Aprobado: Junta Directiva 2. INFORMACIÓN PERSONAL. Fecha de Expedición 3. INFORMACIÓN LABORAL 4. INFORMACIÓN FINANCIERA

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1 NOTA: QUERIDO ASOCIADO POR FAVOR DILIGENCIAR SOLO LOS ESPACIOS EN BLANCO LOS ESPACIOS EN SOMBREADOS SON DE USO EXCLUSIVO DE FONSALUD FOTO Actualización Aprobado: Junta Directiva FIRMA 2. INFORMACIÓN PERSONAL. Tipo de Identificación Fecha de Expedición Dpto. Municipio Dpto. Municipio Estrato Social Si No 3. INFORMACIÓN LABORAL Cargo Fecha de Vacaciones al 4. INFORMACIÓN FINANCIERA gasto 5. OPERACIÓN EN MONEDA EXTRAJERA Realiza operaciones en moneda extranjera Si No Cuáles? Posee cuentas en moneda extranjera Si No N de Cuenta Banco Ciudad País DECLARO QUE NO REALIZO TRANSACCIONES A MONEDA EXTRAJERA Pag 1 de 3

2 6. INFORMACIÓN FAMILIAR INSCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS 8. INSCRIPCIÓN PLAN FUNERARIO Actualmente usted cuenta con un plan exequial Si No Cúal? En caso de que su respuesta haya sido NO, acepta el plan Exequial colectivo que brinda FONSALUD en convenio con Servivir Si No Si su respuesta fue SI, qué plan funerario desea? Plan Básico Plan ASEIS AUTORIZACIÓN Desde ahora autorizo irrevocablemente a mi empleador para descontar de mi salario y demás emolumentos a mi favor, y pagar a favor de FONSALUD las sumas que mensualmente se causen como consecuencia de obligaciones económicas adquiridas, dentro de los límites legales autorizados. De la misma forma autorizo para que con fines de control de mi capacidad de pago y tratamiento de datos personales, mi empleador o entidad pagadora y FONSALUD se compartan entre si la información relativa a mi salario, honorarios, devengos, créditos, descuentos y datos personales. La presente autorización se extiende en el evento que llegare a cambiar de empleador o entidad pagadora en los términos del artículo 7º de la Ley 1527 de 2012, permitiendo a FONSALUD exigir al nuevo empleador o entidad pagadora el descuento de los dineros que se causen a mi favor, pudiendo descontarse hasta el 50% de mi salario, pensión u honorarios, en los términos que dan cuenta el artículo 55º del Decreto 1481 de 1989, con el fin de pagar los saldos insolutos a mi cargo. También autorizo para que descuente de mi salario en forma mensual o quincenal de manera proporcional según mi contrato de trabajo, los valores correspondientes a los siguientes conceptos a favor de FONSALUD. 1) Aportes, el cual no podrá exceder el 10% del salario básico según el artículo 16 del Título I, Capítulo IV del Decreto 1481 de ) Cuota del fondo de solidaridad y fondo de bienestar (otros fondos si así hubiera al momento de vinculación). 3) Ahorros voluntarios si los hubiere. 4) Y demás obligaciones que adquiera a través de FONSALUD. Igualmente, autorizo a FONSALUD para: ( ) Consultar, reportar y procesar mi comportamiento crediticio, financiero o comercial ante las Centrales de Información Financiera legalmente constituidas, ya sea nacionales o extranjeras, así como ante cualquier entidad que administre o maneje bases de datos. En general, la presente autorización comprende la facultad para realizar cualquier tratamiento lícito de mis datos personales, comerciales y financieros. (II) En el evento de la terminación de mi contrato de trabajo, se retenga de la liquidación definitiva de la relación laboral, las sumas correspondientes al saldo insoluto de la obligación a mi cargo, en los términos que dan cuenta el artículo 56º del Decreto 1481 de (III) Compensar contra mis aportes el saldo insoluto de la obligación en el evento de retiro de FONSALUD por cualquier causa. Pag 2 de 3

