Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología. Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo

Transcripción

1 Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo i

2 Indice general de materias página 1. Título..i 2. Indice general de materias.ii 3. Definición Clasificación Patogenia 2 6. Etiología.3 7. Mecanismos de infección Factores de riesgo Diagnóstico 5 a) anamnesis...5 b) examen físico..5 c) laboratorio...7 d) otros 8 1. Diagnóstico diferencial Tratamiento.8 3. Secuelas Bibliografía 14 ii

3 Definición: Compromiso séptico inflamatorio de los genitales internos que generalmente involucra los órganos o tejidos adyacentes, pudiendo determinar endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada. Es una causa frecuente de consulta, con baja mortalidad, pero con complicaciones a largo plazo que se comentarán mas adelante. Clasificación: Existen varias: 1. Clasificación de Gainesville: Relaciona el concepto anatómico con la intencionalidad terapeútica. Endometritis-salpingitis Endometritis-salpingitis-peritonitis Absceso tubo-ovárico Absceso tubo-ovárico roto Tratar la infección Conservar la fertilidad Conservar la integridad de ovarios y su función hormonal Preservar la vida 1. Clasificación según etiopatogenia: - De transmisión sexual: Están involucrados agentes como el Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma. Se presenta generalmente como pelviperitonitis, con rápida evolución y respuesta a tratamiento. - Sin transmisión sexual: Involucra agentes aerobios y anaerobios inespecíficos. Evolución incidiosa y lenta respuesta a tratamiento. El ejemplo más típico es el absceso tubo-ovárico. Secuelas anatómicas importantes. 1. Clasificación anatómica: Endometritis Salpingitis Ooforitis Anexitis Miometritis Parametritis Pelviperitonitis Peritonitis 2. Clasificación según extensión - Localizado - Propagado - Generalizado 1. Clasificación según evolución - Agudo 1

4 - Subagudo - Crónico Patogenia: En la flora vaginal normal hay una serie de bacterias potencialmente patógenas que se comportan como comensales y que, en determinadas condiciones, pueden invadir el organismo, causando severos daños. Existe, por lo tanto, un equilibrio entre flora vaginal y huésped que constituye un verdadero ecosistema y que evita el desarrollo de infecciones. - Situaciones que alteran el equilibrio: Interacción entre microorganismos de la flora vaginal El fenómeno llamado antibiosis consiste en un antagonismo entre las diferentes bacterias que impide que unas se desarrollen más que otras. Tenemos el caso del Lactobacillus acidophilus que acidifica el ph vaginal impidiendo el desarrollo de patógenos, como el gonococo. Algunas bacterias producen una sustancia llamada candicina que inhibe el crecimiento de Candida albicans. Otras interacciones en relación al consumo de oxígeno y en la producción de nutrientes ayudan a mantener el equilibrio. Interacción entre bacterias, epitelio vaginal y otros tejidos Existe una estimulación de la síntesis de glicógeno por las células epiteliales de la vagina que depende directamente de los niveles plasmáticos de estrógenos. Durante el embarazo, y debido a las altas concentraciones de esta hormona, habría mayor metabolización de glicógeno a ácido láctico (L. acidophilus), generándose un ph más ácido, que favorece el desarrollo de Candida albicans. Existen además, otras sustancias químicas disponibles para el crecimiento bacteriano en secreciones cervicales, transudados y líquido menstrual. La integridad del epitelio vaginal juega un rol importante, de modo que cualquier situación que altere esta barrera mecánica (cirugías, traumatismos), favorecería la invasión de diversos microorganismos. Interrelación de la flora vaginal con el sistema inmune En la superficie del epitelio vaginal existen inmunoglobulinas que impedirían el pasaje de las bacterias más allá de esta barrera; sin embargo, pueden ser inactivados por ciertas proteasas bacterianas. En las pacientes con Diabetes Mellitus, con alteración de su sistema inmunológico, se produce una mayor predisposición a infecciones, especialmente las producidas por C.albicans. Relación entre flora vaginal y circunstancias externas 2

