GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTEROLOGÍA

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1 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTEROLOGÍA Tema: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable Justificación 1 El síndrome de intestino irritable (SII) es una entidad que afecta al 11% de la población, siendo una entidad funcional, compleja, crónica, recurrente, que puede persistir toda la vida. Tiene diversas manifestaciones clínicas, dificultando su diagnóstico y su tratamiento, junto a una insatisfacción por parte de los pacientes frente al tratamiento recibido y un incumplimiento de las recomendaciones internacionales por los profesionales en la práctica cotidiana. Se caracteriza por dolor o malestar abdominal asociados con alteración de la frecuencia y/o de la forma de deposiciones dando estreñimiento, diarrea o ambas con ausencia de alteraciones estructurales evidentes (1). Al ser una entidad con sintomatología variable, esta patología representa una importante carga para los sistemas en salud representando más del 30% de las consultas de gastroenterología. El diagnóstico del SII está basado en síntomas, los cuales se interpretan en paralelo de acuerdo con los criterios para el diagnóstico, ya que hasta el momento no hay marcadores biológicos ni exámenes paraclínicos específicos para confirmarlo. Las opciones de tratamiento son variadas e incluyen diferentes enfoques terapéuticos, con el desconocimiento de cuál de todas ellas es efectiva para las variedades sintomáticas que presenta esta enfermedad (1). Por lo anterior, resulta necesario implementar una guía de práctica clínica basada en evidencia científica que contribuya a disminuir la variabilidad injustificada en las etapas de diagnóstico y tratamiento, y al uso racional y pertinente de recursos en la institución. Objetivo Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia científica para disminuir la variabilidad injustificada en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con síndrome de

2 intestino irritable mediante un diagnóstico orientado y unas pautas terapéuticas establecidas. Población objeto Pacientes mayores de 18 años con sospecha o diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Población no cubierta en la guía Pacientes con patología tumoral del tracto gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa, enfermedad celíaca, pacientes que presenten eventos adversos al tratamiento del SII, y gestantes o pacientes en lactancia. Usuarios de la guía Médicos Gastroenterólogos, Médicos Especialistas, administradores en salud, y también pacientes adultos. 2 Médicos Generales, Glosario Enfermedad celíaca: También se conoce como enfermedad del colon, esprue no tropical, esprue celiaco e intolerancia al gluten. Es un desorden autoinmune caracterizado por daño de todo o parte de las vellosidades del intestino delgado, este daño es causado por exposición al gluten y relacionado con la presencia de proteínas en trigo, arroz, malta, cebada y en menor grado avena. Metodología La metodología usada para la construcción de la Guía incluye la adopción de las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable, de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología (1). Las recomendaciones tomadas de la GPC de referencia se transcriben en el presente documento con el fin de facilitar su consulta e implementación por el personal de salud de Clínica y en ningún momento sustituye el documento original. Para información adicional siga el link de acceso a la GPC disponible en: Los niveles de evidencia y los grados de recomendación utilizados en la GPC se muestran a continuación: Tabla 1. Sistema GRADE* Calidad global de la evidencia Calificación Juicio A Alta Característica Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado

3 Calidad global de la evidencia Calificación Juicio Característica B Moderada C Baja D Muy baja Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado Cualquier resultado estimado es muy incierto. Fuerza de las Recomendaciones Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO. Las consecuencias deseables probablemente Débil a favor sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO. Las consecuencias indeseables probablemente Débil en contra sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO. Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan Fuerte en contra las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO. Punto de buena práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica del Grupo desarrollador de la Guía. * The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Fuerte a favor 3 Aspectos clínicos A. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA O CONDICIÓN DE SALUD El síndrome del intestino irritable (SII) se define como una afectación crónica de dolor o molestia abdominal asociado a alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, sin causa orgánica que lo justifique. B. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA Pregunta 1. Cuáles son los signos y síntomas que hacen sospechar la presencia de síndrome de intestino irritable en población adulta? 1. Se recomienda sospechar síndrome de intestino irritable en pacientes que consulten por dolor o distensión abdominal recurrente asociado con cambios en la frecuencia de las heces, sensación de evacuación incompleta

