Tratamiento en primera línea controversias y criterios de selección en mcprc

Transcripción

1 Tratamiento en primera línea controversias y criterios de selección en mcprc Maria José Méndez Vidal Servicio de Oncología Médica Hospital Reina Sofía. Córdoba

2 Cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) Niveles sericos de testosterona: <50 ng/dl or 1.7 nmol/l Elevación PSA 3 determinaciones consecutivas (>1sem) >50% sobre el PSA nadir, > 2ng/ml o Progresión radiológica por criterios RECIST o por la aparición de 2 lesiones óseas en gammagrafía

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6 Opciones en CPRC High volume bone disease Pain, fat igue, anemia SG gr exp SG gr control SG HR COU ,3m 30,1m 4,8m 0,79 Low volume bone disease Asympt omat ic PREVAIL 32,4m 30m 2,4m 0,71 No det ect able disease Asympt omat ic SG gr exp SG gr control SG HR Non-met ast at ic Met ast at ic & Asympt omat ic Met ast at ic & Sympt omat ic TAX ,9m 16,5m 2,4m 0,76 TROPIC 15,1m 12,7m 2,4m 0,70 COU ,8m 11,2m 4,6m 0,74 AFFIRM 18,4m 13,6m 4,8m 0,63 ALSYMPCA 14m 11,2m 2,8m 0,70 Ryan et al. NEJM 2013; Beer et al NEJM 2014; Tannock et al NEJM 2004; De Bono et al Lancet 2010; De Bono et al NEJM 2011; Scher et al NEJM 2012; Parker et al NEJM 2013 Cortesia Dr Lorente SOGUG 2016

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8 1900 pts AA, ENZ, DOC DOC pts more severe disease and shorter TTP Journal of Clinical Oncology 35, no. 6_suppl (February 2017)

9 Cuál es la secuencia óptima de agentes en CPRC? No hay evidencia actualmente para afirmar que una agente sea superior Cuál es el agente de elección en primera línea? Cuál es el agente hormonal de elección? Y la quimioterapia?

10 Qué tratamiento escoger en 1ª línea de CPRC? Docetaxel (TAX-327) Abiraterona (COU-302) Enzalutamida (PREVAIL) Radium-223 (ALSYMPCA) N SG grupo experimental 18,9m 34,7m 32,4m 14,9m SG grupo control 16,5m 30,3m 30,2m 11,3m Δ SG 2,4m 4,4m 2,2m 3,6m HR (IC 95%) 0,76 (0,62-0,94) 0,81 (0,7-0,93) 0,71 (0,6-0,84) 0,70 (0,58-0,83) No existen estudios comparativos Respuesta PSA 45% vs 32% (p<0,001) 62% vs 24% (p<0,001) 78% vs 3% (p<0,001) 16% vs 6% (p<0,001) Respuesta RECIST 12% vs 7% (p= 0,11) 36% vs 16% (p<0,001) 59% vs 5% (p<0,001) Ryan JC, et al. N Engl J Med 2013 Beer TM, et al. N Engl J Med 2014 Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004 Parker C, et al. N Engl J Med 2013

11 Gilessen S, et al. Annals of Oncol 2015

12 Qué tratamiento escoger en 1ª línea de CPRC? Docetaxel Abiraterona Enzalutamida Radium-223 Sintomático Asintomático Asintomático Sintomático Mts viscerales No Mts Viscerales Mts viscerales No mts viscerales PREDNISONA PREDNISONA No PDN No PDN Efectos adversos Cardiotoxicidad HTA Astenia Convulsiones Mts óseas Circuito Med. Nuclear Ryan JC, et al. N Engl J Med 2013 Beer TM, et al. N Engl J Med 2014 Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004 Parker C, et al. N Engl J Med 2013

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14 Primera línea de tratamiento Perfil de toxicidad Docetaxel Abiraterona TAX-327 COU-301 Neutropenia: 32% vs 22% Neutropenia febril: 3% vs 2% Diarrea: 32% vs 10% Neuropatía periférica: 32% vs 10% Otros: astenia, alopecia (65%), toxicidad ungueal (30%), disgeusia (18%), mucositis (20%), edemas periféricos (19%) Cabazitaxel TROPIC Neutropenia: 82% vs 58% Neutropenia febril: 8% vs 1% Diarrea: 47% vs 11% (G3: 6% vs <1%) Neuropatía periférica: 14% vs 3% Neutropenia: 1% vs 1% Anemia: 23% vs 26% Diarrea: 18% vs 14% Retención hídrica: 31% vs 22% Hipopotasemia: 17% vs 8% Hipertransaminasemia: 10% vs 8 % Eventos cardíacos: 13% vs 11% Enzalutamida AFFIRM Crisis comiciales (5 casos) Diarrea: 21% vs 18% Astenia: 34% vs 29% Eventos cardíacos: 6% vs 8% Ra-223 ALSYMPCA Neutropenia febril: 1% vs 1% Anemia: 31% vs 31% (G3-4: 13% vs 13%) Trombopenia: 12% vs 6% Diarrea: 25% vs 15% (G3: 2% vs 2%) No aumento de neoplasias secundarias Cortesía David Lorente

15 Qué agente hormonal? Abiraterona o enzalutamida? Fármacos con eficacia similar desarrollados en épocas similares No hay comparación directa entre ambos en ensayo aleatorizado Ambos fármacos bien tolerados, diferencias en perfil de efectos secundarios