5 - Antibióticos, cremas tópicas, duchas vaginales, espermicidas: Eliminan cepas bacterianas que inhiben otras más patógenas. - Corticiodes y citostáticos: Alteración de la inmunidad general. - Semen: ph alcalino y zinc alteran el ecosistema. - Tampones: Favorecen el desarrollo de bacterias aeróbicas y anaerobias facultativas al permitir la alta concentración de O 2 en cúpula vaginal. - DIU: Actúan como cuerpo extraño y por efecto de capilaridad de sus guías, permitiendo el ascenso de microorganismos desde la vagina. - Traumas quirúrgicos: Alteraciones de la flora. Etiología: La flora de los procesos inflamatorios pelvianos es polimicrobiana, constituida en un 70% por anaerobios y 30% por aerobios. Generalmente se trata de bacterias, pero puede ser también de origen viral (herpes simplex II y CMV), micótica y parasitaria. Principales microorganismos aislados en PIP: Gonococo: 7-60% C.trachomatis: 6-50% Ureaplasma urealiticum: 5-17% Bacteroides: 20-24% E.coli: 15% Gardenella vaginalis:7-13% Actinomyces israelii: 4-9% Peptosterptococcus: 17% Fusobacterium: 11% Mecanismos de infección: La mayoría de los microorganismos causales de PIP están ubicados en la vagina, pudiendo ser endógenos(flora normal) o exógenos(contacto sexual) 1. Vía canalicular: Forma más frecuente de propagación. Los microorganismos colonizan el canal endocervical, endometrio y endosalpinx, para caer en la cavidad peritoneal y comprometer los genitales internos. Variantes: - Canalicular transtubaria: Las bacterias pasan a través de la pared antes de caer en la cavidad peritoneal. - Submucosa intercelular: Penetración de la barrera epitelial, multiplicación y luego diseminación a los tejidos adyacentes (gonococo). 1. Vía linfática: Ascenso de microorganismos por los vasos linfáticos desde la región cervical y cavidad uterina hacia los ganglios pelvianos. Es propia de flora aerobia y anaerobia inespecífica, produciendo generalmente perisalpingitis. 3

6 2. Vía hematógena: Menos frecuente. Generalmente en PIP crónico(tbc). 3. Vía inoculación directa: Rara. Una vez que los microorganismos llegan a la trompa, por cualquiera de las vías descritas, producen inflamación y edema de la mucosa generando isquemia de la microcirculación, lo que desarrolla un ambiente de anaerobiosis con la siguiente proliferación de bacterias anaerobias y formación de microabscesos en la mucosa. Si no se instaura un tratamiento oportuno se producirá rotura de la membrana basal del epitelio de la trompa, lo que define el pronóstico desde el punto de vista de la fertilidad. Se desarrollan así microabcesos submucosos con llegada de fibroblastos y formación de tejido cicatrizal. La salida de pus a la cavidad peritoneal genera más inflamación y favorece la formación de adherencias. Todo esto se traduce, a largo plazo, en alteración de la anatomía. En etapas agudas, la presencia de pus en la cavidad peritoneal genera los siguientes.fenómenos: - Absceso de Douglas: Colección purulenta delimitada por eplipón e intestino, aislada del resto de la cavidad abdominal. - Absceso tubo-ovárico (ATO): Una o más cavidades con pus, de 5-20 cm, cuyas paredes están formadas por ligamento ancho, trompa, ovarios, intestino o eplipón. - Complejo tubo-ovárico: Formación más sólida, con menos pus y más edema e inflamación y con más tejidos circundantes. Responde mejor al tratamiento que el ATO. - Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Abscesos subfrénicos por llegada de líquido purulento en el espacio subdiafragmático y hepático. Factores de riesgo: 1. Edad: El mayor riesgo está entre los 20 y 29 años. Se debería a que el moco cervical favorece una mayor penetración de bacterias, sumado a la falta de desarrollo de anticuerpos anti-chlamydia. En la menopausia los PIP son infrecuentes y generalmente asociados a procesos malignos. 4

