REQUIRED DOCUMENTS New Recert

Transcripción

1 REQUIRED DOCUMENTS New Recert NOMBRE: FECHA: ID del PACIENTE: TELÉFONO: Para inscriber como paciente de la Clínica Comunitaria de Dare, le requerimos a usted que nos provea los documentos siguientes para verificar los requisitos de elegibilidad. Si Ud. tiene alguna dificultad para conseguir estos documentos, por favor avísenos. LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS DEBE SER RECIBIDOS DENTRO DE 2 SEMANAS DE LA FECHA DE ARRIBA SI NO EL PROCESO TENDRA QUE EMPEZADO DE NUEVO Identificación con foto (actual, no vencida) Tarjeta de Seguridad Social O Tarjeta de Identificación del Contribuyente (Taxpayer ID) Prueba de Residencia Resumen de Cuentas Bacarias Carta de saldo de 30 días más reciente NO el resumen de transacciones o actividad de la cuenta Prueba de Ingreso De usted y/o algun otro miembro del hogar 2014 Declaración de Impuestos Federales O el Formulario 4506T..

2 INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Escriba con letra de imprenta Fecha de hoy: Nombre: 2º nombre: Apellido Dirección de casa (No P.O. Boxes): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo: Ciudad: Estado: Código postal : Número de teléfono de casa: Celular: Trabajo: Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Edad: Numero de Seguro Social: - - Sexo: Masculino Femenino Raza/Grupo étnico: Afro-Americano Blanco (no Hispanico/Latino ) Hispanico o Latino (todas razas) Asiático/Polinesio Nativo Americano Desconocido Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo/a Está actualmente empleado? Sí Tiempo Completo Tiempo Parcial Por temporada Independiente Dónde trabaja? No Si No Por qué no? (Marque todas las casillas que se apliquen) Despedido Renunció Trabajo por temporada Razones de salud Recibo pago por incapacidad Ahora busco trabajo. Ahora no busco trabajo. Recibe pagos por desempleo? Sí No Ha solicitado el desempleo en NC? Sí No Numero de niños en casa: Numero total de personas en casa ((incluyendo niños): Es Ud veterano? Sí No Ciudadano de EEUU? Sí No Residente de EEUU? Sí No Tiene algún seguro médico, incluyendo Medicare o Medicaid? Sí No Si es así, descríbalo: Ha solicitado el Medicaid durante los últimos dos años? Sí No Si contestó que sí Qué fue el resultado (Se necesita carta de rechazo) Nivel de educación : Ningún diploma Titulo Secundario/GED Diplomado Licenciatura Maestría Doctorado Cuál es el apellido de su madre? Idioma Principal: Necesita un intérprete? Sí No En caso de emergencia, a quién debemos llamar? Nombre Relación Telefono: Cuál es su situación de vivienda? Alquila Dueño Sin hogar Otro (Explique, por favor): Tiene dirección de correo electrónico ( )? Sí No Si la tiene, cuál es? Nos da permiso para dejar un mensaje Sí No Hizo el formulario 1040 de impuestos federales del año 2014? Sí No Si no, ha pedido una extención)? Sí No Por favor indique la clínica en que desea ser atendido : Hatteras Nags Head Cómo se enteró sobre la clínica?: Dept. de Servicios Sociales Hospital / Institución médico Consultorio médico Cuidado de Urgencia Dept. de Salud Pública Otro Tiene Ud u otros miembros de la casa algunas de las cuentas bancarias siguientes?: Cuenta corriente Sí No Si la tiene, el saldo actual es: Cuenta de Ahorros Sí No Si la tiene, el saldo actual es: Certificado de Depósito (CD) Sí No Si lo tiene, el saldo actual es: Plan de pensiones individual (IRA) Sí No Si lo tiene, el saldo actual es: Pensión Sí No Si la tiene, el saldo actual es:

3 INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Escriba con letra de imprenta Tiene Ud o otros miembros de la casa algunos de los ingresos siguientes? Por favor indique las cantidades ( donde se apliquen) y ponga un círculo alrededor de la letra que indica con qué frequencia la recibe semanalmente (W), cada dos semanas (BW), mensual (M), u otro (O). Paciente Miembro de la Casa Miembro de la Casa Nombre: Nombre: Relación: Relación: Sueldo/Salario Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Manutención de hijos Sí No W BW M O W BW M O W BW M O SS Pensión Sí No W BW M O W BW M O W BW M O SS Incapacidad Sí No W BW M O W BW M O W BW M O SSI Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Pensión Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Desempleo Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Cupón de comida Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Ingreso de renta Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Compensación de Trabajador Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Beneficio Veterano Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Inverciones Sí No W BW M O W BW M O W BW M O Otros Sí No W BW M O W BW M O W BW M O AVISO SOBRE FRAUDE: Usted ha soliciitado servicios de la Clínica Comunitaria de Dare(CCCD). Esta clínica proporciona cuidado de salud gratis a las personas que califican y que viven o trabajan en el condado de Dare. Al firmar este formulario da fe de que la información que ha dado es una declaración verdad y completa. Cualquier pregunta contestada incorectamente, sea por malentendido o sea falsificada con intento, puede constituir el fraude. Cometer el fraude impedirá que Ud. recibe cuidado de salud de la CCCD en el futuro y resultará en la responsibilidad de pagar costos de los servicios y/o los medicamentos recibidos. Este formulario ha sido repasado conmigo, y entiendo las consecuencias de dar información falsa con la intención de recibir servicios de la Clínica Comunitaria de Dare. NOMBRE DEL PACIENTE (Escriba con letra de imprenta) FIRMA DEL PACIENTE FECHA CCCD SIGNATURE DATE

4 HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE (Escriba en letra de imprenta) Fecha de hoy: Nombre: 2º Nombre Apellido Fecha de nacimiento (mes/día/año) / / Edad: Sexo: Masculino Femenino Motivo por la visita hoy: Historial Médico (marque la casilla si ha tenido alguno del siguiente): Presión arterial alta sí no Si es así, año del diagnostico Colesterol alto sí no Si es así, año del diagnostico Diabetes sí no Si es así, año del diagnostic Asma sí no Si es así, año del diagnostico Enfermedad del corazón sí no Si es así, año del diagnostico Cáncer sí no Año del diagnostico Donde? Otras Condiciones Médicas: Alergias a Medicinas (Escriba todas las alergias): Historial Quirúrgico (por favor escriba las operaciones y fechas): Historial Social: Fumar sí no Si contestó que sí, cuantos al día Alcohol sí no Si contestó que sí, cuantos al día Drogas sí no Si contestó que sí, qué tipo y cuanto Medicinas que se toma actualmente: Medicina Dosis Cuantas veces al día De dónde recibió atención médica en el año pasado? Nombre del doctor o institución Dirección/Ciudad/Estado

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DESCARGO DE INFORMACION Las operaciones diarias de la Community Care Clinic of Dare ("La Clínica") se dependen en el servicio de voluntarios. Con la excepción del Director Executivo y unos pocos empleados, todos que trabajan el La Clínica son voluntarios y no son empleados pagados. Estos voluntarios están para servirle a usted, el paciente, y se ofrecen sus servicios sin pago de cualquier tipo. Hay varios tipos de voluntarios que trabajan en La Clínica, y estarán como se permiten sus horarios. Mientras es anticipado que los voluntarios, profesionales y no profesionales, usarán sus habilidades y sus juicios al mejor de sus capacidades, y en una manera simpática y cortesa, La Clínica no les puede controlar sus acciones. Los proveedores médicos harán sus propias decisiones de los tipos de condiciones médicas que se tratarán, y rendirán cuidado a usted como creen apropiado usando su juicio profesional. Reconozco que la información arriba me ha explicado a mi satisfacción, y consiento voluntariamente a una examinación y evaluación por los médicos de La Clínica. También consiento al uso de los exámenes diagnósticos como se indican, y al permiso del tratamiento como se recomiende. El médico, el extensor del médico, y/o la enfermera me discutirán conmigo el curso de tratamiento recomendado. Nombre del Paciente (escrito, por favor) Firma del Paciente Fecha Firma del CCCD Fecha

6 AUTORIZACIÓN DEL DESCARGO DE INFORMACIÓN entre Dare County Department of Social Services (El Departamento de Servicios Sociales del Cundado de Dare/DCDSS) Y The Community Care Clinic of Dare (La Clínica del Cuidado de la Comunidad de Dare/CCCD) Doy autorización a la Community Care Clinic of Dare y Dare County Social Services, que comunican información necesaria para determinar mi eligibilidad o referencias como sean necesarias para ayudarme con las necesidades médicas y otros programas y servicios para que puedo ser eligible. Yo entiendo que esta comunicación puede incluir, pero no se limita a: médica, financial, y información del empleo. Yo entiendo que, por firmar esta autorización, estoy dando permiso que la Community Care Clinic of Dare y los Dare County Social Services compartan información disponible en mi ficha clínica como sea necesaria. Entiendo que alguna de la información contenida en la ficha clínica puede haber obtenida por uso de mi número de seguro social, y por la firma, doy permiso para que les compartan esta información la Community Care Clinic of Dare y Dare County Social Services. Además, entiendo que la denegación de firmar esta forma no impide que reciba yo servicios de cualquiera de la Community Care Clinic of Dare o Dare County Social Services. Es posible que me re- quiera proveer infomación necesaria para mi mismo. Nombre de Paciente (Escriba Claramente, por favor) Firma de Paciente Fecha DCDSS/CCCD Firma Fecha

