REGISTRO DE PACIENTE. Dirección postal Ciudad Estado ZIP. M F Responsable (si es distinto del paciente)

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1 REGISTRO DE PACIENTE IDENTIFICACIÓN La fecha de hoy POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Y RELLENE TODOS LOS ESPACIOS DE ABAJO Nombre del paciente (último, primero, media inicial): Fecha de nacimiento Seguro social # Dirección postal Ciudad Estado ZIP Dirección de correo electrónico Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Empleador Ocupación Cuánto tiempo? Género M F Responsable (si es distinto del paciente) Teléfono Médico de familia Ciudad Estado Teléfono Contacto de emergencia Relación con el paciente Teléfono Información de seguros Compañía de seguros Teléfono Nombre (apellido, primero, media inicial) nombre del suscriptor: Número de seguro social Dirección postal Ciudad Estado ZIP ID de suscriptor Número de grupo Fecha de nacimiento Empleador Relación con el paciente Cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted? Cómo preferiría que su próxima cita confirmada? Por favor confirmar por correo electrónico (pronto a estar disponible). Por favor confirmar por teléfono. Por favor confirmar por mensaje de texto a mi celular (cuando esté disponible). Cómo prefiere recibir nuestro boletín trimestral? Por favor enviarlo por correo electrónico (pronto a estar disponible). Envíela por correo. Por favor no envíar. Rev 10/11

2 LLEGAR A CONOCERTE Nombre: En primer lugar cómo aprendiste sobre Mid-America Dental & Hearing Center? (marque uno): Paciente, amigo o pariente (nombre) Periódico o revista (nombre de la publicación) Anuncio de carretera (ubicación General) Otra razón (especifique) 2. Por qué eligió Venir Mid-America Dental & Hearing Center? (Marque todas las que apliquen): Precios razonables Recomendado por alguien Referido por otro Dentista Cerca del hogar Otra razón 3. Conoces a alguien que podría estar interesado en cualquiera de nuestros servicios? Sí No En caso afirmativo, quién? PACIENTES DENTALES 1. Cuándo fue la última ves que visitaste un dentista? Por qué razón? 2. Cuándo fue la última vez que se tomaron radiografías dentales? 3. Cuándo fue su última limpieza? 4. Qué preocupaciones Te traen aquí hoy? 5. Ha tenido alguna vez extracción de dientes? Sí No Si su respuesta es Si, han remplazado los dientes por cualquiera de los siguientes (marque todas las que apliquen)? Puente Parcial Prótesis dental Implantes No sustituido 6. Nunca le sangran las encías? Sí No 7. Tienes algún problema de salud que te pondría en riesgo de infección? Sí No 8. Ha recomendado su médico pre-medicación por cualquier articulación Del corazón o remplazo de coyuntura? Sí No 9. Te interesa salvar tus dientes naturales? Sí No PACIENTES DE LA AUDIENCIA 1. Cuándo fue su última evaluación de audición? 2. Cuándo notó un problema con su audición y comprensión por primera vez? 3. Han visto un médico acerca de su problema de audición? Sí No 4. Ha notado algún timbre u otros ruidos inusuales en sus oídos? Sí No 5. A usado audífonos alguna ves? Sí No En caso afirmativo, hace cuánto tiempo los a usado? Qué marca? 6. Ha tenido algún trauma/lesiones en su cabeza o las orejas? En caso afirmativo, describir 7. Estás ahora o Han sido expuestos a alto nivel de ruido en el trabajo o en otras actividades? Sí No En caso afirmativo, describir 8. Hay un antecedente de pérdida de la audición en su familia? Sí No En caso afirmativo, describir Rev 10/11

3 Fecha: Historia clínica Nombre: Con el fin de tratar a nuestros pacientes tanto de forma segura y efectiva, es necesaria una historia médica completa y actualizada. Por favor, conteste las siguientes preguntas con la mayor precisión posible. Tiene o ha tenido alguna vez: Marca paso de corazón? * Soplo cardíaco? * Prolapso de la válvula mitral? * Endocarditis bacteriana? * Asma? Fiebre reumática? * Sinusitis? Tuberculosis? Enfisema? EPOC? Tos persistente? Ictericia? Dolor en la mandíbula? Hepatitis? A B C (marque todas las que apliquen) Diabetes? Embarazada? (actualmente) Embolia? Amamantando? (actualmente) infectiones o SIDA? La presión arterial alta? Tinnitus (zumbido en los oídos)? Tratamiento psiquiátrico? Anemia? Epilepsia? Ha perdido o subido más de 15 libras en el último año? Está tomando actualmente (o ha tenido IV) diluyentes de la sangre? (por ejemplo, aspirina, Plavix, Coumadin, Warfarin, Xarelto ) (Fortalecimiento de los huesos) Está tomando actualmente medicamentos para la Osteoporosis? (por ejemplo, Actonel, Fosamax, Boniva, Reclast, Aredia, Zometa, Prolia, xgeva) - píldora o inyección La apnea del sueño? Válvulas cardíacas artificiales?* Si es así, cuando? Articulaciones vasculares (de angioplastia)?* Si es así, cuando? Articulaciones artificiales? Si es así, cuando? Cáncer Si es así, cuando? Esta actualmente en tratamiento de cáncer? En caso afirmativo, describir? Han estado hospitalizado en los últimos 2 años? Si es así, por favor explique e incluya fechas Sangrado excesivo? En caso afirmativo, describir? Por favor circule alguna alergia: Ninguno penicilina codeína drogas de Sulfa morfina lidocaína/novocaína Acrílico Yeso Látex Adhesivos (cinta) Haga una lista de otras alergias: Lista de todos los medicamentos y suplementos de hierbas que ha tomado en el año pasado: (incluye la aspirina) Por favor describa cualquier otra historia clínica significativa: *Condición de salud que puede requerir pre-medication Rev 8/15