3 1. DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS Con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa 006 de Marzo de 2014 de la Superintendencia de la Economía Solidaria, Ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes, de manera voluntaria doy certeza a FONSALUD de la siguiente información. A. No admitiré que terceros efectúen depósitos y/o transferencias de fondos a mi nombre provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. B. Autorizo a terminar unilateralmente cualquier producto adquirido con FONSALUD, en el caso de infracción de cualquier de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a FONSALUD de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado en este documento, o de la violación del mismo. C. Los recursos que manejo no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y por el contrario provienen de una actividad licita. (detalle de ocupación, Oficio, profesión, actividad, etc) 2. DECLARACIÓN DE PEP S Especifique 3. ACTUALIZACIÓN DE DATOS Y VERACIDAD EN LA INFORMACIÓN La información por mi suministrada es veraz, completa y exacta y me obligo a suministrar y actualizar como mínimo una vez por año todos los datos y documentos que FONSALUD me solicite para corroborar la información suministrada en este formulario, con el fin de asegurar el conocimiento del asociado. En el evento de incumplir la información aquí establecida, autorizo especialmente a FONSALUD a rechazar la apertura u otorgamiento de nuevos productos financieros y de ahorro y a bloquear los que a mi nombre se encuentren vigentes hasta tanto confirme la información proporcionada en este formulario. Con la presente firma, se da fé y constancia de la información suministrada y de la aceptación y entendimiento de cada uno de los puntos que trae el presente formato de asociación a FONSALUD Presencial Funcionario FONSALUD Telefónica Funcionario FONSALUD USO EXCLUSIVO DEL FONDO DE EMPLEADOS - FONSALUD CONFIRMACIONES ENTREVISTA E INFORMACIÓN INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE LO PRESENTO AL FONDO DE EMPLEADOS: Nombre : Cedula: Cargo Pag 3 de 3 DOCUMENTOS ADJUNTOS Fotocopia del documento de identificación Últimos (2) dos desprendibles de pago (1) Una Foto Formato seguro de vida Autorización de Descuento Autorización Uso de Imágenes

4 AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA Y REPORTE DE DATOS FINANCIEROS A LAS CENTRALES DE INFORMACIÓN FINANCIERA Autorizo (amos) libre y voluntariamente, de manera expresa e irrevocable al Fondo de Empleados de Salud Pública Municipal- FONSALUD, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi(nuestro) comportamiento crediticio, financiero, comercial, a cualquier entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines. Transcurridos veinte (20) días en mora después que sea (amos) requeridos al pago por parte de FONSALUD éste procederá a hacer el reporte de la mora a la Central de información Financiera. Así mismo autorizo (amos) a FONSALUD para enviarme cobro o cualquier novedad que se presente con mi (nuestro) crédito, al correo electrónico y/o mediante llamadas telefónicas y/o mensajes de texto. Reconozco (emos) que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis (nuestras) obligaciones financieras, comerciales, crediticias. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a cualquier entidad que maneje o administre bases de datos, podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Mis derechos y obligaciones, así como la permanencia de la información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable. En caso de que, en el futuro, FONSALUD efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a cargo del (los) deudor (es), los efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Cali de 201. Nombre OTORGANTE: Nombre CODEUDOR1: Nombre CODEUDOR2: Nombre CODEUDOR3: Calle 4B No San Fernando Teléfono Secretaria de Salud Pública Municipal

5 NIT AUTORIZACION DE DESCUENTO YO IDENTIFICADO (A) CON LA CEDULA DE CIUDADANIA No. EXPEDIDA EN AUTORIZO AL TESORERO-PAGADOR DE PARA QUE ME DESCUENTE MENSUALMENTE DE MI SALARIO EL VALOR CORRESPONDIENTE PARA EL FONDO DE EMPLEADOS DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL FONSALUD DE ACUERDO A LA SUMA QUE ENVIEN EN EL REPORTE DE DESCUENTO MENSUAL. ASI MISMO EN CASO DE RETIRO DEFINITIVO DE LA INSTITUCIÓN AUTORIZO EL DESCUENTO CORRESPONDIENTE A MIS OBLIGACIONES CONTRAIDAS CON EL FONDO DE EMPLEADOS DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL FONSALUD DE MIS PRESTACIONES SOCIALES LEGALES CORRESPONDIENTES. FIRMA C.C. No. DE FECHA: UBICACIÓN Calle 4B No San Fernando Teléfono Secretaria de Salud Pública Municipal

6 AUTORIZACIÓN EXPRESA UTILIZACIÓN DE IMÁGENES De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales, al Decreto 1377 de 2013, y a las demás normas concordantes, autorizo como titular de mis datos biométricos y en particular de mi imagen, para que las imágenes hechas dentro de FONDO DE EMPLEADOS DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL, bien en fiestas internas, cumpleaños, actividades puntuales o bien fuera de la institución, como excursiones, cursos, capacitaciones o cualquier otra actividad externa, sean incorporados en una base de datos responsabilidad de FONDO DE EMPLEADOS DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL, y puedan ser utilizados en sus publicaciones con la finalidad de (con la finalidad de promover e incentivar a nuestros asociados a las diferentes actividades del fondo). De igual modo, declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito dirigido a FONDO DE EMPLEADOS DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL, mediante correo electrónico a fonsalud@telmex.net.co indicando, en el asunto el derecho que desea ejercitar; o mediante correo postal remitido a la dirección: CALLE 4B Firma: Nombre y Apellido: Cedula Teléfono Correo Electrónico:

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