Aunque el tema que nos ocupa pretende dar

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1 María Concepción López-Serrano a y Jesús Jurado-Palomo b a Servicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. b Servicio de Alergología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. La anafilaxia es una emergencia vital. En este artículo se repasan los mecanismos fisiopatológicos y el abordaje diagnósticoterapéutico: farmacológico, siendo la adrenalina el tratamiento de elección, además de las medidas de evitación de desencadenantes y premedicación en situaciones que se prevea que ocurra. Puntos clave l La anafilaxia es un síndrome inmediato, complejo, generalizado, potencialmente mortal, que requiere la aparición de signos y síntomas sugestivos de una liberación generalizada de mediadores, asociados a síntomas que impliquen afectación del sistema gastrointestinal y/o respiratorio y/o cardiovascular. l La velocidad de instauración del tratamiento es esencial, siendo el tratamiento de elección la adrenalina, y hay dispositivos autoinyectores comercializados para ser utilizados por el paciente. l Además de la adrenalina son necesarios otros fármacos, antihistamínicos, corticosteroides, sueroterapia y expansores de volumen, otros agentes adrenérgicos, glucagón y atropina. l Las medidas de evitación de alérgenos (picaduras de himenópteros, látex, alimentos, medicamentos, realización de ejercicio físico tras ingestión de ciertos alimentos, etc.) son fundamentales en su prevención. Urgencias y emergencias en alergología Aunque el tema que nos ocupa pretende dar un enfoque terapéutico a la anafilaxia, merece mencionar brevemente los diferentes tipos de urgencias y emergencias en alergología, pudiéndose considerar 3 tipos: a) anafilaxia/reacción anafilactoide; b) status asthmaticus, y c) edema faringolaríngeo. El edema faringo-laríngeo puede producir asfixia y muerte, por lo que debe ser tratado, y requiere hospitalización para realizar una monitorización adecuada de la permeabilidad de la vía aérea y realizar intubación orotraqueal o traqueostomía en caso necesario. Dentro del edema de localización faringolaríngea, es de destacar el ataque agudo de angioedema por déficit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente activa, patología que no responde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, al contrario de lo que ocurre en la anafilaxia. En este caso respondería a icatibant (Firazyr ) 30 mg subcutáneo o pdc1inh (concentrado plasmático C1 inhibidor derivado de humanos) (Berinert ) 20 mg/kg intravenosos (i.v.) en perfusión lenta. : definición y mecanismos fisiopatológicos El termino anafilaxia deriva del griego a- (contra) y filaxia (inmunidad, protección), significando oposición a profilaxis o protección. Este término fue acuñado por Ritcher y Portier (1902) para designar una reacción mortal provocada por la inyección de una proteína heteróloga que antes se toleraba. En la 22.ª edición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, el término anafilaxia (también admitido el término anafilaxis ) se define como sensibilidad exagerada del organismo debida a la acción de ciertas sustancias orgánicas, cuando después de algún tiempo de haber estado en contacto con él, vuelven a hacerlo aun en pequeñísima cantidad, lo que produce desórdenes varios y a veces graves ; sensibilidad excesiva de algunas personas a la acción de ciertas sustancias alimenticias o medicamentosas. Aunque en esta definición y en otras menos científicas se considera la reacción inmunológica con liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos, en re- 68 noviembre

