DIRIGIDA A USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Establecimientos de salud MINSA, EsSalud, privados, FF.AA y PNP

Transcripción

1 ENCUESTA NACIONAL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS EN SALUD 2016 DECRETO SUPREMO PCM del Secreto Estadístico y Confidencialidad de la Información DECRETO LEGISTLATIVO Nº 604 Ley de Organización de Funciones del INEI. DIRIGIDA A USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Establecimientos de salud MINSA, EsSalud, privados, FF.AA y PNP ENSUSALUD.06 N Cuestionario I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN MUESTRAL C. COORDENADAS DEL PUNTO GPS 1. REGIÓN 5. ÁREA Urbana..1 Rural..2 Latitud 2. DEPARTAMENTO 6. ZONA Longitud 3. PROVINCIA 7. MANZANA Altitud 4. DISTRITO 8. AER Nº 9. Dirección del Establecimiento de Salud: (Seleccione solo un código) Tipo de vía: Avenida... 1 Jirón... 2 Calle... 3 Pasaje... 4 Carretera... 5 Prolongación... 6 Otro... 7 Nombre de Vía Nº de Puerta Block Int. Piso Mz. Lote Km. Teléfono Referencia de la Dirección: 1. Nombre oficial del establecimiento de salud II. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 2. Código único IPRESS 3. Institución MINSA GR... 1 ESSALUD... 2 FF.AA y PNP... 3 CLÍNICAS Existen camillas con pacientes en los pasadizos (observación directa) Sí...1 No Fecha de observación: / / 6. Sala de observación: Sí...1 No...2 Medicina...1 Cirugía....2 Gineco/obstetricia....3 Pediatría...4 Única Turno: Mañana...1 Tarde 2 Noche 3 8. Total de personas internadas: III. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN VISITA Nº 1º 2º 3º 4º 5º 6º Fecha ENCUESTADOR/A SUPERVISOR/A / COORDINADOR/A Hora Próxima visita Resultado de la Hora Resultado de la Fecha De A De A visita (*) De A visita (*) RESULTADO FINAL DE LA ENCUESTA FECHA / / RESULTADO 1. COMPLETO (*) CÓDIGOS DE RESULTADO 2. INCOMPLETO (Motivo) 3. OTRO (Especificar) IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA Cargo DNI Nombres y Apellidos ENCUESTADOR/A SUPERVISOR/A/ LOCAL COORDINADOR/A DEPARTAMENTAL SUPERVISOR/A NACIONAL

2 V. REGISTRO DE PACIENTES INTERNADOS Paciente Sexo Paciente Sexo Fecha de ingreso Edad Fecha de ingreso N Hombre Mujer N Hombre Mujer 1. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 2 Edad 2

3 VI. REGISTRO DE PERSONAS ATENDIDAS EN TRIAJE Uso del / de la Encuestador/a 1. TIENE EL ESTABLECIMIENTO UN ESPACIO FÍSICO O SALA DE ESPERA ANTES DE INGRESAR AL TÓPICO? Sí... 1 No CUÁNTAS PERSONAS ESTÁN ESPERANDO? (Deben haber sido atendidas en triaje) Nº de personas 3. REGISTRE A LAS PERSONAS QUE ESTÁN ESPERANDO Y HAN SIDO ATENDIDAS EN TRIAJE Sexo Tiempo de espera desde que Sexo Paciente ingresó al E.S hasta ser atendido Paciente Edad N Hombre Mujer en triaje N Hombre Mujer (En minutos) Edad Tiempo de espera desde que ingresó al E.S hasta ser atendido en triaje (En minutos) 3

