRESA O NEGOCIO FAX CORREO ELECTRÓNICO CARGO QUE DESEMPEÑA ADMINISTRA O ADMINISTRÓ RECURSOS PÚBLICOS SI NO OCUPA O HA OCUPADO CARGOS PÚBLICOS SI NO TIENE RECONOCIMIENTO PÚBLICO EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN NACIONALES Y/O EXTRANJEROS SI NO CLIENTE PEP (Persona Expuesta Públicamente)* SI NO *Son aquellas personas que detentan algún grado de poder público o gozan de reconocimiento público. 2. INFORMACIÓN FINANCIERA INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES SALARIO $ GASTOS FAMILIARES $ ACTIVOS $ COMISIONES $ ARRENDAMIENTO $ PASIVOS $ HONORARIOS $ CRÉDITOS $ PATRIMONIO $ ARRENDAMIENTOS $ OTROS EGRESOS $ OTROS INGRESOS $ CUÁLES? $ DECLARA RENTA SI NO CUÁLES? $ EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CÓDIGO CIIU BTG Pactual S.A. Comisionista de Bolsa TOTAL INGRESOS $ TOTAL EGRESOS $ 3. INFORMACIÓN TRIBUTARIA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL *Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU COMERCIAL INDUSTRIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN AGROINDUSTRIAL SERVICIOS FINANCIEROS OTROS CUÁL* CODIGO CIIU SUJETO A RETENCIÓN SI NO RESPONSABLE DE IVA SI NO DECLARANTE DE IMPUESTO DE RENTA SI NO 4. PROPÓSITO Y NATURALEZA DE LA RELACIÓN COMERCIAL CONTRATO DE COMISIÓN ASESORÍA EN EL MERCADO DE CAPITALES CUENTAS DE MARGEN SUSCRIPCIÓN DE CARTERAS COLECTIVAS Y/O FONDOS ADMINISTRACIÓN DE VALORES FINANCIACIÓN DE VALORES MERCADO CAMBIARIO INVERSIONES INTERNACIONALES DERIVADOS ADMINISTRACIÓN DE PORTAFOLIOS DE TERCEROS (APT) Medellín Carrera 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, torre 2 (ANDI), piso 10 Tel +57(4) Bogotá Carrera 7 # Edificio Avenida Chile, torre A, piso 10 Tel +57(1) Barranquilla Calle 82 # Centro Empresarial Santa Clara, piso 5 Tel +57(5)

3 2. 5. REFERENCIAS COMERCIALES Y/O PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL TELÉFONO DIRECCIÓN 6. OPERACIONES INTERNACIONALES REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR TIPO DE OPERACIONES QUE NORMALMENTE REALIZA EN MONEDA EXTRANJERA DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS FINANCIEROS QUE POSEA EN MONEDA EXTRANJERA TIPO PRODUCTO NOMBRE ENTIDAD # DE CUENTA MONTO PAÍS MONEDA 7. RELACIÓN CUENTAS BANCARIAS INDIQUE LAS CUENTAS BANCARIAS QUE POSEE EN ENTIDADES FINANCIERAS NACIONALES NOMBRE CÉDULA NOMBRE DEL BANCO TIPO DE CUENTA # DE CUENTA CORRIENTE AHORROS CORRIENTE AHORROS CORRIENTE AHORROS 8. DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE EXTRACTO Y CORRESPONDENCIA INDIQUE LA DIRECCIÓN DONDE DESEA QUE SU CORRESPONDENCIA Y EXTRACTOS LE SEAN ENVIADOS RESIDENCIA EMPRESA O NEGOCIO CORREO ELECTRÓNICO RECLAMAR PERSONALMENTE EN OFICINAS DE BTG Pactual Colombia SI NO AUTORIZO EL ENVIO DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE CORREO ELECTRÓNICO SI NO CUÁL 9. PERFILES DE RIESGO - PARA SER DILIGENCIADO UNICAMENTE POR EL CLIENTE INVERSIONISTA CONSERVADOR - PERFIL DE RIESGO CONSERVADOR El objetivo principal de este tipo de inversionista es la preservación del capital y la obtención de ingresos estables. El inversionista conservador tiene una alta aversión al riesgo y suele aceptar únicamente fluctuaciones moderadas en el valor de sus activos. La modalidad de negociación asociada a este perfil de inversionista consiste básicamente en tomar una posición de inversión, cumplir un plazo para obtener la rentabilidad esperada y proceder a la liquidación de la misma. La rotación activa del portafolio de inversión no se enmarca dentro de este perfil de inversionista. INVERSIONISTA MODERADO - PERFIL DE RIESGO MODERADO El objetivo principal de este tipo de inversionista es lograr un balance entre sus ingresos por rendimiento y la apreciación o aumento moderado de su capital resultante de las fluctuaciones en los precios de sus activos. El inversionista moderado tolera cierto nivel derivado de los cambios en el precio de sus activos en el corto y mediano plazo, con el objetivo de obtener mejores resultados en el largo plazo. La modalidad de negociación asociada a este perfil de inversionista consiste usualmente en tomar una posición de inversión, analizar su evolución y tomar utilidades en el momento en que ellas existan. El inversionista moderado suele contemplar la rotación activa de al menos una parte de su portafolio de inversión, con el objeto de procurar aumentar el capital invertido vía valorización de los activos. INVERSIONISTA AGRESIVO - PERFIL DE RIESGO AGRESIVO El objetivo principal de este tipo de inversionista es lograr la mayor apreciación o aumento de sus inversiones. El inversionista agresivo asume un amplio nivel de riesgo y tiene una alta tolerancia a los movimientos en el precio de sus activos. La modalidad de negociación asociadas a este perfil de inversionista consiste en tomar una posición de inversión a corto o largo plazo, bien sea con recursos propios o apalancados, usualmente en valores con alta volatilidad en sus precios y/o derivados, con el propósito de aprovechar las fluctuaciones del mercado en búsqueda de mayores utilidades por la valorización de las inversiones. Se contempla dentro de este perfil la rotación activa del portafolio de inversión. Usualmente este tipo de inversionista ha tenido experiencia en el manejo de activos financieros y sigue de cerca el comportamiento de los mercados. 10. ORDENANTES (Deben diligenciar anexo INFORMACIÓN ORDENANTES, ver declaraciones) 1. NOMBRES Y APELLIDOS VÍNCULO CON EL TITULAR FIRMA DEL ORDENANTE 2. NOMBRES Y APELLIDOS VÍNCULO CON EL TITULAR FIRMA DEL ORDENANTE 3. NOMBRES Y APELLIDOS VÍNCULO CON EL TITULAR FIRMA DEL ORDENANTE