4 o mejoría del dolor con la defecación. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 2. Los síntomas clínicos solos o por separado no son útiles para hacer el diagnóstico de síndrome de intestino irritable; sin embargo, utilizándolos en paralelo (simultáneos) y en ausencia de manifestaciones orgánicas o banderas rojas, deben hacer sospechar la entidad. Punto de buena práctica. Pregunta 2: Cuál es la exactitud de los criterios clínicos basados en síntomas para el diagnóstico del síndrome de intestino irritable en población adulta? 3. Se recomienda el uso de los criterios de Roma III para establecer el diagnóstico de síndrome de intestino irritable en pacientes con síntomas gastrointestinales recurrentes y ausencia de síntomas de alarma. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada. Pregunta 3: Cuál es la utilidad de realizar estudios complementarios para confirmar el diagnóstico de síndrome de intestino irritable en población adulta? 4 4. No se recomienda el uso rutinario de paraclínicos, imágenes y otras ayudas diagnósticas en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia muy baja. 5. No se recomienda el uso de la prueba de aliento para establecer el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia muy baja. Pregunta 4: Cuál es la utilidad diagnóstica de los paraclínicos utilizados para descartar la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas sugestivos de síndrome de intestino irritable? 6. Se recomienda el uso de calprotectina fecal cuando se necesita descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos de síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada. 7. Se recomienda el uso de lactoferrina fecal para descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos de síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 8. La calprotectina o la lactoferrina fecal se deben realizar en pacientes con SII de predominio diarrea que no mejoren luego de 6 a 12 semanas de tratamiento. La elección de cualquiera de ellas dependería de la disponibilidad local y de los costos, ya que su rendimiento es similar. Punto de buena práctica. 9. En pacientes con SII y diarrea que no mejora después de 6 a 12 semanas de tratamiento y que tengan calprotectina y lactoferrina fecales negativas, se deben sospechar otras entidades como malabsorción de sales biliares,

5 insuficiencia pancreática exocrina o enfermedad celíaca, entre otras. Punto de buena práctica. Pregunta 5: Cuáles son las manifestaciones clínicas que obligan a descartar la presencia de patología orgánica en pacientes con signos y síntomas sugestivos de síndrome de intestino irritable? 10. Se recomienda realizar estudios complementarios según las manifestaciones clínicas predominantes ante la presencia de signos y síntomas de alarma en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 11. Se deben tener presentes los siguientes signos y síntomas de alarma en pacientes con síndrome de intestino irritable: 5 Pérdida de peso no intencional Alteraciones bioquímicas Fiebre Estreñimiento de reciente comienzo Antecedente familiar de cáncer colorrectal Antecedente familiar de enfermedad inflamatoria intestinal Presencia de masa abdominal palpable Anemia (menor de 13 g/dl en hombres y de 12 g/dl en mujeres) Punto de buena práctica. C. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Síntoma predominante: dolor 12. Se recomienda el uso de cápsulas de aceite elemental de menta con cubierta entérica para disminuir el dolor abdominal en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 13. Se recomienda el uso de bromuro de otilonio para incrementar la frecuencia de mejoría global de los síntomas en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 14. Se recomienda el uso de bromuro de pinaverio para disminuir el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 15. Se sugiere el uso trimebutina para mejorar el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja. 16. Se sugiere uso de mebeverina para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja.

