AJ Dental Group, PC Family, Cosmetic & Implant Dentistry

Transcripción

1 : Nombre del Paciente: # de Seguro Social: Como le gustaria ser llamado? Seguro Dental - 1º Cobertura de Nacimiento: Edad: Masculino Femenino Menor Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Sin respuesta Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Si es Menor Nombre de los Padres: Padres/Responsables Domicilio (si es diferente) Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono #: Celular #: Compañía de seguros: N.º de Identificación: N.º de Grupo: Compañía/Empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono del Empleador: Información del asegurado (si es diferente) Nombre del asegurado: # de Seguro Social: de nacimiento del asegurado: Parentesco: Correo Electrónico/ Cómo podemos contactarlo? Celular (Llamar/Mensaje de Texto) Teléfono Idiomas que habla: Idioma preferido: Cómo nos descubrió? Seguro Dental - 2º Cobertura Compañía de seguros: N.º de Identificación: N.º de Grupo: Compañía/Empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono del Empleador: A quién podemos agradecer por esta referencia? CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre: Parentesco: Telefono o Celular #: ACUERDO FINANCIERO Y CONSENTIMENTO DE COBERTURA DE SEGUROS Información del asegurado (si es diferente) Nombre del asegurado: # de Seguro Social: de nacimiento del asegurado: Parentesco: Certifico que yo y/o mi(s) dependiente(s) contamos con cobertura de seguro con la Aseguradora proporcionada anteriormente y cedo directamente a AJ Dental Group, PC todos los beneficios del seguro por los servicios proporcionados. Comprendo que soy financieramente responsable por todos los cargos, sean o no pagados por la Aseguradora. Autorizo el uso de mi firma en todos los documentos/reclamos del seguro. AJ Dental Group, PC puede utilizar mi información clínica y puede revelar esta información a la(s) compañía(s) de seguro mencionadas anteriormente y sus agentes con el fin de obtener el pago por los servicios y/o determinar los beneficios del seguro por servicios relacionados. Esta autorización permanecerá en vigor mientras yo y/o mi(s) dependiente(s) sea un paciente de AJ Dental Group, PC. _X Escriba el nombre del Paciente o Padre/ Guardián Parentesco con el Paciente info@ajdentalgroup.com

2 FICHA MEDICA Nombre del Paciente: Altura: Peso: Nombre de su Doctor Primario/Especialista: Teléfono: Dirección-Ciudad/Estado/Código Postal: del último examen físico: Marque SI o NO con un círculo para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: SIDA/VIH Sí No Epilepsia Sí No Enfermedad Respiratoria Sí No Anemia Sí No Desmayos o Mareos Sí No Fiebre Reumática Sí No Artritis Sí No Glaucoma Sí No Fiebre Escarlata/Escarlatina Sí No Válvulas Cardíacas Artificiales Sí No Dolor de Cabeza Sí No Falta de aire Sí No Articulaciones Artificiales Sí No Soplo Cardíaco Sí No Problemas de Sinusitis Sí No Asma Sí No Problemas Cardíacos Sí No Erupción Cutánea Sí No Problemas de Espalda Sí No Hepatitis Tipo Sí No Dieta Especial Sí No Sangrado Anormal Sí No Herpes Sí No Accidente Cerebrovascular Sí No Enfermedad Sanguínea Sí No Presión Alta Sí No Pies/Tobillos hinchados Sí No Cancer Sí No Ictericia Sí No Cuello/Glandulas hinchadas Sí No Dependencia de Drogas Sí No Dolor Maxilar o Mandíbula Sí No Problemas de Tiróides Sí No Quimioterapia Sí No Enfermedad Hepática Sí No Amigdalitis Sí No Problemas de Circulación Sí No Presión Baja Sí No Tuberculosis Sí No Lesión Cardíaca Congenita Sí No Prolapso Mitral Sí No Tumores Sí No Tratamientos de Cortisona Sí No Problemas del Sistema Nervioso Sí No Úlceras Sí No Tos - persistente, con sangre Sí No Marcapasos Cardíaco Sí No Enfermedad Venérea (ETS) Sí No Diabetes Sí No Tratamiento Psiquiátrico Sí No Perdida de Peso, Acentuada Sí No Enfisema Sí No Tratamiento de Radiación Sí No Déficit de Atención e Hiperactividad Sí No Comentarios: Ha tenido alguna enfermedad grave que no fue mencionada anteriormente? Sí No Alguna vez ha tomado medicamentos del grupo de fármacos colectivamente referidos como fen-phen? Estos incluyen combinaciones de Ionimin, Adipex, Fastin (fentermina), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina) Sí No Alguna vez ha tomado Fosamax, Boniva, Actoner o qualquier otro medicamento que contiene bifosfonatos? Sí No Utiliza lentes de contacto? Sí No Toma anticonceptivos? Sí No Está embarazada? Sí No de parto: Está amamantado? Sí No Cirugías Mayores? Sí No Usted fuma o mastica tabaco? Sí No Frecuencia: Alergias Usted es alérgico a: Aspirina Sin Alergias Conocidas: Barbitúricos (Sedativos) Látex Codeína Yodo Penicilina Anestésico Local Otro: Medicamentos Anote qualquier Medicamento, Vitaminas, o Suplementos que este tomando actualmente: Respondí a todas las preguntas relacionadas con el historial clínico pasado y presente de mi persona o de mis dependientes de forma completa y honesta. Informe al dentista y/o al personal del consultorio acerca de todas las enfermedades, incluyendo alergias. Comprendo que, si yo o mis dependientes tenemos algún cambio en el estado de salud o medicamentos, informare al dentista y/o al personal del consultorio en la próxima visita. _X Firma del Dentista