4 SI EL CLIENTE DEPENDE DE UN TERCERO, INDICAR (En caso de ser menor de edad, es necesaria la firma de ambos padres y el diligenciamiento del formato INFORMACIÓN ORDENANTES con sus anexos.) 1. NOMBRES Y APELLIDOS VÍNCULO CON EL TITULAR 2. NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA REPRESENTANTE O APODERADO VÍNCULO CON EL TITULAR FIRMA REPRESENTANTE O APODERADO 12. DECLARACIÓN FATCA (Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras en atención a las normas tributarias de Estados Unidos, aplicadas de forma global a las instituciones financieras) Usted es ciudadano o residente en otro país adicional al señalado en el capítulo de información general? SI NO Cuál País? En caso de ser Estados Unidos indicar Número de Identificación Tributaria Usted posee un domicilio fiscal* adicional al declarado en el capítulo de información general de esta apertura? SI NO Si su respuesta es afirmativa, informar el país y los respectivos Números de Identificación Tributaria: País Número de identificación Tributaria En caso, de no aplicar, declaro que estoy exento de la presentación del número de identificación tributaria de acuerdo con las normas establecidas por las autoridades fiscales extranjeras respecto del país de residencia fiscal indicado. (*Según FATCA es Residente fiscal (Domicilio fiscal): aquella persona que ha permanecido más de 183 días en el último año, ó 122 días consecutivos o no durante los últimos 3 años dentro del territorio de los Estados Unidos, se entiende como territorio de los Estados Unidos, además de los 50 Estados, Samoa Americana, Islas Marinas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes U.S.) Usted imparte instrucciones permanentes para transferir fondos a cuentas en los Estados Unidos? SI NO Si su respuesta es afirmativa indique nombre del titular de la cuenta y entidad: _ 13. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio o en representación de la persona que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a BTG Pactual Colombia, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás normas legales concordantes. a) Declaro que soy beneficiario efectivo de los recursos invertidos por medio de esta cuenta, que las inversiones y movimientos financieros por realizar son compatibles con mis actividades, rendimientos y situación patrimonial. b) Que los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración, provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la actividad o negocio del que provienen los recursos) Honorarios y/o Comisiones Inversiones y rendimientos financieros Pensión Producto actividad económica Rentas Salario y pagos salariales Otra, cuál? c) Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de BTG Pactual Colombia no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. d) No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

5 AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE DE INFORMACIÓN Autorizo en nombre propio (y/o de mi representado) a BTG Pactual Colombia y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual, o a quien represente sus derechos, en forma permanente e irrevocable para que conozca, reporte, procese, solicite, consulte y/o divulgue toda mi información y la relacionada con el nacimiento, modificación o extinción de las obligaciones surgidas en virtud de la relación como cliente con BTG Pactual Colombia y la relación que llegaré a surgir con cualquiera de las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual, incluido su manejo, administración y cumplimiento. Lo anterior implicará que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores y el sector financiero en general se reflejará en las bases de datos correspondientes, en donde se consignarán de manera completa, todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector financiero y bursátil. Autorizo en mi nombre y/o el de mi representado a BTG Pactual Colombia y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual a consultar y reportar en la Central de Información del Sector Financiero - CIFIN - o en cualquier otra base de datos autorizada para que conozca mi comportamiento pasado, presente