7 2. Conducta sexual: - Inicio a temprana edad. - Gran nº de parejas: Más de 3 parejas en los últimos 6 meses aumenta el riesgo de PIP en 3,4 veces. - Alta frecuencia coital: Más de 5 coitos por semana, ya que el semen favorece el ascenso de microorganismos. 3. Estado civil: En relación al nº de parejas. Tendrían un mayor riesgo las mujeres solteras y separadas. 4. Uso de DIU: - Por uso propiamente tal: No tiene gran relación con PIP, salvo su uso prolongado (> 5 años) y asociación con otros factores de riesgo. - Por inserción: La incidencia incrementada de PIP por DIU ocurre en los primeros 20 a 90 días post inserción. El uso de antibióticos profilacticos no disminuye el riesgo de infección; por lo tanto, esto es dependiente de quien realice el procedimiento. - Por extracción: Situación similar a la anterior. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos si el motivo de la extracción fue por sospecha de PIP. Teoricamente, si ya hubo un episodio de PIP previo en relación a su inserción, no se debería indicar un nuevo DIU como método anticonceptivo. 5. Enfermedades de transmisión sexual Diagnóstico: En general es difícil por lo siguiente: - Existe un porcentaje importante de PIP asintomáticos, llegándose al diagnóstico por las secuelas irreversibles. - 50% de las pacientes con ATO no tiene historia previa de PIP, y este episodio aumenta la posibilidad que se repita. - La sintomatología y los hallazgos al examen ginecológico son en general inespecíficos. El diagnóstico clínico tiene un rendimiento del 65%, aproximadamente. 1. Anamnesis: a) Factores de riesgo b) Dolor: Generalmente de comienzo insidioso; se inicia en una o ambas fosas ilíacas o en todo el hemiabdomen inferior. Sin embargo, puede tener inicio brusco cuando cae material purulento hacia la cavidad peritoneal. Puede acompañarse de sensación de lipotimia ocasionada por efecto vagal ante la 5

8 presencia de pus en perioneo. Si el dolor tiene irradiación hacia el recto podría tratarse de un absceso en fondo de saco Douglas. Si se trata del Sd.Fitz-Hugh-Curtis existirá dolor en hipocondrio derecho irradiado a la base del hemitórax y, ocasionalmente, acompañado de ictericia. 1. Examen físico: a) General: - Facies dolorosa - Piel: Pálida, fría, sudorosa por vasoconstricción periférica en estados de shock iniciales o ya establecidos. - Frecuencia respiratoria: Polipnea: También en estados de shock iniciales. - Frecuencia cardíaca >100: No atribuirla simplemente al estado febril, ya que puede ser repercusión sistémica de un foco séptico importante. - Alza térmica: generalmente 38-39ºC. a) Segmentario: - Tórax: Descartar un cuadro neumónico basal. - Abdomen: Distensión: ATO o peritonitis. Dolor en hipocondrio derecho: Sd.Fitz-Hugh-Curtis. Blumberg + : Peritonitis-pelviperitonitis. Timpanismo (ileo) o matidez (ascitis-pus). Alteración de RHA. a) Ginecológico: Especuloscopía: - Leucorrea sin signos inflamatorios de la mucosa: Sugerente de vaginosis bacteriana. - Leucorrea con signos inflamatorios: característico de vaginosis por Trichomonas vaginalis. - Salida de flujo purulento por OCE: generalmente en endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por gonococo. - Cuello pálido con tinte cianótico. En etapas más tardías y de mal pronóstico. Tacto vaginal bimanual - Dolor a la movilización del cuello: Cuando hay compromiso de parametrios. - Fondos de saco uterinos: Acortados debido al aumento de presión por la presencia de líquido purulento en pelvis o cavidad peritoneal.. Ocurre en peritonitis o pelviperitonitis. - Aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación del fondo de saco posterior. 6