3 FICHA DE SALUD DE SU FAMILIA Marque SI o NO con un círculo para indicar si algún familiar tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones: SIDA/VIH Sí No Epilepsia Sí No Enfermedad Respiratoria Sí No Anemia Sí No Desmayos o Mareos Sí No Fiebre Reumática Sí No Artritis Sí No Glaucoma Sí No Fiebre Escarlata/Escarlatina Sí No Válvulas Cardíacas Artificiales Sí No Dolor de Cabeza Sí No Falta de aire Sí No Articulaciones Artificiales Sí No Soplo Cardíaco Sí No Problemas de Sinusitis Sí No Asma Sí No Problemas Cardíacos Sí No Erupción Cutánea Sí No Problemas de Espalda Sí No Hepatitis Tipo Sí No Dieta Especial Sí No Sangrado Anormal Sí No Herpes Sí No Accidente Cerebrovascular Sí No Enfermedad Sanguínea Sí No Presión Alta Sí No Pies/Tobillos hinchados Sí No Cancer Sí No Ictericia Sí No Cuello/Glandulas hinchadas Sí No Dependencia de Drogas Sí No Dolor Maxilar o Mandíbula Sí No Problemas de Tiróides Sí No Quimioterapia Sí No Enfermedad Hepática Sí No Amigdalitis Sí No Problemas de Circulación Sí No Presión Baja Sí No Tuberculosis Sí No Lesión Cardíaca Congenita Sí No Prolapso Mitral Sí No Tumores Sí No Tratamientos de Cortisona Sí No Problemas del Sistema Nervioso Sí No Úlceras Sí No Tos - persistente, con sangre Sí No Marcapasos Cardíaco Sí No Enfermedad Venérea (ETS) Sí No Diabetes Sí No Tratamiento Psiquiátrico Sí No Perdida de Peso, Acentuada Sí No Enfisema Sí No Tratamiento de Radiación Sí No Déficit de Atención e Hiperactividad Sí No Comentarios: Hay alguna enfermedad que corre en su familia que no fue mencionada anteriormente? Si No FICHA DENTAL Marque SI o NO o NS con un círculo para responder las siguientes preguntas: Sus encías sangran cuando se cepilla o usa el hilo dental? Sus dientes son sensibles al frio, caliente, dulces o a la presión? Alimentos o hilo dental se agarra entre sus dientes? NS = NO SE Tiene algún chasquido, estallido o malestar en la mandíbula/maxila? Usted aprieta o rechina los dientes? Usted usa prótesis dental removible? Siente que su boca es seca? Ha sufrido una lesión grave en la boca o en la cabeza? Usted alguna vez ha tenido algún tratamiento periodontal (de sus encías)? Usted alguna vez ha tenido algún problema asociado con el tratamiento dental? Usted actualmente está sintiendo dolor o malestar de dientes? de su último examen dental: Cuál es la razón de su visita de hoy? Cómo usted se siente sobre su sonrisa? Respondí a todas las preguntas relacionadas con el historial clínico de la familia de mi persona o de mis dependientes pasado y presente de forma completa y honesta. Informe al dentista y/o al personal del consultorio acerca de todas las enfermedades, incluyendo alergias. Comprendo que, si yo o mis dependientes tenemos algún cambio en el estado de salud o medicamentos, informare al dentista y/o al personal del consultorio en la próxima visita. _X Firma del Dentista