7 ACCESO A LOS REGISTROS MEDICOS, DEL SEGURO, Y OTROS REGISTROS DEL PACIENTE La Community Care Clinic of Dare ("La Clínica") tiene mi permiso para contactar al Departamento de Servicios Sociales para verificar que yo no tengo Medicare ni Medicaid. Yo otorgo permiso y doy autorización al empleador, al Administrador de Seguridad Social, y al Administrador de Veteranos, o a cualquier otra persona para revelar información completa con respeto a mi situación financial del pasado, del presente, o del futuro potencial. Esta información incluye, pero no se limita a los sueldos, los pagos de manutención, las contribuciones, y todos otros ingresos. Consiento permiso y autorización a mi proveedor de seguro médico, si hay, para revelar información completa con respeto a mi situación de seguro médico del pasado, del presente, o del futuro potencial. Además, autorizo cualquier Proveedor Médico, Compañía de Seguros Médicos, Farmacia, Agencia o Institución pública o privada, o cualquier entidad que mantiene unos registros que sean pertinentes a mi salud, que sueltan a La Clínica cualquieres y todos documentos en relación a cualquier aspecto de mi registro médico. Además, otorgo permiso a La Clínica para soltar cualquieras y todas partes de mi registro médico a cualquier Proveedor Médico, Compañía de Seguros Médicos, Farmacia, Agencia o Institución pública o privada, o cualquier entidad del futuro creído apropiado por el médico, el extensor del médico, la enfermera y/o el Director Executivo. Este permiso incluye toda información financiar incluida en mi registro médico que se puede usar para determinar mi elegibilidad para servicios adicionales en entidades exteriores. Entiendo que esta información es confidencial y será utilizado solamente para el propósito de determinar y/o recertificar mi elegibilidad para los servicios de La Clínica o para ayudar con tratamiento con La Clínica o entidad exterior. Reconozco que la información escrito arriba me ha sido explicada a mi satisfacción y voluntariamente doy mi consentimiento. Nombre del Paciente (escrito, por favor) Firma del Paciente Fecha Firma del CCCD Fecha

8 AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN CON UN INDIVIDUO(S) Fecha: Doy permiso para que las personas nombradas más bajo tengan acceso completo a todos de los siguientes: Historiales Médicos Resultados Diagnósticos Citas Programadas Citas Perdidas Información Financiera Información Personal Toda información médica, personal, y financiera, relacionada con mi cuidado médico. Esta autorización expirirá un año después de la fecha de firma. Información será compartida con las personas siguientes sólo cuando presentan identificación con foto o verifican la fecha de nacimiento del paciente y las ultimas cuatros números del Número de Seguro Social del paciente. Permiso dado a: Relación: Número de teléfono: Permiso dado a: Relación: Número de teléfono: Nombre del Paciente Fecha (En Letra de Molde) Firma del Paciente Fecha CCCD representante debe presenciar la firma CCCD Firma Fecha Debe presenciar el acto de firmar del paciente

9 Noticia de la Disponibilidad Limitada de Drogas Estimado Paciente: Al Principio de su historia, la Community Care Clinic of Dare ("La Clínica"), hizo una decisión muy deliberada que no ofrecería ciertas clases de medicinas a sus pacientes. (Estas son las "Drogas Excluidas".) Aunque entendemos que hay muchas condiciones médicas que legítimamente requieren el uso de estas Drogas Excluidas, la posición de La Clínica es que los pacientes que necesitan el tratamiento con estas drogas necesitan buscarlo en otra parte. Como paciente potencial de La Clínica, usted debe entender bien que nuestros médicos no recetarán, ni prescribirán, las drogas de las clases excluidas que siguen abajo. Además, La Clínica no provee documentos, ni matricula a los pacientes en un programa de PAP para ningunas de las Drogas Excluidas. El paciente es además informado que si él/ella tomas unas de las Drogas Excluidas actualmente, es su responsabilidad decirle al médico de La Clínica para que se considera esta situación cuando provee el cuidado. Por firmas abajo, el paciente reconoce que ha leído y ha entendido este documento y está de acuerdo que no solicitará ningunas de las Drogas Excluidas y que no mandará responsable La Clínica ni su personal para ninguna situación que ocurra por la denegación de estas Drogas Excluidas al paciente. Firma del Paciente Testigo Fecha Lista de Drogas Excluidas 1. Narcóticos Para el Dolor 2. Benzodiacepinas 3. Drogas Controladas Para el ADD 4. Drogas Controladas par el Insomnio 5. Cualquiera droga o clase de droga que puede excluir La Clínica