4 Dental Centers Consentimiento de tratamiento y política financiera located at: Mid-America Dental & Hearing Center 558 MT. Vernon Blvd. & MT. Vernon, MO Gracias por elegirnos para toda sus necesidades de audición y Dental. Mid America Hearing Center POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR: Nuestra misión es ofrecer Nuestro mejor esfuerzo para menos, en un día. Servicios dentales que requieren procesos de laboratorio que deba ser rehecho para el ajuste y la función que el médico considere necesario. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a dentaduras, parciales, coronas, puentes, férulas de mordida, guardias de noche, dentaduras ponderadas y mensajes personalizados. Con respecto a nuestros productos dentales removibles, dentaduras y parciales, si no está completamente satisfecho usted puede ser elegible para hasta un rembolso del 50% de los servicios al devolver el producto desmontable. Política financiera general Tenga en cuenta que el pago completo es debido al tiempo de servicio. Nuestra meta es proporcionarle una atención óptima basada en las necesidades de cada persona. Para ayudarle a recibir esta atención, ofrecemos varias opciones de pago. Opciones de pago son efectivo, cheque y las tarjetas de crédito. También, ofrecemos un Plan de pago con NO interéses (si paga dentro del período promocional) y planes de pago extendida a través de CareCredit, una división de GE Consume Financia. Por favor indique a continuación la forma de pago que elija: Pago completo (Las que apliquen circule) Aceptamos efectivo, cheque, Discover, Visa, MasterCard, American Express, Delta Dental y más 200 otras Compañías de seguros. Plan de pago de CareCredit 6 Meses sin Plan de pago de interés (si paga dentro del período promocional) ($700 o más) * Pago de plan extendido 24/36/48/60 meses ($1,000 o más) * (reverso tasas) * Sujeto a aprobación de crédito. Algunas restricciones aplican Tarjeta de crédito Como una conveniencia para usted, estaremos encantados de mantener su tarjeta de crédito para pagos o envíos. Tenga en cuenta que la tarjeta de crédito en archivo puede ser necesario si asignar beneficios seguros desde algunos planes. Por la presente autorizo a la práctica para conservar la información de mi tarjeta de crédito en archivo. Si cualquier saldo restante no se paga dentro de 60 días después del servicio, por la presente autorizo la práctica para cargar el saldo restante en la tarjeta de crédito. Certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago es correcta. Certifico que he leído las políticas anteriores, entenderlas y de acuerdo a estas políticas. Consentimiento de tratamiento Por la presente autorizo y solicito el profesional (dentista - higienista - audiólogo - audición de instrumentos) para realizar cualquier tipo de tratamiento, la medicación y la terapia que se fije con respecto a mi cuidado dental o de la audición. Entiendo que antes del tratamiento, el proveedor o su personal le explicará el procedimiento (s) que participan en mi tratamiento del paciente. Me doy cuenta de que entre las personas que asisten a los pacientes son el personal de salud en la formación y participan en mi atención como parte de su educación. Autorizo a la toma de imágenes para utilizarlas en mi evaluación oral y la educación. Soy consciente de la práctica de la odontología y de la instalación de aparatos auditivos no es una ciencia exacta, y entiendo que ninguna promesa, garantía o garantía ha sido con respecto a los resultados del examen o tratamiento que recibo. Estoy de acuerdo en pagar todos los servicios en el día en que se prestan. Paciente o parte responsable el que suscribe, han leído las políticas anteriores y entendidas totalmente. Firma Relación con el paciente Fecha Rev 01/14