9 - Útero adherido a otras estructuras en PIP crónicos. - Palpación de tumoraciones anexiales. a) Situaciones a considerar: - Las parametritis más frecuentes son las parabasales laterales. Se debe realizar siempre un tacto recto-vaginal para determinar características de los tabiques y parametrios. Se encuentran engrosados y dolorosos en esta patología. - En el absceso de Douglas se palpa una convexidad que deseca el tabique recto-vaginal. Es grave. - Las pelviperitonitis de origen ginecológico son de tratamiento médico. Se debe cuidar que no generalicen, situación que haría necesaria una cirugía. - La tromboflebitis pelviana es una patología rara, que se caracteriza por buen estado general con taquicardia extrema. Importante por su gravedad. - PIP más frecuentes: - Endometritis - Anexitis - En general, los síntomas son muy sutiles, y a medida que aumenta la extensión y la gravedad se van haciendo más evidentes. Por lo tanto, en etapas iniciales el diagnóstico pdría hacerse sólo con el síntoma dolor, por muy leve o vago que este sea. Como una manera de sistematizar los elementos clínicos, evaluar el dolor, medir respuesta al tratamiento y comparar experiencias entre distintos examinadores, se crearon 2 esquemas de análisis de los elementos tanto clínicos como de laboratorio: A. Summer Thompson: - Sensibilidad a la palpación de hemiabdomen inferior - Signo de Blumberg positivo - Disminución de ruidos hidroaéreos - Dolor a la movilización cervical - Dolor anexial derecho - Palpación de tumoración anexial derecha - Dolor anexial izquierdo - Palpación de tumoración anexial izquierda 7

10 A cada uno, se le asigna un puntaje de 0,1,2,3 según sea ausente, mínimo, moderado y severo, respectivamente. B. Hager: 1. 3 elementos necesarios: - Sensibilidad a la palpación abdominal, con o sin signo de Blumberg - Sensibilidad anexial al tacto vaginal - Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero 2. 1 o más elementos necesarios: - Gram cervical con diplococos gramnegativos intracelulares - Leucocitosis mayor de Complejo inflamatorio anexial - Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis - Tº>38ºC 3. Exámenes de laboratorio Tienen un papel complementario en el diagnóstico. a) Hemograma-VHS: Las alteraciones en este examen se dan principalmente en etapas agudas. Encontramos leucocitosis importante (>20000) en endometritis-salpingitis y en ATO. La VHS generalmente supera los 60 mm/hora. b) Proteína C reactiva: Se encuentra elevada en PIP. Sus niveles séricos absolutos tienen cierta concordancia con la gravedad del cuadro. Es un buen elemento para definir evolutividad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento (tanto su disminución como su ascenso). c) Tinción de gram y cultivos de secreción cervical: Útil en el diagnóstico etiológico. La presencia de diplococos gram( -) intracelulares es practicamente patognomónico de gonococo. Sin embargo, muchas veces no hay buena correlación entre cultivo y tinción. 4. Otros - Ecografía: Es una excelente herramienta diagnóstica. Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99%. Tiene mayor rendimiento diagnóstico mientras mayor es el tamaño de la lesión y sólo tiene valor cuando se correlaciona con 8

11 hechos clínicos. La desaparición total de las imágenes demora aproximadamente 6-8 semanas. - Culdocentesis: Se realiza cuando se sospecha la presencia de líquido en la cavidad peritoneal, por clínica o por ecografía. Si se encuentra pus abundante se comprueba pelviperitonitis o peritonitis. Si el hallazgo es sangre, estamos frente a un embarazo ectópico, diagnóstico diferencial. Puede ser útil también para tinción y cultivo. - Laparoscopía: Importante herramienta para confirmar el diagnóstico. Se realiza en las siguientes circunstancias: - Clínica sin fiebre - Ausencia de signos peritoneales - Síntomas atípicos - Recurrencia del cuadro - Paciente sexualmente inactiva los últimos 6 meses Diagnóstico diferencial: - Embarazo ectópico - Tumor ovárico complicado - Apendicitis aguda - Colecistitis aguda - Cuerpo líteo hemorrágico - Neumonia basal derecha - Hepatitis - Pielonefritis aguda Tratamiento: En la era pre-antibiótica, la gran mayoría de los PIP se curaban espontaneamente, con una mortalidad similar a la actual(2%), pero con un porcentaje importante de secuelas. Actualmente, un 15% de los PIP no tienen buena respuesta al tratamiento; un 20% tiene por lo menos una recurrencia; 18% queda con algia pelviana y 15-20% de las pacientes llega a ser infértil. Además, la incidencia de embarazo ectópico aumenta entre 4 a 10 veces. Es importante decir, por lo expuesto anteriormente, que de la precocidad del diagnóstico y tratamiento depende el futuro ginecológico de la paciente. En general, los PIP son de tratamiento intrahospitalario al inicio de la enfermedad. 9

