VALORACIÓN NUTRICIONAL

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1 ENCUESTA PARA MEDIR LA COMPOSICIÓN NUTRICION DE LOS PRINCIPES IMENTOS CONSUMIDOS FUERA DEL HOGAR VORACIÓN NUTRICION CUESTIONARIO CONFIDENCI: AMPARADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO 604 Y POR EL DECRETO SUPREMO PCM: SECRETO ESTADÍSTICO DE SELECCIÓN CUESTIONARIO Sí 1 No..2 ES UN ESTABLECIMIENTO DE REEMPLAZO? UBICACIÓN GEOGRÁFICA Anote el Nº de Selección del Establecimiento reemplazado ENCONUT 02 Datos del informante, Descripción de la preparación más consumida, Pesada de alimentos en crudo, Información por declaratoria del informante, Pesada de alimentos cocidos. UBICACIÓN MUESTR 1. DEPARTAMENTO 5. ZONA 2. PROVINCIA 6. MANZANA Nº 3. DISTRITO 7. ESTABLECIMIENTO 4. CENTRO POBLADO 8. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc. INT. PISO MZ. LOTE KM. TELÉFONO 9. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 10.REFERENCIA DE LA UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO VISITA Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta FECHA 11. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN 11. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN ENCUESTADOR SUPERVISOR LOC HORA PRÓXIMA VISITA RESULTADO HORA DE LA FECHA DE A FECHA HORA VISITA (*) DE A RESULTADO DE LA VISITA (*) 12. RESULTADO FIN FECHA RESULTADO 1. COMPLETA 2. INCOMPLETA 3. RECHAZO (*) CÓDIGOS DE RESULTADO 4. AUSENTE 5. ESTABLEC. DESOCUPADO 6. NO SE INICIÓ LA ENTREVISTA 7. OTRO 13. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA 16 ENCUESTADOR CARGO DNI. NOMBRES Y APELLIDOS SUPERVISOR LOC SUPERVISOR CONTROL DE CIDAD JOC / METODÓLOGO SUPERVISOR CENAN P14. Pesado de Alimentos Crudos CONTROL DE VORACIÓN NUTRICION P15. Declaratoria del Informante P16. Pesado de Alimentos Cocidos P17. Muestra Seleccionada para el Laboratorio

2 100A. DATOS DEL INFORMANTE 101. USTED, FUE EL INFORMANTE QUE RESPONDIÓ LA ENTREVISTA, EN LA VISITA ANTERIOR? (REIZADA APROXIMADAMENTE HACE 2 O 3 MESES)? Si... 1 No EL CARGO ACTU QUE UD. DESEMPEÑA ES: Dueño del negocio?... 1 Administrador?... 2 Jefe de Cocina/Chef?... 3 Responsable de compras?... 4 Otro? POR FAVOR DÍGAME UD. SU NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS NOMBRES APELLIDOS OBSERVACIONES 2

3 300. PESADA DE IMENTOS EN CRUDO 200. DESCRIPCIÓN DE LA PREPARACIÓN MÁS CONSUMIDA A continuación le voy a formular algunas preguntas sobre el menú más vendido de este establecimiento CUÁNTAS RACIONES DEL MENÚ.. SE PREPARARÁN EL DÍA DE HOY? (Nombre de la preparación) COMPONENTES DEL MENÚ DESCRIPCIÓN DE LA PREPARACIÓN NÚMERO DE RACIONES (D) NO PREPARARÁ HOY MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A CAP 400A (G) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 (E) PRÓXIMA FECHA DE PREPARACIÓN SOLO SI REGISTRO CÓDIGO 8 EN LA COLUMNA D (J) NÚMERO DE RACIONES MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A CAP 400A (M) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 (K) CRUDO (L) DECLARA TORIA No tienen tiempo... 3 Otros... 4 DÍA MES (K) CRUDO (L) DECLARA TORIA No tienen tiempo... 3 Otros... 4 Entrada Segundo Refresco Postre Sin postre... 5 Sin Refresco.. 6 Sin Entrada... 7 OBSERVACIONES