4 PACIENTE N 1 VII. CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN ACTUAL Y MORBILIDAD GENERAL 4. CUÁL FUE EL MOTIVO POR EL QUE ACUDIÓ USTED AL SERVICIO DE EMERGENCIA? Bronquitis aguda... 1 Gastroenteritis (diarrea)... 2 Fiebre... 3 Rinofaringitis aguda / resfriado común (gripe)... 4 Asma (nebulizaciones)... 5 Otitis media aguda(dolor de oído)... 6 Por presentar dolor torácico... 7 Lumbalgia (dolor de cintura, espalda y columna)... 8 Cólico renal o vesícula... 9 Esguinces (torcedura) Supervisión del Embarazo Sincope y colapso /Lipotimia (desmayo) Infección de las vías urinarias Conjuntivitis aguda Dispepsia y otros trastornos funcionales gástricos (acidez) Dolor abdominal Heridas y golpes Por accidente de tránsito Por presentar accidente común Convulsiones y epilepsia Envenenamiento Mordeduras y picaduras Otro 23 VIII. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y SOCIALES DEL USUARIO 6. SEXO Hombre... 1 Mujer CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO Y QUÉ EDAD TIENE EN AÑOS CUMPLIDOS? Día Mes Año Edad 8. CUÁL ES EL ÚLTIMO NIVEL EDUCATIVO QUE APROBÓ? Sin nivel... 1 Inicial... 2 Primaria incompleta... 3 Primaria completa... 4 Secundaria incompleta... 5 Secundaria completa... 6 Superior no universitaria incompleta... 7 Superior no universitaria completa... 8 Superior universitaria incompleta... 9 Superior universitaria completa Postgrado NO SABE / NO RECUERDA IX. SEGUROS Y ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD 9. TIENE O ESTÁ AFILIADO A ALGÚN SEGURO DE SALUD? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA... 3 PASE A QUÉ SEGURO/S DE SALUD TIENE USTED? Seguro Integral de Salud (SIS)... 1 EsSalud Seguro Social en Salud (ex-ipss)... 2 Seguro en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)... 3 Seguro de Salud de Aseguradoras privadas... 4 Seguro de Salud de las Clínicas... 5 Sanidad de las FF.AA y Policiales... 6 Otro 7 X. ACCESIBILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN 11. CUÁNTO TIEMPO DEMORÓ EN LLEGAR DESDE SU VIVIENDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? Digite la respuesta en los recuadros (Horas) 12. CUÁNTO TIEMPO TRANSCURRÍO, DESDE QUE USTED INGRESÓ AL SERVICIO DE EMERGENCIA HASTA QUE FUE ATENDIDO POR EL MÉDICO? NO SABE / NO RECUERDA...1 4

5 XI. GASTO DE BOLSILLO 13. CUÁNTO GASTÓ EN TOTAL POR LA ATENCIÓN RECIBIDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA (Soles) XII. ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA NO GASTO... 1 NO SABE / NO RECUERDA ANTES DE ACUDIR AL SERVICIO DE EMERGENCIA, USTED INGIRIÓ O SE APLICÓ ALGÚN MEDICAMENTO? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA CON QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE LLEGÓ USTED? Ambulancia del establecimiento de salud de referencia...1 Ambulancia de SAMU...2 Ambulancia de Bomberos...3 Ambulancia particular...4 Transporte público...5 Taxi...6 Otros 7 ENCUESTADOR/A: Solo preguntar por aquellos usuarios que respondieron la pregunta 16.2 (AMBULANCIA DE SAMU) 17. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO POR LA AMBULANCIA DEL SAMU CÓMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIII. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO 18. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO EL DÍA DE HOY EN EMERGENCIA COMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIV. RECLAMOS, QUEJAS Y SUGERENCIAS 19. DE LA ATENCIÓN RECIBIDA EL DIA DE HOY, USTED HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA? Sí 1 NO QUÉ PROBLEMA/S TUVO? (Acepte una o más alternativas) PASE A 21 Le negaron la atención de emergencia...1 Maltrato en la atención...2 El seguro no cubre todas las especialidades...3 Falta de medicamentos...4 Demora en la atención médica...6 Médico o personal que no acudió a su turno...7 Problemas para su atención como asegurado...8 Le realizaron algún cobro no advertido...9 No respetaron su privacidad...10 Demora en los trámites...11 Escasa información sobre los servicios...13 Escasa información sobre la atención recibida...14 No le hicieron firmar su autorización para un procedimiento especial o su transferencia a otro establecimiento...15 Otro DE PRESENTARSE ACTUALMENTE ALGÚN PROBLEMA EN LA ATENCIÓN, DÓNDE PRESENTARÍA SU RECLAMO O QUEJA? En la dirección del establecimiento de salud... 1 En las oficinas de SUSALUD... 2 A los delegados de SUSALUD... 3 En la defensoría del asegurado... 4 En la defensoría del pueblo... 5 En las oficinas del seguro... 6 En la Sede Central del SIS / UDR SIS... 7 En el libro de reclamaciones... 8 En medios de comunicación (radio, tv, etc.)... 9 Otro 10 NO SABE / NO RESPONDE

