DENUNCIA DE SINIESTRO AUTOMOTORES

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- Anexo I Aseguradora: Filial N - Póliza N Siniestro N 1.- Fecha del Siniestro: Estado del Tiempo: Fecha: hora: hs. diurno nocturno seco lluvia niebla granizo nieve 2.

1 - Anexo I Aseguradora: Filial N - Póliza N Siniestro N 1.- Fecha del Siniestro: Estado del Tiempo: Fecha: hora: hs. diurno nocturno seco lluvia niebla granizo nieve 2.- Lugar del Siniestro: Localidad: Provincia: País: Calle: n intersección de/entre y Ruta N Km nacional provincial cruce con Ruta N cruce señalizado: si no cruce tren barrera: si no cruce señalizado: si no estado barrera: semáforo: si no funciona: si no intermitente color: tipo de calzada: estado de calzada: 3. Datos del Conductor del Vehículo Asegurado (Adicionar fotocopia de Licencia de Conducir): Tipo y n doc.: teléfono: Domicilio: C. postal: Localidad: Provincia: Conductor habitual del vehículo? si no Registro vencimiento: Es el propio asegurado? si, continuar en el punto 5. no, relación con el asegurado: 4. Datos del Asegurado: Tipo y n doc.: Teléfono: Dir. de correo electr.: Domicilio: Código postal: Localidad: Provincia: País: 5. Datos del Vehículo Asegurado: Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público serv. de urgencia fuerzas de seguridad trabajo de riesgo Cobertura afectada: (responder adicionalmente)* ROBO: total (1) parcial (2) INCENDIO: (3) total parcial DAÑO: (5) total parcial todo riesgo Durante, e inmediatamente después del siniestro: - Si hubo una persona lesionada Cómo fue transportada al hospital? - Vino la ambulancia? (03/2017) 1/5 - Intervino la policia; bomberos y/o defensa civil? - Tiene medicina prepaga, obra social o aseguradora de riesgos de trabajo? Coordinar inspección al teléfono: *Responder adicionalmente: (1) a) Cuándo fue la ultima vez que utilizó el vehículo? b) Hay testigos que lo vieron con el vehículo en cuestión ese día? c) Posee dispositivo de alarma y/o rastreo vehicular? d) En caso afirmativo Dio aviso al sistema de localización vehicular? e) Realizó la denuncia policial? Comisaría interviniente f) Al momento del evento, donde se encontraba la llave de la unidad y en poder de quién? g) Existen en el lugar del hecho cámaras de seguridad?

2 (2) a) Cuándo fue la ultima vez que utilizó el vehículo? b) Hay testigos del evento? Cite uno c) Realizó la denuncia policial? Comisaría interviniente d) Al momento del evento, donde se encontraba la llave de la unidad y en poder de quién? e) Cómo se las arregló sin los elementos robados? f) Utilizó algún servicio mecánico o grúa? g) Llamó a nuestro servicio de asistencia? h) Existen en el lugar del hecho cámaras de seguridad? (3) a) Cuándo fue la ultima vez que utilizó el vehículo? b) Hay testigos del evento? Cite uno c) Cuándo fue la última vez que realizó un servicio técnico a su vehículo? Indicar lugar y fecha d) Realizó la denuncia en Bomberos o Policía? e) Pudieron realizar alguna acción para aminorar o detener el evento? f) Existen en el lugar del hecho cámaras de video o seguridad? (4) En ocasión de CHOQUE Y/O COLISIÓN a) Qué hacia en el lugar donde sucedió el siniestro? b) De donde venía y hacia donde se dirigía? c) Conoce a la persona que chocó / lo chocó? d) Tiene testigos del hecho? e) Intervino la autoridad policial? f) Utilizó algún servicio mecánico o grúa? g) Llamó a nuestro servicio de asistencia? h) Existen en el lugar del hecho cámaras de seguridad? 6. Detalle del otro Vehículo (1): Aseguradora: Póliza N : Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad El conductor es propietario? si, continuar en el punto 8. no, completar la información siguiente: Apellido y nombres del conductor: género: F M (03/2017) 2/5 Conductor habitual del vehículo? si no Registro Vencimiento 7. Detalle del otro Vehículo (2): Aseguradora: Póliza N : Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad

3 El conductor es propietario? si, continuar en el punto 8. no, completar la información siguiente: Apellido y nombres del conductor: género: F M Conductor habitual del vehículo? si no Registro Vencimiento 8. Daños materiales a cosas: Detalle de los daños: 9. Características del Siniestro: Tipo de accidente: frontal lateral posterior en cadena vuelco despeñamiento inmersión incendio explosión daños c/la carga en autopista en calle en curva en pendiente en túnel sobre puente otro: Croquis: N Detalle del siniestro (Cumplimentación Obligatoria): O E S (03/2017) 3/5

4 IMPORTANTE: se recuerda la obligatoriedad de integrar en su totalidad el presente informe, caso contrario se procederá a devolver la presente solicitud para su debida cumplimentación. SEGURCOOP. C.S.L. se reserva el derecho a inspeccionar la unidad siniestraza. En dicho caso disponer los respectivos datos de contacto para la realización de la misma. En caso de imposibilidad técnica, deberá aportar los elementos y/o documentos para suplir la inspección Colisión con: peatón vehículo transp. público columna animal otro: Hubo testigos?: si no En caso afirmativo, completar: Datos de los testigos: 1. Nombre y apellido: Doc. identidad (tipo y n ): 2. Nombre y apellido: Doc. identidad (tipo y n ): 3. Nombre y apellido: Doc. identidad (tipo y n ): Intervino autoridad policial: si no Comisaría: Se labró sumario: si no (03/2017) 4/5 10. Datos del Denunciante: Es el conductor o asegurado? si, continuar en el punto 11. no, completar la información siguiente: Apellido y nombres: 11. La presente denuncia debe ser remitida a Segurcoop C.S.L., y/o a la filial del Banco Credicoop C.L. que la recibirá en su calidad de Agente Institorio. Asimismo puede ser adelantada por fax al número (011) o por correo electrónico a la dirección siniestros@segurcoop.coop, a fin de que la aseguradora tome inmediato conocimiento del suceso. En todos los casos el emisor es responsable por la veracidad de los datos contenidos en el formulario, que reviste la calidad de declaración jurada. Lugar: Fecha: Firma: Hora: Aclaración:

5 Anexo II Aseguradora: Filial N - Póliza N Siniestro N LESIONES A TERCEROS (1): LESIONES A TERCEROS (2): LESIONES A TERCEROS (3): LESIONES A TERCEROS (4): (03/2017) 5/5 La presente denuncia debe ser remitida a Segurcoop C.S.L., y/o a la filial del Banco Credicoop C.L. que la recibirá en su calidad de Agente Institorio. Asimismo puede ser adelantada por fax al número (011) o por correo electrónico a la dirección siniestros@segurcoop.coop, a fin de que la aseguradora tome inmediato conocimiento del suceso. En todos los casos el emisor es responsable por la veracidad de los datos contenidos en el formulario, que reviste la calidad de declaración jurada. Lugar: Fecha: Firma: Hora: Aclaración:

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