4 EL DÍA DE HOY, CUÁNTAS RACIONES DEL 2 MENÚ MAS VENDIDO.. SE PREPARARÁN POR CADA UNO DE SUS COMPONENTES (Entrada, Segundo, refresco y postre). (Nombre de la preparación) COMPONENTES DEL MENÚ DESCRIPCIÓN DE LA PREPARACIÓN NÚMERO DE RACIONES (D) NO PREPARARÁ HOY Entrada Segundo Refresco Postre Sin postre... 5 Sin refresco... 6 Sin entrada... 7 MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A (K) CRUDO CAP 400A (L) DECLARA TORIA (G) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 No tienen tiempo... 3 Otros... 4 (E) PRÓXIMA FECHA DE PREPARACIÓN SOLO SI REGISTRO CÓDIGO 8 EN LA COLUMNA D DÍA MES (J) NÚMERO DE RACIONES MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A (K) CRUDO CAP 400A (L) DECLARA TORIA (M) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 No tienen tiempo... 3 Otros EL DÍA DE HOY, CUÁNTAS RACIONES DEL 3 MENÚ MAS VENDIDO.. SE PREPARARÁN POR CADA UNO DE SUS (Nombre de la preparación) COMPONENTES (Entrada, Segundo, refresco y postre). COMPONENTES DEL MENÚ DESCRIPCIÓN DE LA PREPARACIÓN NÚMERO DE RACIONES (D) NO PREPARARÁ HOY Entrada Segundo Refresco Postre Sin postre... 5 Sin refresco... 6 Sin entrada... 7 MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A (K) CRUDO CAP 400A (L) DECLARA TORIA (G) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 No tienen tiempo... 3 Otros... 4 (E) PRÓXIMA FECHA DE PREPARACIÓN SOLO SI REGISTRO CÓDIGO 8 EN LA COLUMNA D DÍA MES (J) NÚMERO DE RACIONES MÉTODO DE EVUACIÓN DE CONSUMO APLICADO CAP 300A (K) CRUDO CAP 400A (L) DECLARA TORIA (M) MOTIVO PRINCIP POR DECLARATORIA No desea que entren en su cocina... 1 El espacio de la cocina es muy pequeña... 2 No tienen tiempo... 3 Otros... 4

5 300. PESADA DE IMENTOS EN CRUDO ENCUESTADOR: Recuerde que el Peso Bruto es el peso total del alimento tal y como se suele comprar (estado natural), incluye tanto la parte comestible, como la no comestible: huesos, espinas, cáscaras, tallos, vainas y pepas. El Peso Neto es el peso total de la parte comestible del alimento sin considerar huesos, espinas, cáscaras, tallos, vainas y pepas PESO DE LOS IMENTOS EN CRUDO (gramos). REGISTRO DE INGREDIENTES POR CODIGO DE PREPARACIÓN DEL MENÚ MÁS VENDIDO COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) Bruto(g) PESO (E) Neto (g) Entrada 1 Segundo 2 Refresco 3 Postre 4

6 PESADA DE IMENTOS EN CRUDO COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) Bruto(g) PESO (E) Neto (g) Entrada 1 Segundo 2 Refresco 3 Postre 4

7 COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) Bruto(g) PESO (E) Neto (g) Entrada.1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

8 400. INFORMACIÓN POR DECLARATORIA DEL INFORMANTE ENCUESTADOR: Recuerde que el Peso Bruto es el peso total del alimento tal y como se puede comprar (estado natural), incluye tanto la parte comestible, como la no comestible: huesos, espinas, cáscaras, tallos y pepas. El Peso Neto es el peso total de la parte comestible del alimento sin considerar huesos, espinas, cáscaras, tallos, vainas y pepas RECOJO DE LA INFORMACIÓN POR DECLARATORIA DEL INFORMANTE PESO MEDIDA CASERA COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) BRUTO(G) (E) NETO (G) (F) CANTIDAD Ent. Dec. (G) NOMBRE DE LA DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CASERA (H) CÓDIGO DE MEDIDA CASERA Entrada.1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

9 PESO MEDIDA CASERA COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) BRUTO(G) (E) NETO (G) (F) CANTIDAD Ent. Dec. (G) NOMBRE DE LA DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CASERA (H) CÓDIGO DE MEDIDA CASERA Entrada.1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

10 PESO MEDIDA CASERA COD. PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica) (D) BRUTO(G) (E) NETO (G) (F) CANTIDAD Ent. Dec. (G) NOMBRE DE LA DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CASERA (H) CÓDIGO DE MEDIDA CASERA Entrada.1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

11 PESADA DE IMENTOS COCIDOS ENCUESTADOR: Recuerde que el Peso bruto es el peso total del alimento tal y como se suele comprar (estado natural), incluye tanto la parte comestible, como la no comestible: huesos, espinas, cascaras, tallos, vainas y pepas. El Peso Neto es el peso total de la parte comestible del alimento sin considerar huesos, espinas, cascaras, tallos, vainas y pepas PESO DE LOS IMENTOS COCIDOS (gramos). COD.PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (Descripción específica)/ NOMBRE DE LA PREPARACIÓN (D) Bruto(g) PESO (E) Neto (g) Entrada 1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

12 COD.PREP. INGREDIENTES DE LA PREPARACIÓN (descripción específica)/ NOMBRE DE LA PREPARACIÓN (D) Bruto(g) PESO (E) Neto (g) Entrada.1 Segundo.2 Refresco.3 Postre.4

13 MATRIZ DE OBSERVACIONES Nº ORDEN Nº CAPÍTULO Nº DE PREGUNTA Nº DE ITEM DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN

14 CENDARIO 2013 ABRIL MAYO JUNIO D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S OCTUBRE D L M M J V S OBSERVACIONES