4 CONSENTIMENTO INFORMADO Por favor, lea este formulario cuidadosamente. Si usted tiene alguna pregunta, nuestro personal estará encantado de ayudarle. 1. Por la presente autorizo a AJ Dental Group, PC y/o auxiliares para realizar el tratamiento dental con el uso de cualquier clase de radiografías (rayos X) y/o cualquier otra ayuda conveniente con el fin de completar un diagnóstico completo y plan de tratamiento. 2. Entiendo que las radiografías, fotografías, modelos de la boca y otros medios auxiliares utilizados para el diagnóstico y la planificación del tratamiento son propiedad de AJ Dental Group, PC; pero algunas copias de ciertos materiales están disponibles si son solicitadas y con una tarifa aplicada. 3. En términos generales los procedimientos dentales pueden incluir, pero no limitarse a: Examen oral completo, radiografías, limpieza dental y la aplicación del flúor tópico. Aplicación de resina o selladores a los surcos de los molares. Tratamiento de dientes con trauma y restauraciones dentales (empastes). Tratamiento de enfermedades dentales y tejidos orales como lesiones traumáticas, accidentes o infecciones. Extracción: un consentimiento aparte será dado antes del procedimiento Coronas y Puentes: Entiendo que a veces no es posible hacer coincidir el color de los dientes naturales exactamente con los dientes artificiales. Además, entiendo que me puede tocar usar coronas temporales, que pueden salir con facilidad y que debo tener cuidado para asegurarse de que se mantengan hasta que se entreguen las coronas permanentes. Yo entiendo que la última oportunidad de hacer cambios en mi nueva corona / puente (incluyendo forma, ajuste, tamaño, color) será antes de la cementación. El tratamiento de endodoncia (terapia de conducto radicular): Me doy cuenta de que no hay garantía de que el tratamiento de conducto radicular salvará mi diente, y que las complicaciones pueden ocurrir por el tratamiento, y que los objetos de vez en cuando de metal están cementados en el diente o se extienden a través de la raíz, que no afecta necesariamente el éxito del tratamiento, entiendo que los procedimientos quirúrgicos en ocasiones adicionales pueden ser el tratamiento de conducto siguiente necesario (apicectomía) Enfermedad periodontal (Tejido & Hueso): Entiendo que la enfermedad periodontal es una enfermedad grave, causando infección o pérdida de la encía y el hueso y que puede conducir a la pérdida de los dientes. Planes de tratamiento alternativos se explicarán a mí, incluyendo la cirugía de las encías, reemplazos y / o extracciones. Entiendo que la realización de cualquier procedimiento dental puede tener un efecto adverso en el futuro en mi condición periodontal. Prótesis dentales, completa o Parciales: Yo entiendo que las dentaduras completas o parciales son artificiales, construidas de plástico, metal, y / o porcelana. Los problemas con el uso de estos aparatos se han explicado a mí, incluyendo, aflojamiento, dolor y posible rotura. Yo entiendo que la última oportunidad de hacer cambios en mi nueva dentadura postiza (incluyendo, forma, forma, tamaño, ubicación y color) serán en la visita de los "dientes en cera" try-in visita. Entiendo que la mayoría de las dentaduras necesitan revisiones y cambios de aproximadamente tres a doce meses después de la colocación inicial. El costo de estos procedimientos no está incluido en el precio inicial de la dentadura. Entiendo que es difícil usar dentaduras postizas y hay problemas comunes, tales como puntos de dolor, alteración del habla y dificultad para comer. Las dentaduras inmediatas (colocación de prótesis inmediatamente después de extracciones) puede ser doloroso, requerirá considerables ajustes y varios rebases y un rebase permanente será necesaria más adelante; Esto no está incluido en la tarifa de la dentadura. Es importante hacer toda impresión necesaria, tratar de venir a todas las citas, las faltas de hacer estos nombramientos pueden resultar en dentaduras mal ajustadas y la necesidad de rehacer ellos, lo que resulta en cargos adicionales. Rellenos: Entiendo que se debe tener cuidado en la masticación en rellenos especialmente durante las primeras 24 horas para evitar roturas. Entiendo que un relleno más caro puede ser necesaria debido a la desintegración adicional de lo que podría ser visto por los rayos X y que la sensibilidad significativa es común después de efecto de un lugar llenado de nueva. 4. Medicamentos: Entiendo que los antibióticos y analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas causando enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, vómitos y / o shock anafiláctico (reacción alérgica grave 5. Cambios en el plan de tratamiento: Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o añadir procedimientos debido a las condiciones que se encuentran mientras se trabaja en los dientes que no fueron descubiertos durante el examen, la terapia de conducto radicular ser más común después de los procedimientos de restauración de rutina. Doy mi permiso al dentista para hacer cualquier / todos los cambios y adiciones que sean necesarias una vez que han sido descubiertas y discutidas Entiendo que el doctor no es responsable por tratamientos dentales realizados previamente en otras oficinas dentales y entiendo que en el transcurso del Nuevo tratamiento dental puede ser necesario el ajuste o reemplazo de los anteriores. Reconozco que la garantía de los resultados o la satisfacción absoluta no siempre son posibles en los servicios odontológicos Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales de buena reputación no pueden garantizar plenamente los resultados. Reconozco que hay garantía o seguridad se ha hecho nada respecto al tratamiento dental que he solicitado y autorizado. He tenido la oportunidad de leer esta forma y hacer preguntas. Mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Doy mi consentimiento para el tratamiento propuesto Por la presente reconozco que he leído y comprendido este consentimiento y el significado de su contenido. Todas las preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria y tengo la información suficiente para dar consentimiento a este. Además, entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor hasta que sea terminado por mí. _X Escriba el nombre del Paciente o Padre/ Guardián Parentesco