6 PACIENTE N 2 VII. CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN ACTUAL Y MORBILIDAD GENERAL 4. CUÁL FUE EL MOTIVO POR EL QUE ACUDIÓ USTED AL SERVICIO DE EMERGENCIA? Bronquitis aguda... 1 Gastroenteritis (diarrea)... 2 Fiebre... 3 Rinofaringitis aguda / resfriado común (gripe)... 4 Asma (nebulizaciones)... 5 Otitis media aguda(dolor de oído)... 6 Por presentar dolor torácico... 7 Lumbalgia (dolor de cintura, espalda y columna)... 8 Cólico renal o vesícula... 9 Esguinces (torcedura) Supervisión del Embarazo Sincope y colapso /Lipotimia (desmayo) Infección de las vías urinarias Conjuntivitis aguda Dispepsia y otros trastornos funcionales gástricos (acidez) Dolor abdominal Heridas y golpes Por accidente de tránsito Por presentar accidente común Convulsiones y epilepsia Envenenamiento Mordeduras y picaduras Otro 23 VIII. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y SOCIALES DEL USUARIO SEX 6. SEXO Hombre... 1 Mujer CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO Y QUÉ EDAD TIENE EN AÑOS CUMPLIDOS? Día Mes Año Edad 8. CUÁL ES EL ÚLTIMO NIVEL EDUCATIVO QUE APROBÓ? Sin nivel... 1 Inicial... 2 Primaria incompleta... 3 Primaria completa... 4 Secundaria incompleta... 5 Secundaria completa... 6 Superior no universitaria incompleta... 7 Superior no universitaria completa... 8 Superior universitaria incompleta... 9 Superior universitaria completa Postgrado NO SABE / NO RECUERDA IX. SEGUROS Y ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD 9. TIENE O ESTÁ AFILIADO A ALGÚN SEGURO DE SALUD? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA... 3 PASE A QUÉ SEGURO/S DE SALUD TIENE USTED? Seguro Integral de Salud (SIS)... 1 EsSalud Seguro Social en Salud (ex-ipss)... 2 Seguro en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)... 3 Seguro de Salud de Aseguradoras privadas... 4 Seguro de Salud de las Clínicas... 5 Sanidad de las FF.AA y Policiales... 6 Otro 7 X. ACCESIBILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN 11. CUÁNTO TIEMPO DEMORÓ EN LLEGAR DESDE SU VIVIENDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? Digite la respuesta en los recuadros (Horas) 12. CUÁNTO TIEMPO TRANSCURRÍO, DESDE QUE USTED INGRESÓ AL SERVICIO DE EMERGENCIA HASTA QUE FUE ATENDIDO POR EL MÉDICO? NO SABE / NO RECUERDA...1 6