y futuro relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de las obligaciones financieras. Autorizo a BTG Pactual para remitir la información aquí contenida y sus anexos, así como los datos financieros relativos a las cuentas, relaciones e inversiones en que sea titular a cualquier autoridad de mi país de residencia nacional o extranjero o de la jurisdicción en la cual sea ciudadano o residente, conforme a lo aquí reportado y exigido en los términos de la legislación vigente y/o de los Convenios Internacionales suscritos por Colombia. Las autorizaciones aquí contenidas se extienden a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer al Grupo BTG Pactual o se consideren vinculadas en los términos del numeral 1 del Artículo 119 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y de los artículos 26 y siguientes de la Ley 222 de DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES a) Autorizo que la información que he suministrado en la presente apertura de cuenta y las operaciones que realice en virtud de ésta, puedan ser transferida alrededor del mundo a países en los que operan las compañías del Grupo BTG Pactual, incluyendo afiliadas, autoridades donde éstas operen, proveedores de servicios que pueden estar ubicados en jurisdicciones que no cuentan con las mismas leyes sobre protección de datos e información de Colombia. b) Autorizo a BTG Pactual Colombia de manera expresa para recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, intercambiar y compartir sus datos a la Bolsa de Valores de Colombia como Administradora de Bases de Datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos, los datos que sean necesarios para dar cumplimiento a lo citado en el artículo de la Circular Única de la BVC, la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, siempre atendiendo lo expuesto en la Política para el tratamiento de Datos Personales y en el Aviso de Privacidad, que se encuentran disponible la página web también entiendo que los datos podrán ser usados para alguno o algunos de estos fines (i) Contactarme telefónicamente, por vía electrónica o personalmente, para informarme sobre los productos y/o servicios, sobre actividades promocionales y/o publicitarias; para actualización de mis datos, (ii) realizar tratamiento estadístico de los datos; (iii) evaluar la calidad de los productos y servicios; (iv) atender peticiones, solicitudes y reclamos; (v) atender solicitudes de información efectuadas por autoridades judiciales y administrativas y (vi) las demás actividades de mercadeo, estadística y administración necesarias para el cabal desarrollo del objeto social. Conozco que las normas en cita regulan el derecho de las personas a conocer, actualizar y rectificar la información personal que haya sido recogida sobre ellas en cualquier base de datos o archivo, por tanto solo mediante la presentación de un reclamo escrito, podre revoque la presente autorización. c) En nombre propio y/o de mi representado declaro no estoy impedido para operar en el mercado de valores y en el sector financiero en general, que conozco y acepto las normas que regulan el mercado de valores y me obligo a cumplirlas, así mismo declaro que me obligo a cumplir y dar a conocer el régimen de inversión propio. d) Conozco y acepto los riesgos que puedan presentarse frente a las instrucciones y ordenes que imparta, derivados de la utilización de los medios y canales de distribución de productos y servicios, tales como Internet, correos electrónicos u otro mecanismo similar, mensajería instantánea, teléfono, fax, medios digitales entre otros. e) Autorizo a BTG Pactual Colombia para realizar los traslados de recursos y/o valores, previo cumplimiento de los procedimientos establecidos por la entidad; así mismo, autorizo la realización de transferencias bancarias y conozco los riesgos de su utilización. f) Autorizo que los dineros procedentes de las operaciones propias y/o de la entidad que represento permanezcan en las cuentas de BTG Pactual Colombia hasta que sean reinvertidos o hasta que imparta nuevas instrucciones en sentido diferente o que sean consignados en las cuentas bancarias indicadas según decisión de BTG Pactual Colombia. g) Conozco y acepto que los ordenantes son considerados mandatarios y quedan facultados ampliamente para obrar en mi nombre y representación, incluyendo el recibo de la liquidación de las inversiones y ordenar el pago a nombre propio y/o de terceros. La revocación de este mandato debe hacerse por escrito y se entiende conferido de acuerdo al artículo del Código Civil por tanto puede ejecutarse aún después de la muerte o liquidación del mandante. Sin embargo, BTG Pactual Colombia se reserva el derecho de ejecutar las instrucciones impartidas por el ordenante. h) Le ordeno a BTG Pactual Colombia sin previa notificación judicial o extrajudicial, vender por mi cuenta