Seguimiento historial clínico UNICAMENTE PARA EL DENTISTA:

Transcripción

1 Historial Medico Fecha Nombre del Paciente Edad Sexo M/F Altura Peso en Libras Contacto de Emergencia Telefono de Emergencia Porqué esta aqui hoy? Cuándo fue la última cita con el dentista? Nombre y numero telefonico de su ultimo Dentista? Cuando le tomaron las ultimas radiografias? Estan disponibles? Sí /No 1. Está usted en mala salud?? Sí No 2. Ha tenido alguna enfermedad grave, una operación O a estado hospitalizado en los últimos 5 años? Sí No Si es así, cuál fue el problema? 3. Esta embarazada? 4. Tiene alergias, urticarias o una erupción c utánea? 5. Es usted alérdico a latex o productos de goma? Sí No 6. Tiene algún trastorno de la sangre como la anemia? Sí No 7. Ha tenido alguna cirug ía o tratamiento con rayos X por un tumor, crecimiento o condición de u boca, la cabeza o el cuello? Sí No 8. Está trabajando en cualquier otra situación en la cual está expuesto regularmente a los rayos X o la radiación ionizante? Sí No 9. Tiene o está recibiendo tratamiento para la tuberculosis Sí No 10. Le duele alguno de sus dientes? Sí No Si es así, cuáles? 11. Usa una prótesis parcial o cualquier otro aparato dental removible? Sí No 1. Ha habido algún cambio en su salud general, en el último año? Sí No 2. Está usted actualmente bajo el cuidado de un medico? Sí No 3. Nombre y dirección de mi medico: 4. Tiene o ha tenido alguna de las siguietnes enfermadades o poblemas:_ A. Válvulas dañadas del corazón o válvulas cardíacas artificiales? Sí No B. Lesiones congénitas del corazon o solplos? Enfermedad cardiovascular (enfermedad del corazón. Ataque al corazón, prolapso de la válvula mitral, la regurgitación mitral, insuficiencia coronaria Sí No oclusión coronaria, presión arterial alta, arteriosclerosis, ataques, u otros.) Sí No 1. Tiene dolor en el pecho cuando hace algún esfuerzo? Sí No 2. Alguna vez le falta el aire después de hacer ejercisio suave? 3. Se le ha hinchado los tobillos? Sí No 4. Le falta el aliento cando se acuesta? Sí No 5. Necesita mas almohadas para dormer? Sí No 6. Tiene usted un marcapasos cardiaco? Sí No C. La presión arterial baja? Sí No D. Problemas Nasales? Sí No E. Asma? Sí No F. Enfisema o problemas respiratorios? Sí No G. Tos persistente o tos con sangre? Sí No H. Desmayos o convulsiones? Sí No I. Diabetes? Sí No 1. Orina más de 6 veces al día? Sí No 2. Tienes sed la mayoría del tiempo? Sí No 3. Tiene la boca reseca frecuentemente? Sí No J. Enfermedad del riñon? Sí No K. Problemas de estómago y úlceras Sí No L. Hepatitis, ictericia o enfermedad del hígado? Sí No M. Enfermedad de transmission sexzual? Sí No N. VIH/SIDA? Sí No O. Herpes? Sí No P. Artritis o dolor, hinchazón en las articulaciones? Sí No Q. Tiene una prótesis de cadera, prótesis articulares, implantes? Placas o tornillos en los huesos? Si es así, explique 1. Ha tenido sangrado anormal asociado con al cirugía previa, traumatismos o extracciones dentales? Sí No 2. Le salen moretones con facilidad? Sí No 3. Alguna vez ha requerido una transfusion de sangre? Sí No Si es así, explique