6 17. Se sugiere el uso de cimetropio/diciclomina para disminuir el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja. 18. No se debe prescribir butilbromuro de hioscina para el manejo de dolor en los pacientes con síndrome de intestino irritable. Su eficacia no se ha demostrado. Tiene efectos importantes adversos por su acción anticolinérgica (visión borrosa, xerostomía, dishidrosis, aumento de la presión intraocular, retención urinaria, entre otros). Punto de buena práctica. Antidepresivos Se sugiere el uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 20. Se sugiere el uso de probióticos para disminuir la distensión y el dolor abdominal en los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada. 21. Dada la gran variedad de cepas y presentaciones comerciales no hay evidencia que soporte el uso de un probiótico en particular. Punto de buena práctica. 22. No se recomienda el uso de prebióticos ni de simbióticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia muy baja. Pregunta 6: Cuáles son las intervenciones farmacológicas más efectivas y seguras para el tratamiento de los diferentes síntomas en pacientes con síndrome de intestino irritable? Cuál es el tratamiento cuando el síntoma predominante es diarrea? 23. Se sugiere el uso de loperamida en el tratamiento del episodio agudo de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 24. Se sugiere el uso de loperamida en el tratamiento de mantenimiento de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja. 25. No se recomienda el uso de difenoxilato en el tratamiento del episodio agudo de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia muy baja. 26. Se recomienda el uso de rifaximina para el tratamiento de la distensión abdominal y la diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada.

7 7 27. Se recomienda el uso de medicamentos antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón o cilasetrón) para el tratamiento de la diarrea en mujeres con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 28. Se debe restringir el uso de medicamentos antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón o cilasetrón) en mujeres con síndrome de intestino irritable y diarrea severa refractaria. Para su prescripción se debe diligenciar un consentimiento informado especial. Punto de buena práctica. 29. No se recomienda el uso de medicamentos con acción mixta, antagonistas 5HT3 y agonistas 5HT4 (cisaprida o renzaprida) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia baja. 30. Se sugiere el uso de ondansetrón para el tratamiento de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con síntoma predominante diarrea. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada. 31. Se sugiere el uso de ramosetrón para el tratamiento de diarrea en hombres con síndrome de intestino irritable y con diarrea como síntoma predominante. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada. Cuál es el tratamiento cuando el síntoma predominante es estreñimiento? 32. Se sugiere el uso de laxantes estimulantes (bisacodilo o picosulfato de sodio) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable que cursen con un episodio agudo de estreñimiento. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 33. Se debe descartar patología orgánica de reciente aparición en pacientes con SII con síntomas previamente estables que desarrollan estreñimiento agudo. En estreñimiento recurrente, tales medicamentos no tienen eficacia. Punto de buena práctica. 34. Se recomienda el uso de laxantes osmóticos (polietilenglicol) como terapia de mantenimiento para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable que cursen con estreñimiento. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 35. Se debe restringir el uso de medicamentos antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón o cilasetrón) en mujeres con síndrome de intestino irritable y diarrea severa refractaria. Para su prescripción se debe diligenciar un consentimiento informado especial. Punto de buena práctica.

8 36. No se recomienda el uso de medicamentos agonistas de los receptores 5HT4 (tegaserod) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia baja. 37. No se recomienda el uso de medicamentos con acción mixta, antagonistas 5HT3 y agonistas 5HT4 (cisaprida o renzaprida) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia baja. 38. Se recomienda el uso de linaclotide para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 39. Se recomienda el uso de lubiprostone para el tratamiento de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con estreñimiento como síntoma predominante. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 40. La prucaloprida, un medicamento procinético, agonista 5HT4, es eficaz estreñimiento primario o funcional; sin embargo, en pacientes con estreñimiento no ha sido completamente evaluado y los estudios están curso. Se esperan los resultados de esos estudios para determinar utilidad en este subgrupo de pacientes con SII. Punto de buena práctica. 8 en SII en su Pregunta 7: Cuáles son las intervenciones no farmacológicas más efectivas y seguras para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable? 41. Se recomienda tener una buena relación médico-paciente como parte del tratamiento de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable para mejorar los síntomas asociados con la enfermedad. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 42. Se recomienda la implementación y adherencia de una dieta monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos fermentables y (FODMAPS) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de irritable que cursen con distensión, dolor abdominal y Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia baja. 43. Se sugiere el uso de fibra como salvado de trigo o ispaghula para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja. 44. Si a la cuarta semana de tratamiento no hay mejoría del estreñimiento, se debe ofrecer una alternativa terapéutica diferente con los medicamentos previamente mencionados para el tratamiento del mismo. Punto de buena práctica. baja en polioles intestino diarrea.