7 XI. GASTO DE BOLSILLO 13. CUÁNTO GASTÓ EN TOTAL POR LA ATENCIÓN RECIBIDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA (Soles) XII. ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA NO GASTO... 1 NO SABE / NO RECUERDA ANTES DE ACUDIR AL SERVICIO DE EMERGENCIA, USTED INGIRIÓ O SE APLICÓ ALGÚN MEDICAMENTO? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA CON QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE LLEGÓ USTED? Ambulancia del establecimiento de salud de referencia...1 Ambulancia de SAMU...2 Ambulancia de Bomberos...3 Ambulancia particular...4 Transporte público...5 Taxi...6 Otros 7 ENCUESTADOR/A: Solo preguntar por aquellos usuarios que respondieron la pregunta 16.2 (AMBULANCIA DE SAMU) 17. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO POR LA AMBULANCIA DEL SAMU CÓMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIII. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO 18. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO EL DÍA DE HOY EN EMERGENCIA COMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIV. RECLAMOS, QUEJAS Y SUGERENCIAS 19. DE LA ATENCIÓN RECIBIDA EL DIA DE HOY, USTED HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA? Sí 1 NO QUÉ PROBLEMA/S TUVO? (Acepte una o más alternativas) PASE A 21 Le negaron la atención de emergencia...1 Maltrato en la atención...2 El seguro no cubre todas las especialidades...3 Falta de medicamentos...4 Demora en la atención médica...6 Médico o personal que no acudió a su turno...7 Problemas para su atención como asegurado...8 Le realizaron algún cobro no advertido...9 No respetaron su privacidad...10 Demora en los trámites...11 Escasa información sobre los servicios...13 Escasa información sobre la atención recibida...14 No le hicieron firmar su autorización para un procedimiento especial o su transferencia a otro establecimiento...15 Otro DE PRESENTARSE ACTUALMENTE ALGÚN PROBLEMA EN LA ATENCIÓN, DÓNDE PRESENTARÍA SU RECLAMO O QUEJA? En la dirección del establecimiento de salud... 1 En las oficinas de SUSALUD... 2 A los delegados de SUSALUD... 3 En la defensoría del asegurado... 4 En la defensoría del pueblo... 5 En las oficinas del seguro... 6 En la Sede Central del SIS / UDR SIS... 7 En el libro de reclamaciones... 8 En medios de comunicación (radio, tv, etc.)... 9 Otro 10 NO SABE / NO RESPONDE

8 PACIENTE N 3 VII. CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN ACTUAL Y MORBILIDAD GENERAL 4. CUÁL FUE EL MOTIVO POR EL QUE ACUDIÓ USTED AL SERVICIO DE EMERGENCIA? Bronquitis aguda... 1 Gastroenteritis (diarrea)... 2 Fiebre... 3 Rinofaringitis aguda / resfriado común (gripe)... 4 Asma (nebulizaciones)... 5 Otitis media aguda(dolor de oído)... 6 Por presentar dolor torácico... 7 Lumbalgia (dolor de cintura, espalda y columna)... 8 Cólico renal o vesícula... 9 Esguinces (torcedura) Supervisión del Embarazo Sincope y colapso /Lipotimia (desmayo) Infección de las vías urinarias Conjuntivitis aguda Dispepsia y otros trastornos funcionales gástricos (acidez) Dolor abdominal Heridas y golpes Por accidente de tránsito Por presentar accidente común Convulsiones y epilepsia Envenenamiento Mordeduras y picaduras Otro 23 VIII. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y SOCIALES DEL USUARIO 6. SEXO Hombre... 1 Mujer CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO Y QUÉ EDAD TIENE EN AÑOS CUMPLIDOS? Día Mes Año Edad 8. CUÁL ES EL ÚLTIMO NIVEL EDUCATIVO QUE APROBÓ? Sin nivel... 1 Inicial... 2 Primaria incompleta... 3 Primaria completa... 4 Secundaria incompleta... 5 Secundaria completa... 6 Superior no universitaria incompleta... 7 Superior no universitaria completa... 8 Superior universitaria incompleta... 9 Superior universitaria completa Postgrado NO SABE / NO RECUERDA IX. SEGUROS Y ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD 9. TIENE O ESTÁ AFILIADO A ALGÚN SEGURO DE SALUD? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA... 3 PASE A QUÉ SEGURO/S DE SALUD TIENE USTED? Seguro Integral de Salud (SIS)... 1 EsSalud Seguro Social en Salud (ex-ipss)... 2 Seguro en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)... 3 Seguro de Salud de Aseguradoras privadas... 4 Seguro de Salud de las Clínicas... 5 Sanidad de las FF.AA y Policiales... 6 Otro 7 X. ACCESIBILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN 11. CUÁNTO TIEMPO DEMORÓ EN LLEGAR DESDE SU VIVIENDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? Digite la respuesta en los recuadros (Horas) 12. CUÁNTO TIEMPO TRANSCURRÍO, DESDE QUE USTED INGRESÓ AL SERVICIO DE EMERGENCIA HASTA QUE FUE ATENDIDO POR EL MÉDICO? NO SABE / NO RECUERDA...1 8