16 Qué agente hormonal? Abiraterona o enzalutamida? Diferencias en el diseño de los ensayos Brazo comparador activo en ensayos COU-301 y COU-302 (prednisona 5 mg/12h), placebo en ensayos AFFIRM y PREVAIL Respuesta PSA: 29% brazo comparador COU-302, 3% brazo comparador PREVAIL Pacientes con metástasis viscerales no incluidos en COU-302, sí tratados en PREVAIL Corticoides Actividad antitumoral en cáncer de próstata Implicados en la resistencia al tratamiento, significado clínico incierto

17 Qué taxano es de elección? Docetaxel o Cabazitaxel? Ensayo FIRSTANA Comparación de Docetaxel 75 mg/m 2, Cabazitaxel 25 mg/m 2 y Cabazitaxel 20 mg/m 2 como 1ª línea de QT en CPRC Sin diferencias significativas en supervivencia o tasa de respuesta. C20 perfil toxicidad hematológica similar a D75 Posible mayor actividad de C25 en subgrupo tratado previamente con abi/enza (post-hoc) Cabazitaxel diseñado específicamente en líneas celulares resistentes a docetaxel (p-glicoproteína) Evidencia de su actividad post-docetaxel (no evidencia de que el docetaxel sea activo post-cabazitaxel) Coste Apoya el uso de docetaxel en primera línea

18 Cuál es la secuencia óptima de agentes en CPRC? Secuencias Existen resistencias cruzadas que afecten la secuencia de tratamientos? Hay biomarcadores moleculares que permitan la selección de tratamientos?

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22 AR-V7 and resistance C Evans St Gallen consensus 2017

23 SELECCIÓN DE PACIENTES Dependencia androgénica Remisión prolongada a la castración Metástasis ganglionares y/o osteoblásticas Correlación entre PSA y volumen tumoral Ausencia o baja intensidad de síntomas Niveles de andrógenos Neoplasia indiferenciada Intervalo corto hasta la resistencia a la castración Metástasis osteolíticas Metástasis viscerales PSA bajo respecto al volumen tumoral Rasgos neuroendocrinos o de célula pequeña Cortesia Dr Gallardo

24 Cuándo comenzar tratamiento?

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27 Cuando iniciar la primera línea?

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32 Inicio del tratamiento hormonal. Strive/Strive Indican superioridad de enza sobre bicalutamida No responde a la cuestión si empezar antes es mejor Opcion 1: suspender bicalutamida e iniciar Abi o enza Opción 2: mantener al paciente si está asintomático en tratamiento y monitorizar mensualmente para decidir.

33 K Fizazi APCC 2017

34 Inicio del tratamiento con docetaxel. Dar opción de recibir docetaxel antes de que sea demasiado tarde. Opcion 1: de inicio en pacientes con factores de rápida progresión. Opción 2: Cambio rápido tras fallo a enzalutamida o abiraterona.

35 K Fizazi APCC 2017

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39 Cuándo parar?

40 Si en aquellos pacientes con buena respuesta inicial en aquellos pacientes que nunca responden inicialmente en 2-3 meses suspender??

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42 Ancianos

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44 Ancianos

45 Lopez Trigo. Abordaje Multidisciplinar cáncer 2017

46 Lopez Trigo. Abordaje Multidisciplinar cáncer 2017

47 Lopez Trigo. Abordaje Multidisciplinar cáncer 2017

48 Lopez Trigo. Abordaje Multidisciplinar cáncer 2017

49 Toxicidades del tratamiento hormonal

50 ischaemic heart disease, myocardial infarction (MI), supraventricular tachyarrhythmias, ventricular tachyarrhythmias,

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52 The most common nonspecific symptoms that improved were anorexia, nausea, pain, low mood, vomiting, weakness, and general well-being. recent post hoc analysis from the COU-AA-301 study assessed the association of OS with baseline corticosteroid use., a multivariate model showed that baseline corticosteroid use did not adversely impact the clinical benefit of treatment with abiraterone plus prednisone Urology 2016

53 Objective: use the COU-AA-301 and COU-AA-302 data sets to investigate whether long-term use of low-dose P with or without AA in patients with mcrpc leads to corticosteroid-associated AEs (CA- AEs) Fizazi Eur Urol 2016

54 Paciente polimedicado Interacciones

55 % de fármacos metabolizados Peso relativo isoenzima Modificada de Lipp HP, Miller K. Tratamiento del carcinoma de próstata resistente a la castración metastásico. Posibles interacciones farmacológicas con acetato de abiraterona y enzalutamida.

56 Interacciones en la metabolización: CYP3A4

57 Conclusiones No existe una primera línea definida Actualmente disponemos de 4 opciones terapéuticas: docetaxel, enzalutamida, abiraterona o Radium-223.

58 Conclusiones Con que fármaco iniciar? Perfil de toxicidad. Tratamiento recibido en enfermedad hormonosensible. Variables clínicas?

59 Conclusiones No existen biomarcadores validados en la actualidad AR-V7 (CTCs), DNA circulante: prometedores Necesarios mejores biomarcadores de respuesta y progresión. Monitorizar correctamente valorando factores como edad, comorbilidad y medicaciones concomitantes.

60 Heterogeneidad del cáncer de próstata Gracias por su atención