9 45. No se sugiere el uso de moxibustión sola o en combinación con acupuntura para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia muy baja. 46. No se sugiere el uso de acupuntura para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia baja. 47. No se sugiere el uso de hipnoterapia para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia muy baja. 48. No se sugiere el uso de medicamentos homeopáticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia muy baja. Buenas prácticas en seguridad del paciente 9 La utilización de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia asociadas a las Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente se consideran una herramienta fundamental en el marco del Programa de Seguridad del Paciente de la Clínica Colsanitas y deben ser empleadas con el fin de minimizar los riesgos a los que se ve expuesto el paciente durante su proceso de atención. La presente Guía se asocia con las siguientes Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente: Identificación de pacientes y de sus pruebas diagnósticas Gestión de la adecuada comunicación en el equipo de salud Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud Para ampliar la información ver PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. Eventos adversos y su manejo TIPO DE EVENTO ADVERSO Perforación colónica asociada a colonoscopia ACCIÓN INMEDIATA Suspender el procedimiento. Hacer TAC. Iniciar manejo conjunto con Cirugía SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES INMEDIATAS Consignar en Historia Clínica e informar como evento adverso. Hacer seguimiento intrahospitalario en conjunto con cirugía general RESPONSABLE Gastroenterólogo Cirujano General

10 TIPO DE EVENTO ADVERSO ACCIÓN INMEDIATA Hemorragia de vías digestivas bajas asociada a colonoscopia Suspender el procedimiento. Hospitalizar Reacciones medicamentosas Identificar el medicamento y suspenderlo. Asistencia en urgencias cuando se requiera. SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES INMEDIATAS Consignar en Historia Clínica e informar como evento adverso. Hacer seguimiento intrahospitalario Reevaluar el manejo por consulta externa RESPONSABLE Gastroenterólogo Cirujano General Urgenciólogo, Gastroenterólogo, Md. Internista Cuidados de enfermería, terapias y nutrición No aplica. 10 Criterios de egreso hospitalario No aplica. Recomendaciones Seguimiento y control por consulta externa. Indicadores de adherencia 1. Número de pruebas diagnósticas (TAC o Colonoscopia) solicitadas sin indicación en el mes a pacientes con diagnóstico de Síndrome de intestino irritable sobre el Número de pacientes con diagnóstico de Síndrome de intestino irritable sin signos de alarma, en el mes X 100. Costos y beneficios de la guía No aplica.

11 Diagramas de flujo Ver algoritmos tomados de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable en población adulta. Disponibles en: Anexos 11

12 Referencias 1. Alvarado J, Otero W, Jaramillo M, Roa P, Puentes G, Jiménez A, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable en población adulta. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(S1): Disponible en: Equipo de implementación 12 Coordinador Gerente o Delegado Clínica Colsanitas Jefes de Servicio Medicina Interna Clínica Colsanitas Líder Temático Jefe de Gastroenterología Clínica Colsanitas Facilitador Médico Epidemiólogo Clínica Colsanitas Aprobado por Dr. Luis Carlos Sabbagh Médico Gastroenterólogo Jefe Nacional Departamento de Gastroenterología Clínica Reina Sofía Dr. Luis Augusto Cortés Director Científico Clínica Reina Sofía Dr. Germán Rojas Rodríguez Director Científico Clínica Universitaria Colombia Comité Técnico de Guías de Práctica Clínica Clínica Colsanitas S.A. Fin del documento