5 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PACIENTE Entiendo que tengo ciertos derechos a la privacidad de mi información de salud protegida. Me reciben estos derechos bajo la ley de responsabilidad de 1996 (HIPAA) y portabilidad de seguro de salud. Entiendo que al firmar este consentimiento que autorizo a utilizar y revelar mi información de salud protegida para llevar a cabo: Tratamiento (incluyendo tratamiento directa o indirecta por otros proveedores de salud involucrados en mitratamiento); Obtener el pago de terceros pagadores (por ejemplo, mi compañía de seguros); Las operaciones cotidianas de atención médicos de su práctica. He también se ha informado de y dado el derecho a revisar y obtener una copia de su aviso de prácticas de privacidad, que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud protegida, y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso de vez en cuando y que puedo contactarlo en cualquier momento para obtener la copia más reciente de este aviso. Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones sobre cómo mi información de salud protegida es utilizada y revelada para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, pero que no es necesario ponerse de acuerdo a estas restricciones solicitadas. Sin embargo, si usted acepta, entonces están obligados a cumplir con esta restricción. Entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que ocurrieron antes de la fecha que revocar este consentimiento no se ve afectado. Firma día de 20 Imprime el nombre del paciente: Relación con el paciente: donde Firma: DENTAL CENTERS MID-AMERICA DENTAL & HEARING CENTER-HWY. (417) (800) Ubicaciones MID-AMERICA DENTAL & HEARING CENTER-LOOP (417) (800) MID-AMERICA HEARING CENTER (417) (800) (417) (800) Updated 9/2013

6 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PACIENTE Esta autorización establece su derecho a utilizar o revelar mi información de salud protegida tal como se especifica a continuación de los propósitos y las partes designadas por debajo. Descripción de información específica autorizada: Si el personal de la Oficina es incapaz de contactar conmigo, les doy permiso para divulgar información médica a las partes que se enumeran a continuación. Descripción de los propósitos específicos para el uso y divulgación: Si el personal de la oficina es incapaz de comunicarse conmigo, además les doy permiso para divulgar su información médica por dejar un mensaje en mi mensaje de correo de voz de voz, correo electrónico o por mensaje de texto. Solicitar información de las partes y autorizada a utilizar y divulgar la información: DENTAL CENTERS y/o MID-AMERICA HEARING CENTER, INC. Partes a quienes la información puede ser divulgada: Nombre: Parentesco: Teléfono: ( ) Nombre: Parentesco: Teléfono: ( ) Nombre: Parentesco: Teléfono: ( ) Me reservo el derecho de: Revocar esta autorización por escrito por enviarlo a la atención de su oficial de privacidad; Inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o divulgada; Se niegan a firmar esta autorización sabiendo que no será condición tratamiento o pago en la prestación de esta autorización (excepto para investigación relacionada con tratamiento). Entiendo que información usada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser objeto de revelación por el destinatario y ya no protegida por HIPAA. Esta autorización es efectiva inmediatamente y permanecerá en efecto hasta que yo le notifique. Imprime el nombre del paciente: Relación (si es distinto del paciente): Firma: Paula Lush, Oficial de Privacidad Dental Centers y/o Mid-America Hearing Center, Inc. DENTAL CENTERS 2 Ubicaciones MID-AMERICA DENTAL & MID-AMERICA DENTAL & HEARING CENTER-HWY. HEARING CENTER-LOOP (417) (800) (417) (800) MID-AMERICA HEARING CENTER (417) (800) (417) (800)

7 Centros Dental Autorización Dental Autorización de Seguranza, Firma de Archivo Póliza de seguros Nosotros hemos empezado a aceptar asignación de seguranzas de beneficio y para las clamas de seguranza para los siguientes transportistas: Delta Dental, Met Life, Guardian y muchos más. Todos los pagos deducibles son debidos al mismo tiempo que el servicio está hecho. Y si queda un balance será su responsabilidad, aunque pague la seguranza o no. Su plan de seguranza es contrato entre usted y su transportista de seguranza. Cualquier paciente recibiendo tratamiento, donde su seguranza no pueda ser verificada, será la responsabilidad del paciente en total cuota y será dado toda la información que necesita para presentar su propia demanda. Si su plan de seguranza, tal como plan de financiado libre, es sujeto hacia regla federal, tarjetas de crédito-en-archivo son necesarias para aceptar los beneficios asignados para asegurar pago rápido para los servicios rendidos. Usted es alentado a preguntar preguntas directas o comentarios a su empleador, transportista de seguranza o al Departamento de Trabajo U.S. al Firma de archivo Yo aquí por la presente autorizo el transportista de mi curado dental que afija mi nombre a todas las presentaciones de seguranzas, documentos, o/e información pedido por la compañía(s) de seguranza relacionado a todos los beneficios que tendré yo y mis dependes. Yo podre revocar, por escrito a cualquier tiempo. Una fotocopia de esta autorización será el acta de copia original. Dirección para el pago de beneficios de seguro Yo aquí por lo presente directo y dependo que la compañía pague al Centro Dental por mi parte. Si mi póliza de seguranza prohíbe hacer un cheque al Centro Dental, Yo aquí directo que el cheque sea enviado al Centro Dental. También autorizo que el Centro Dental deposite cheques hechos por mí. Y también entiendo que alguna balanza de dinero será reintegrada a mí. Autorización Para asegurar pago pronto de mi parte, por el transportista de seguranza, yo aquí presente autorizo que el Centro Dental presente una queja al notario de seguranza por mi. Yo certifico que la Firma de Archivo (FDA) es válida a esta fecha. Yo certifico que he leído las pólizas asía arriba, las entiendo y estoy de acuerdo a las pólizas. Firma de Paciente/O el responsable Fecha