12 PIP dg y tto precoz precoz dg y tto tardío Mujer sana Recurrencia Ectópico8% Algia 18% Infertilidad 20%. Criterios de hospitalización: - Tº>38ºC - Diagnóstico incierto - Diagnósticos diferenciales - Portadora de DIU - Sospecha de ATO, complejo tubo-ovárico o ATO roto - Compromiso hemodinámico y del estado general - Paciente embarazada - Intolerancia/incumplimiento/fracaso del tratamiento ambulatorio - Paciente adolescente para preservar fertilidad futura En general, el tratamiento de los procesos inflamatorios pélvicos, puede ser médico y/o quirúrgico. 9

13 1. Tratamiento médico a) Medidas generales: - Régimen cero e hidratación parenteral. - Reposo absoluto semisentada para disminuir el dolor y evitar la propagación del foco séptico hacia proximal. - Si Tº>38, utilizar medios físicos para controlar, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento. b) Antibioterapia: Su rendimiento es variable, dependiendo del grado de severidad de la enfermedad y de la precocidad con que se inicie. Lo ideal sería basar el tratamiento antibiótico según aislamiento e identificación del o los agentes involucrados; sin embargo esto no es posible ya que los focos sépticos son, en general, poco accesibles, y por la demora en obtener el resultado de los cultivos. Además, la flora causal es polimicrobiana, por lo que el tratamiento antibiótico debe cubrir los agentes más frecuentes. Se recomienda usar antimicrobianos activos sobre anaerobios, tratamiento asociado y prolongado. Esquemas utilizados en Chile según severidad: 1. PIP leve de manejo ambulatorio: 3 alternativas DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO (h) DURACIO N Metronidazol 2000 mg oral 6 7 días Cotimoxazol 1920 mg oral 12 7 días Tetraciclina o doxiciclina 2000 mg 200 mg oral oral días 7 días Cloramfenicol 2000 mg oral 6 7 días 10

14 Las dos primeras alternativas se utilizan en forma muy ocasional, cuando la respuesta al tratamiento intrahospitalario ha sido inadecuada. La tercera opción se utiliza en pacientes ambulatorias con poca sintomatología y buen estado general (generalmente endometritis-salpingitis). 2. PIP leve de manejo intrahospitalario: 2 alternativas DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO (h) DURACION PNC sódica 8 millones UI intramuscular 6 7 días Gentamicina 3-5 mg/kg intramuscular horas Cloramfenicol 2000 mg oral 6 7 días En Chile, este es uno de los esquemas más utilizados, debido a su amplio espectro de acción, a su bajo costo y a su excelente rendimiento. En pacientes alérgicos a PNC se puede utilizar el esquema Clindamicina-Gentamicina que se describirá más adelante 3. PIP moderados y graves de manejo hospitalario: DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO DURACION PNC sódica PNC sódica 20 millones UI 8 millones UI Endovenosa Intramuscular horas afebril Completar 10 d. Gentamicina 3-5 mg/kg intramuscular días Quemicetina Cloramfenicol 3 gr mg/kg Endovenosa oral horas afebril Completar 10 d. Alternativa: 11