10 EL CONTRATO DE LA TERMINACIÓN DE SERVICIOS La Community Care Clinic of Dare (La Clínica) reserve el derecho de terminar todos servicios de la clínica a un paciente en ciertas situaciones. Estas situaciones incluyen, pero no se limitan, al siguiente: No cumplir con el plan del cuidado; No cumplir con las guías del programa; No comportarse en una manera consistente con una relación afectiva entre paciente/médico; La falsificación de información en las aplicaciones u otros documentos; Obtener o usar las sustancias controladas en maneras impropias; La posesión o estar bajo la influencia de alcohol o sustancias ilegales mientras estar en las premisas de la clínica; Cualquier tipo de comportamientos impropios o irrespetuosos a los demás, incluyendo a otros pacientes, empleados, o voluntarios; El fallo para mantener citas, incluyendo a referencias a otros médicos o citas para los procedimientos y/o exámenes en otras facilidades. LA POLíTICA DEL "FALLO DE PRESENTARSE DE LA COMMUNITY CARE CLINIC OF DARE La meta de La Clínica es servir al mejor de su capacidad a los individuos sin seguro médico. Actualmente, la demanda para los servicios crece mucho y por eso, cada cita arreglada es muy valiosa. Hay, a todos tiempos, una lista de los pacientes que quieren o necesitan una cita con La Clínica. Por eso, es muy importante que los pacientes notifiquen a La Clínica antes de su cita específica si no pueden presentarse a la hora designada. Cuando se notifica La Clínica de una cancelación, se puede dar la cita a otro que la necesita. El fallo para notificar a La Clínica antes de no presentarse para una cita a la hora designada resultará en el siguiente: Primera Cita Perdida el paciente será recordado por teléfono de la política Segunda Cita Perdida el paciente recibirá una noticia escrita enviado a la dirección en archivo Tercera Cita Perdida los privilegios y servicios de La Clínica se suspenderán para seis (6) meses Cuarta Cita Perdida la terminación del paciente de la Community Care Clinic of Dare Si la Clínica decide terminar su relación con usted, el paciente, debido a las circunstancias bastante serias para crear un riesgo intolerable al programa, los empleos, el paciente, o los demás, el paciente será notificado por carta enviado a la dirección en archivo del paciente. En el caso de la terminación del paciente del programa, el paciente necesitará buscar servicio médico en otra facilidad. La Community Care Clinic of Dare no es una facilidad de urgencias. He leído, o me ha leído alguien, y comprendo las condiciones de mi participación con La Clínica. Yo comprendo mis responsabilidades como recipiente de los servicios de La Clínica. Yo concuerdo cumplir con las directrices establecidas en la clínica para la duración de mi estatus como paciente. NOMBRE DE PACIENTE (escrito, por favor) FIRMA DEL PACIENTE Fecha FIRMA DEL TESTIGO Fecha

11 Declaración de Residencia FOR OFFICE USE ONLY: Last First DOB / / ID# PARA SER COMPLETADO POR USTED: Este formulario es para verificar que Nombre del Paciente es residente del Condado de Dare y reside en. Dirección Física y recibe el correo en. Dirección Postal Firma del Paciente PARA SER COMPLETADO POR LA OFICINA DE CORREOS--O--UNA PERSONA QUE ES RESIDENTE DEL CONDADO EN QUE VIVE USTED: Tengo conocimiento personal que la persona arriba nombrada : (Marque todas las casillas que se apliquen.) Reside en la dirreción física de arriba, Y paga renta a: O vive sin pagar renta. Recibe correo en la dirección postal de arriba Otro (Por favor, explique otra información pertinente.): Por la presente, yo declaro que la información dada arriba es verdad y completa. NOMBRE (LETRA DE MOLDE) FIRMA FECHA RELLACIÓN AL PACIENTE DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO FIRMA DE CCCD FECHA CCCD SIGNATURE DATE