2 6. Usted utilza o ha utilizado alguno de los siguiente: 1. Tabaco: El humo Sin humor(masticado) Sí No Cantidad por día 2. Alcohol Sí No Cantidad por día 3. Drogas de uso recreativo? Sí No 7. Ha tomado el medicamento para diesta Redux (Fen-Phen)? Sí No 8. Está usted tomando algún medicamento?. Sí No Indique con una X cual: Antibióticos o sulfamidas Los anticoagulants (diluyentes de la sangre) Medicina para alta presion cortisone (esteroides_ Antidepresivos Sedantes Antihistamínico Aspirina Insulina, tolbutamida rinase o una droga similar Drogas para problemas cardiacos Nitroglicerina Anticonceptivos o tratamiento hormonal? Medicamento para tratar osteoroposis tales como Fosamax, Aredia, Boniva, Zometa (Bisphosphonates) Medicina Herbal O cualquier otro medicamento 9 Es usted alérgico o ha reaccionado negativamente a cualquiera de los siguientes: a. Penicilina u otros antibióticos? Sí No b. Drogas de Sulfa? Sí No c. Barbitúricos. Los sedantes o pastillas para dormir? Sí No d. Aspirina? Sí No e. Yodo? Sí No f. La codeína u otros narcóticos? Sí No g. Níquel y otros metales? Sí No h. Anesia Local? Sí No i. Otras Alergias? Sí No Si es aí, explique 10. Esta usted usando lentes de contacto? Sí No 11. Tiene algún problema asociado con la menstruación? Sí No 12. Esta usted amamantando? Sí No 13. Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado, que cree que debo saber saber? Sí No Si es así, explique Historia Dental 1. Hay algo en los dientes o la sonrisa que le gustaría cambiar? Sí No 2. Ha tenido problemas serios asociados con cualquier otro tratamiento dental? Sí No 3. Con qué frecuencia se cepilla los dientes? 4. Con qué frecuencia usa hilo dental? 5. Sus encías sangran o le duelen? Sí No 6. Alguno de sus dientes sensibles a: Caliente Frio Dulces Presión 7. Retiene comida en sus dientes? Sí No 8. Tiene frecuentes dolores de cabeza Dolores en el cuello o dolor de hombros 9. Aprieta o rechinan los dientes? Sí No 10. Ha tenido algún dolor o malestar en los músculos de la cara o alrededor de la oreja? Sí No 11. Su mandibula truena? Sí No 12. Usted usa cualquier tipo de prótesis o dentaduras parciales? A. Fecha de colocación / / B Hay algo en la prótesis que le gustaría cambiar? Sí No Si es asó, explirque Seguimiento historial clínico UNICAMENTE PARA EL DENTISTA: Por la presente certifico que he leído lo anterior y he llenado el cuestionario de salud totalmente. He dado a conocer de todos los problemas médicos de los que tengo conocimiento. Además, doy consentimiento para la realización de examen y radiografías. Firma del paciente o tutor si el paciente es menor de edad Fecha:

3 HIPPA Información y Formulario de Consentimiento Just Smiles Dental Keith D. McGruder, D.D.S. Odontología para Niños y Adultos La portabilidad del seguro medico y la Ley de Responsabilidades (HPAA) proporcionar salvaguardias para proteger su privacidad. Aplicación de lo requisition HIPAA comenzó oficialmente el 14 de abril del Lo que esto tiene que ver con: Especificamente, hay reglas y restricciones sobre quién puede ver o ser notificado de su informacion Protegida de la Salud (PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de información necesaria para ofrecerle los servicios de oficina. HIPAA proporciona ciertos derechos y protecciones a usted como el paciente. Tenemos un equilibrio entre la necesidades con nuestro objetivo de proporcionarles un servicio de calidad profesional y la atención. Informacion adicional está disponible en EE.UU Departamento de Salud y Servicios Huanos en la pagina Hemos adoptado las siguientes políticas: 1. Información del paciente se mantendrá confidencial, a menos que sea necesario para garantizar que todas las cuestiones administrativas relacionadas con el cuidado de su manejo adecuado. Esto incluye especificamente el intercambio de información con otros proveedores de salud, laboratorios, contribuyentes salud de seguros es necesario y apropiado para su atención. Expedientes de los pacientes puede ser almacenada en bastidores de archivo abierto y contienen todo tipo de condificacion que indentificación que indentifica el estado del paciente o informacion que no es ya un asunto de interés público. El curso normal de la prestación se entiende la asistencia que tales registros se pueden dejar, por lo menos temporalmente, en las areas administrativas como la oficina principal y cuarto de examinacion principal y cuarto de examinacion. Estos datos no estarán disponibles para personas que no sean personal de la oficia. Usted está de acuerdo con los procedimientos normales utilizandos dentro de la oficina para la tramitación de las cartas, registros de los pacientes PHI y además documentos o informacion 2. Es politica de esta oficina recordar a los pacietes de sus citas. Podemos hacer esto por télefono, correo electronico, correo en EE.UU o por tdos los medios convenientes para la práctica y/o conforme a lo solicitado por usted. Podemos eviarle otras comunicaciones que le informa de los cambios a la politica de la oficina y las nuevas tecnologias que se pueden econtrar valiosos o informativo 3. La práctica utilize un número de vendedores en el ejercisio de la actividad. Estos vendedores pueden tener acceso a la PHI, pero debe estar de acuerdo de cumplir con las normas de confidencialidad de HIPPA. 4. Usted entiende y acepta las inspecciones de la oficina y la revision de documentos que pueden incluir PHI a través de organismos gubernamentales a los pagadores de seguros en el desempeño normal de sus funciones 5. Usted se compromete a aportar cualquier inquietud o queja sobre privacidad para la atención de la oficina de pesebre o el médico. 6. La información confidencial no será utilizada para fines de venta o publicidad de productos bienes o servicios. 7. Estamos de cuardo en proporcionar a los pacientes el acceso a sus registros de conformidad de las leyes estatales y federales. 8. Podemos cambiar, añadir, borrar o modificar disposiciones para atender mejor las necesidades de los pacientes. 9. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el uso de su información médica protegida y de solicitar el cambio en las políticas de determinados productos utilizados en la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo no estamos obligados a modificar las internas para cumplir con su petición. Yo, Fecha por la presente autorizo los términos establecidos en el FORMULARIO DE INFORMACIÓN HIPPA y sus posibles modificaciones en la política de la oficina, entiendo que estos consentimienos permaneceran en vigor a partir de este momento.