5 NOTIFICACIÓN DE RECIBIMIENTO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA Yo,, afirmo que he recibido y examinado una copia del aviso de practica de privacidad de HIPAA de [AJ Dental Group PC]. Entiendo que el aviso de practica de privacidad de HIPAA de [AJ Dental Group PC], pueden cambiar periódicamente y que tengo derecho de recibir una copia revisada del mismo mediante un pedido. Entiendo que, si tengo preguntas sobre el aviso de practica de privacidad de HIPAA de [AJ Dental Group PC], puedo contactar con [Thales Lopes, 155 Main Street, Suite 400, Danbury, CT Telefono #: ] Entiendo que es mi derecho rehusar firmar este reconocimiento, si yo así lo decido, y que [AJ Dental Group PC] no puede rechazar tratarme si me niego a firmar este reconocimiento. Entiendo que puedo contactar el Secretario del Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos, si tengo alguna preocupación con respecto a las políticas de privacidad y procedimientos de [AJ Dental grupo PC]. Para obtener información sobre cómo contactar el Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos, por favor pregunte a [Thales Lopes], el mismo indicado anteriormente, para obtener ayuda. _X X Firma del Representante Escriba el nombre del Representante Relación del Representante con el Paciente FOR OFFICE USE ONLY [AJ Dental Group PC] made a good-faith effort to obtain Acknowledgement, from the patient noted above, of receipt of its HIPAA Notice of Privacy Practices. In spite of these efforts, [AJ Dental Group PC] was unable to obtain a signed Acknowledgement for the following reason(s): Refusal to sign Acknowledgement on, 20. Communications barriers prohibited us from obtaining a signed Acknowledgement. An emergency situation prohibited us from obtaining a signed Acknowledgement. Other (Describe):. Patient ID Received by Date

6 Política de Cancelación Nuestra oficina se esfuerza por brindar el mejor cuidado y servicio a nuestros pacientes. Con el fin de proporcionar atención en un momento que sea conveniente a nuestros pacientes, confiamos en y apreciamos su compromiso con sus citas. También entendemos que hay momentos en que los pacientes pueden no estar disponibles según lo programado. Como cortesía, le pedimos que notifique a nuestra oficina con 24 horas de antelación para cancelar y / o reprogramar su cita. Tenga en cuenta que el hecho de no proporcionar un aviso dentro de las 24 horas permitidas, dará lugar a una cuota de $ 50.