o de la entidad que represento a través de la Bolsa de Valores o cualquier otro administrador de sistemas de negociación, los valores de mi propiedad que mantenga en su poder, con el fin de abonar el producto de su venta a las obligaciones a mi cargo no cubiertas. Así mismo le ordeno disponer de los dineros de mi propiedad, que tenga en su poder; esto con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente del mercado de valores y de la BVC. En todo caso, autorizo a saldar mis obligaciones o inversiones (y las de mi representado) si hubiere lugar a ello. i) He sido debidamente informado sobre la categoría de cliente en la cual he sido clasificado y las implicaciones de dicha clasificación. j) Conozco y acepto las políticas establecidas por BTG Pactual Colombia para todos los productos ofrecidos, incluyendo los servicios de Internet. k) Autorizo a BTG Pactual Colombia a grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamiento de información, conversaciones telefónicas, transmisión de todos los datos obtenidos por diferentes canales y métodos, y por cualquiera de las personas que representen los intereses de BTG Pactual Colombia y el suscrito. Esta información puede ser usada con fines probatorios y de aclaración de información entre las partes. l) Certifico que he recibido, entendido y aceptado el reglamento y prospecto de las carteras colectivas y/o fondos de inversión colectiva administradas por BTG Pactual Colombia. m) Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos acá consignados incluidos los números de identificación fiscal o tributaria en cualquier país son ciertos, que la información que adjunto es veraz, fidedigna, completa y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con BTG Pactual Colombia y que toda declaración falsa o inexacta podrá ser sancionada de conformidad con la legislación aplicable. n) Me comprometo a actualizar la información y documentación al menos una vez al año y cada vez que se presenten modificaciones respecto a cualquier dato de la persona titular de la cuenta o sus ordenantes o que el producto lo amerite, esto con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente para el efecto y por tanto permitir que BTG Pactual Colombia de cumplimiento, entre otras, a la obligación de reporte de información fiscal nacional e internacional, a la verificación de la autenticidad de las firmas de sus clientes y la validez de los poderes y facultades de sus representantes; por tanto eximo a BTG Pactual Colombia de toda responsabilidad derivada de información errónea, falsa o inexacta que llegaré a suministrar o que dejare de suministrar oportunamente. o) Me comprometo a suministrar en todo momento, información verdadera, actualizada, completa y oportuna y actualizar mi información siempre que sea requerido en la forma y plazo informado por BTG Pactual y además proporcionar toda la información adicional y de apoyo que sea necesaria y requerida por BTG Pactual y/o por cualquier autoridad competente. Por lo tanto hasta que no suministre la información que permita realizar la actualización y modificación correspondiente, BTG Pactual podrá realizar cualquier acto exigido por las normas, con los datos registrados en este documento y para ese momento. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los días del mes de del año en la ciudad de. FIRMA CLIENTE, APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA ÍNDICE DERECHO

6 PARA DILIGENCIAMIENTO POR PARTE DEL COMERCIAL DE BTG Pactual Colombia INFORME DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE REALIZADO MEDIANTE VISITA ENTREVISTA FECHA DD / MM / A A HORA GRUPO ECONÓMICO (Debe ser el nombre completo del lider del grupo) LUGAR OBSERVACIONES CLASIFICACIÓN: CLIENTE INVERSIONISTA INVERSIONISTA PROFESIONAL ATENDIDO POR (FIRMA DEL COMERCIAL) NOMBRE Y APELLIDO DEL COMERCIAL 17. VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN POR PARTE DE AML/ONBOARDING DE BTG Pactual Colombia FECHA DD / MM / A A HORA INFORMACIÓN GENERAL NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN C NC NV TELÉFONO C NC NV FAX C NC NOMBRE DE QUIEN CONFIRMA PARENTESCO OCUPACIÓN U OFICIO C NC PROFESIÓN C NC EMPRESA DONDE LABORA C NC CARGO U OFICIO C NC TELÉFONO C NC DIRECCIÓN C NC FAX C NC NOMBRE DE QUIEN CONFIRMA OBSERVACIONES CONFIRMACIÓN DE CORREO INSTRUCCIÓN PAGO DE DIVIDENDOS ORDENANTE C = Coincide NC = No Coincide NV = No Vive N/A = No Aplica FIRMA RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN DE AML/ Onboarding DEFENSOR DE CONSUMIDOR FINANCIERO Defensor de Consumidor Financiero Principal - Mauricio Iván Tamayo Palacio Defensor de Consumidor Financiero Suplente - Luis Carlos Ospina Palacio Horarios de Atención: Lunes a Viernes - 8:00 a.m. - 12:00 m. / 2:00 p.m. - 5:00 p.m. Dirección: Carrera 43 A # Edificio Caja Social Oficina 609 Teléfono + 57(4) / Fax +57(4) mtp@une.net.co