4 DEMOGRÀFIA DEL PACIENTE **CADA ESPACIO DEBE SER LLENADO** Just Smiles Dental Keith D. McGruder, D.D.S. Odontología para Niños y Adultos INFORMACIÓN PERSONAL Nombre: MI: Apellido: Teléfono de su Hogar: Fecha de Nacimiento: / / Seguro Social: Estado: (favor de circular) Soltero(a) Casado(a) Otro Nacionalidad: INFORMACIÓN DEL SEGURO: Seguro: Teléfono de Seguro Empleo: Teléfono de Empleo: # de seguro en su tarjeta Fecha de Nacimiento: / / PERSONA(S) A CARGO: Nombre: Teléfono de su Hogar: Fecha de Nacimiento: / / Seguro Social AUTORIZACIÓN PARA DAR INFORMACION DE SU SEGURO SALUD DENTAL Por lo presente autorizo Just Smiles Dental, Keith D. McGruder, D.D.S. para liberar cualquier y toda la información dental para procesar mi reclamo de seguro. Firma Fecha ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por lo presente autorizo ami compañia de seguros a pagar directamente a Just Smiles Dental, Keith D. McGruder, D.D.S. todos los beneficios dentales a mi cargo, en razón de los servicios descritos en la declaración rendida con la compañía de seguros antes mencionados. Tambien los archivos de Smiles Dental de los créditos de seguro como una cortesia. Yo entiendo que soy financieramente responsible ante el Dentista de los cargos no cubiertos en la presente autorizacon. Firma Fecha POLIZA DENTAL DE JUST SMILES Yo, entiendo que si un reclamod presentado ami compañia de seguro se niega o no es pagado, por cualquier razon, Yo sere responsable de cualquier saldo restante de los cargos presentados Firma Fecha

5 Just Smiles Dental Póliza Financiera En el momento que los servicios son recibidos, usted debe pagarlos. Si usted tiene seguro, nosotros esperamos que pague el deducible y su co-payments (porción del pago) en el momento que los servicios son recibidos. Se acepta dinero efectivo, cheque, Visa, Master Card, Care Credit, American Express y Discover. En lo que se refiere al seguro Estamos dispuestos a enviar la factura a su seguro como una cortesía. Sin embargo, necesitamos su información completa acerca de su seguro y tenemos que confirmar su cobertura para poder facilitar este servicio. Para obtener la información completa requerida por su seguro, es su responsabilidad llenar todas las formas necesarias. Usted necesita entregar la información requerida con suficiente tiempo, si no nosotros no vamos a poder facturar su seguro y estará obligado a pagar los servicios recibidos. El balance de pagos es su responsabilidad si nosotros no hemos recibido un pago del seguro dentro de 45 días de la factura. La póliza financiera es un contrato entre usted y la compañía de seguros y nosotros no estamos involucrados en ese contrato. Es su responsabilidad que se contacte con su seguro si tiene un problema. Esperamos que usted aclare cualquier balance pendiente entre 45 días. Nosotros esperamos que su seguro pague el estimado que le ofrecemos. Este estimado está basado en la información que su seguro nos ha dado porque cada compañía de seguro tiene sus propias limitaciones y exclusiones. Factura Los pacientes que tienen una factura que no se ha pagado en más de 30 días van a recibir un estado de cuenta intentando recibir un pago por la primera vez. Los pacientes que tienen una factura que no se ha pagado en más de 60 días van a recibir un estado de cuenta intentando recibir un pago por la segunda vez. Los pacientes que tienen una factura que no se ha pagado en más de 90 días van a recibir un estado de cuenta intentando de recibir un pago por la última vez. Su cuenta será enviada a nuestra agencia de cobranza después de intentar de recibir un último pago. Si su cuenta esta en colecciones, usted es responsable pagar su cuenta completa antes de recibir cualquier servicio prestado, si no usted será retirado de nuestra oficina. La renuncia de la confidencialidad Si por un caso su cuenta es entregada a un abogado de colección, si tenemos que litigar en un juicio o si su cuenta es reportada a una agencia de presentación de informes de crédito, es entendido que el hecho de que usted recibió tratamiento en nuestra oficina puede convertirse en una cuestión de registros públicos. Si su cuenta esta vencida, usted está de acuerdo en pagar las tasas razonables incluyendo la cobranza de agencia, honorarios legales y costos de corte necesarios para cobrar su cuenta. Cancelación de cita Nosotros esperamos que todos nuestros pacientes guarden su cita programada para tratar de ayudar lo mejor posible a nuestros pacientes. Si usted no se aparece a su cita programada, esto prohíbe que nosotros utilicemos nuestros servicios a otros pacientes. Nosotros requerimos un aviso de 24 horas, si usted necesita cancelar una cita o volver a programar una cita. Si usted falla en darnos 24 horas de aviso para cancelar una cita o volver a programar una cita, habrá un cobro de 30 dólares. ESTOY DE ACUERDO Y HE LEÍDO ESTA PÓLIZA FINANCIERA Firma de paciente o custodio de paciente Fecha