15 Clindamicina Gentamicina 2400 mg 1800 mg 2 mg/kg 3 mg/kg Endovenoso oral Endovenoso intramuscular horas Completar 10 d. Una vez 48 horas Evaluación de la respuesta antibiótica: - Normalización de la curva febril: Dentro de las primeras horas - Normalización de la frecuencia cardíaca - Disminución o desaparición del dolor pelviano - Mejoría del estado general - Descenso de VHS, por lo menos a la mitad o bajo 50mm/hr - Normalización del hemograma: Leucocitos < y ausencia de desviación a la izquierda - Normalización y estabilización de la PCR: Descenso de 20% diario se correlaciona con una buena respuesta al tratamiento. Otros elementos a considerar: 1. Extracción del DIU: Debe realizarse horas después de iniciado el tratamiento antibiótico, con el fin de disminuir la bacteremia. 2. Tratamiento de la pareja: Sobretodo si se trata de PIP gonocócico y en parejas con factores de riesgo ya mencionados. 3. Anticoncepción: Se aconseja el uso de anticonceptivos orales luego de un episodio de PIP por DIU, salvo que no existan contraindicaciones para ello. Hay controversia en relación al uso de DIU post-episodio, pero en general no son recomendados. 2. Tratamiento quirúrgico 12

16 No se plantea en primera instancia. Casi siempre se inicia en primer lugar el tratamiento antibiótico. Puede ser inmediato o mediato según el momento en que se realice: a) Cirugía inmediata: Se realiza dentro de las primeras 72 horas de diagnosticado el cuadro: - Diagnóstico de 1 o más abscesos > 8 cm de diámetro. - Mala respuesta al tratamiento después de 72 horas, con persistencia de fiebre, dolor y tumoración. Esto se debe principalmente a poca penetración del antibiótico a través del absceso, baja concentración que alcanzan en el pus y efecto inhibitorio directo del pus sobre los antibióticos. - Rotura de un ATO: La mortalidad alcanza el 30-50%. - Shock séptico asociado: El objetivo es eliminar el foco. b) Cirugía mediata: Se realiza generalmente 1 mes después de ocurrido el episodio agudo. - Persistencia de tumoración pelviana, con reducción de < 50% del tamaño original. - Algia pelviana y/o dispareunia profunda que se expresa más allá de los 3 meses de haber dado de alta a la paciente Las pacientes son controladas por 1 año, pero excepcionalmente pueden ser dadas de alta a los 3 o 6 meses si sus condiciones son óptimas, están asintomáticas y no tienen tumoración ni factores de riesgo. Secuelas: Un 25% de todas las mujeres que padecieron PIP tendrán secuelas a largo plazo: 1. Esterilidad: Secuela más común. Afecta aproximadamente al 20% de las pacientes. Se debe a adherencias peritubarias y periováricas que interfieren con la captación del óvulo, o a una obstrucción tubaria completa. El índice de esterilidad aumenta en forma directamente proporcional al nº de episodios. 2. Embarazo ectópico: La probabilidad que esto ocurra aumenta 10 veces en pacientes que padecieron un episodio previo. Se debería también a interferencia en la captación y a un atrapamiento del óvulo por lesiones tubarias microscópicas. 3. Dolor pelviano crónico: Hay 4 veces más de probabilidades que esto ocurra en relación a mujeres que no han padecido PIP. Es secundario a un hidrosálpinx y 13

17 a adherencias periováricas. Estas pacientes deben ser evaluadas por laparoscopía o laparotomía para Segumiento y manejo ambulatorio Sin dolor Sin tumor Con tumor Sin dolor Con dolor y/o tumor Sin tumor Sin dolor y/o tumor Reducción > 50% Reducción < 50% Ecografía Otro AB Control hasta los 3 meses Sin dolor Sin tumor Persiste dolor o tumor Laparoscopía o laparotomía Sin dolor Sin tumor Confirma Descarta Alta definitiva Cirugía Otros tratamientos Bibliografía 1. SERGIO SILVA SOLOVERA: Infecciones en ginecología. EditorialMediterraneo.1ª edición TELINDE: Ginecología quirúrgica.7ª edición ARTURO PEREZ SANCHEZ. Ginecología.2ª edición Seminarios de internos