9 XI. GASTO DE BOLSILLO 13. CUÁNTO GASTÓ EN TOTAL POR LA ATENCIÓN RECIBIDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA (Soles) XII. ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA NO GASTO... 1 NO SABE / NO RECUERDA ANTES DE ACUDIR AL SERVICIO DE EMERGENCIA, USTED INGIRIÓ O SE APLICÓ ALGÚN MEDICAMENTO? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA CON QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE LLEGÓ USTED? Ambulancia del establecimiento de salud de referencia...1 Ambulancia de SAMU...2 Ambulancia de Bomberos...3 Ambulancia particular...4 Transporte público...5 Taxi...6 Otros 7 ENCUESTADOR/A: Solo preguntar por aquellos usuarios que respondieron la pregunta 16.2 (AMBULANCIA DE SAMU) 17. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO POR LA AMBULANCIA DEL SAMU CÓMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIII. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO 18. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO EL DÍA DE HOY EN EMERGENCIA COMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIV. RECLAMOS, QUEJAS Y SUGERENCIAS 19. DE LA ATENCIÓN RECIBIDA EL DIA DE HOY, USTED HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA? Sí 1 NO QUÉ PROBLEMA/S TUVO? (Acepte una o más alternativas) PASE A 21 Le negaron la atención de emergencia...1 Maltrato en la atención...2 El seguro no cubre todas las especialidades...3 Falta de medicamentos...4 Demora en la atención médica...6 Médico o personal que no acudió a su turno...7 Problemas para su atención como asegurado...8 Le realizaron algún cobro no advertido...9 No respetaron su privacidad...10 Demora en los trámites...11 Escasa información sobre los servicios...13 Escasa información sobre la atención recibida...14 No le hicieron firmar su autorización para un procedimiento especial o su transferencia a otro establecimiento...15 Otro DE PRESENTARSE ACTUALMENTE ALGÚN PROBLEMA EN LA ATENCIÓN, DÓNDE PRESENTARÍA SU RECLAMO O QUEJA? En la dirección del establecimiento de salud... 1 En las oficinas de SUSALUD... 2 A los delegados de SUSALUD... 3 En la defensoría del asegurado... 4 En la defensoría del pueblo... 5 En las oficinas del seguro... 6 En la Sede Central del SIS / UDR SIS... 7 En el libro de reclamaciones... 8 En medios de comunicación (radio, tv, etc.)... 9 Otro 10 NO SABE / NO RESPONDE

10 PACIENTE N 4 VII. CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN ACTUAL Y MORBILIDAD GENERAL 4. CUÁL FUE EL MOTIVO POR EL QUE ACUDIÓ USTED AL SERVICIO DE EMERGENCIA? Bronquitis aguda... 1 Gastroenteritis (diarrea)... 2 Fiebre... 3 Rinofaringitis aguda / resfriado común (gripe)... 4 Asma (nebulizaciones)... 5 Otitis media aguda(dolor de oído)... 6 Por presentar dolor torácico... 7 Lumbalgia (dolor de cintura, espalda y columna)... 8 Cólico renal o vesícula... 9 Esguinces (torcedura) Supervisión del Embarazo Sincope y colapso /Lipotimia (desmayo) Infección de las vías urinarias Conjuntivitis aguda Dispepsia y otros trastornos funcionales gástricos (acidez) Dolor abdominal Heridas y golpes Por accidente de tránsito Por presentar accidente común Convulsiones y epilepsia Envenenamiento Mordeduras y picaduras Otro 23 VIII. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y SOCIALES DEL USUARIO 6. SEXO Hombre... 1 Mujer CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO Y QUÉ EDAD TIENE EN AÑOS CUMPLIDOS? Día Mes Año Edad 8. CUÁL ES EL ÚLTIMO NIVEL EDUCATIVO QUE APROBÓ? Sin nivel... 1 Inicial... 2 Primaria incompleta... 3 Primaria completa... 4 Secundaria incompleta... 5 Secundaria completa... 6 Superior no universitaria incompleta... 7 Superior no universitaria completa... 8 Superior universitaria incompleta... 9 Superior universitaria completa Postgrado NO SABE / NO RECUERDA IX. SEGUROS Y ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD 9. TIENE O ESTÁ AFILIADO A ALGÚN SEGURO DE SALUD? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA... 3 PASE A QUÉ SEGURO/S DE SALUD TIENE USTED? Seguro Integral de Salud (SIS)... 1 EsSalud Seguro Social en Salud (ex-ipss)... 2 Seguro en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)... 3 Seguro de Salud de Aseguradoras privadas... 4 Seguro de Salud de las Clínicas... 5 Sanidad de las FF.AA y Policiales... 6 Otro 7 X. ACCESIBILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN 11. CUÁNTO TIEMPO DEMORÓ EN LLEGAR DESDE SU VIVIENDA AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? Digite la respuesta en los recuadros (Horas) 12. CUÁNTO TIEMPO TRANSCURRÍO, DESDE QUE USTED INGRESÓ AL SERVICIO DE EMERGENCIA HASTA QUE FUE ATENDIDO POR EL MÉDICO? NO SABE / NO RECUERDA

11 XI. GASTO DE BOLSILLO 13. CUÁNTO GASTÓ EN TOTAL POR LA ATENCIÓN RECIBIDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA (Soles) XII. ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA NO GASTO... 1 NO SABE / NO RECUERDA ANTES DE ACUDIR AL SERVICIO DE EMERGENCIA, USTED INGIRIÓ O SE APLICÓ ALGÚN MEDICAMENTO? Sí... 1 No... 2 NO SABE / NO RECUERDA CON QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE LLEGÓ USTED? Ambulancia del establecimiento de salud de referencia...1 Ambulancia de SAMU...2 Ambulancia de Bomberos...3 Ambulancia particular...4 Transporte público...5 Taxi...6 Otros 7 ENCUESTADOR/A: Solo preguntar por aquellos usuarios que respondieron la pregunta 16.2 (AMBULANCIA DE SAMU) 17. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO POR LA AMBULANCIA DEL SAMU CÓMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIII. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO 18. RESPECTO AL SERVICIO RECIBIDO EL DÍA DE HOY EN EMERGENCIA COMO CALIFICARÍA SU NIVEL DE SATISFACCIÓN? Muy satisfecho/a... 5 Satisfecho/a... 4 Ni satisfecho/a / Ni insatisfecho/a... 3 Insatisfecho/a... 2 Muy insatisfecho/a... 1 XIV. RECLAMOS, QUEJAS Y SUGERENCIAS 19. DE LA ATENCIÓN RECIBIDA EL DIA DE HOY, USTED HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA? Sí 1 NO QUÉ PROBLEMA/S TUVO? (Acepte una o más alternativas) PASE A 21 Le negaron la atención de emergencia...1 Maltrato en la atención...2 El seguro no cubre todas las especialidades...3 Falta de medicamentos...4 Demora en la atención médica...6 Médico o personal que no acudió a su turno...7 Problemas para su atención como asegurado...8 Le realizaron algún cobro no advertido...9 No respetaron su privacidad...10 Demora en los trámites...11 Escasa información sobre los servicios...13 Escasa información sobre la atención recibida...14 No le hicieron firmar su autorización para un procedimiento especial o su transferencia a otro establecimiento...15 Otro DE PRESENTARSE ACTUALMENTE ALGÚN PROBLEMA EN LA ATENCIÓN, DÓNDE PRESENTARÍA SU RECLAMO O QUEJA? En la dirección del establecimiento de salud... 1 En las oficinas de SUSALUD... 2 A los delegados de SUSALUD... 3 En la defensoría del asegurado... 4 En la defensoría del pueblo... 5 En las oficinas del seguro... 6 En la Sede Central del SIS / UDR SIS... 7 En el libro de reclamaciones... 8 En medios de comunicación (radio, tv, etc.)... 9 Otro 10 NO SABE / NO RESPONDE

12 12