2 Tabla 1 Mecanismos fisiopatológicos implicados en la anafilaxia/reacción anafilactoide Tabla 2 Abordaje terapéutico de la anafilaxia/reacción anafilactoide Hipersensibilidad tipo I mediada por IgE específica Activación del sistema de complemento Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR) Liberación de anafilotoxinas (C3a y C5a) a través de complejos inmunes Degranulación mastocitaria directa Activación de vías de la coagulación y fibrinólisis (factor Hageman y generación de cininas-bradicinina) Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico: AINE inhiben la ciclooxigenasa Mecanismo desconocido Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR) Agente desencadenante conocido: anafilaxia inducida por ejercicio físico Agente desencadenante desconocido: anafilaxia idiopática AINE: antiinflamatorios no esteroideos. lación con la interacción de un antígeno concreto con la IgE específica unida a estas células, no hemos de olvidar lo que se da en llamar reacción anafilactoide, y que haría referencia a las situaciones que clínicamente son indistinguibles de una anafilaxia, pero fisiopatológicamente no se encuentra implicado este isotipo de Ig (tabla 1). Diagnostico de anafilaxia Con la finalidad del reconocimiento rápido de una reacción anafiláctica, durante el Symposium sobre Definición y Manejo de la (2005) se establecieron unos criterios clínicos para diagnosticar la anafilaxia, asumidos con posterioridad por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), con los que podría diagnosticarse aproximadamente el 95% de las anafilaxias (fig. 1). Aunque no hay una definición universalmente aceptada en este momento, podríamos definir la anafilaxia como síndrome inmediato, complejo, generalizado, potencialmente mortal, que requiere la aparición de signos y síntomas sugestivos de una liberación generalizada de mediadores (eritema, prurito generalizado, urticaria o angioedema), asociados a síntomas que impliquen afectación del sistema gastrointestinal y/o respiratorio y/o cardiovascular. Tratamiento de la anafilaxia Episodio agudo La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vital, siendo el tratamiento de elección la adrenalina Tratamiento a largo plazo Medidas preventivas de evitación de factores desencadenantes Premedicación (en caso de ser necesaria e inevitable una exposición), como ocurre con los medios de contraste radiológicos yodados) es imprescindible Reconocer y tratar las fases iniciales de la anafilaxia, debiendo recetar y enseñar el manejo de dispositivos autoinyectores precargados de adrenalina Clásicamente, se tiende a diferenciar 2 aspectos en cuanto al tratamiento: por un lado, tratamiento del episodio agudo y, por otro, tratamiento a largo plazo actuando en la prevención de nuevos episodios (tabla 2). Tratamiento del episodio agudo La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vital. El tratamiento de elección es la adrenalina, ya que por sus efectos a-adrenérgicos aumenta la resistencia vascular periférica, aumentando la presión arterial y favoreciendo la perfusión de las arterias coronarias, disminuyendo a su vez la urticaria y el angioedema; por sus efectos b1-adrenérgicos aumenta la contracción cardíaca (inotropismo), y por sus efectos b2-adrenérgicos produce broncodilatación e inhibe la liberación de mediadores de la inflamación. En la tabla 3 se resumen los fármacos utilizados en la anafilaxia/reacción anafilactoide. Dispositivos autoinyectores de adrenalina En España está comercializado Altellus (Laboratorios ALK-Abelló) con 2 presentaciones: 0,15 mg para niños de 15 a 30 kg de peso y 0,30 mg para adultos y niños de más de 30 kg. En niños pequeños, que requieran dosis inferiores a 0,15 mg (0,01 ml/kg/dosis, con máximo de 0,3 mg/dosis cada 5-15 min), hay que recurrir a la ampolla clásica y enseñar la forma de cargarla y administrarla. La prontitud en la instauración del tratamiento con adrenalina mejora el pronóstico. Hay una serie de indicaciones a la hora de prescribir este dispositivo: Indicaciones absolutas: anafilaxias previas con alimentos, picaduras de insectos, látex; anafilaxia inducida por el ejercicio; anafilaxia idiopática. Indicaciones relativas: adolescentes con alergia a alimentos; reacciones previas moderadas, pero pacientes que viven lejos de centros de asistencia; alergia a alimentos y asma; reacciones previas con cantidades ínfimas de un alimento. noviembre

3 Figura 1 Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la anafilaxia Criterios clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia El diagnóstico clínico de anafilaxia es muy probable cuando nos encontremos ante uno de los 3 supuestos: 1) Comienzo agudo de la enfermedad (minutos o varias horas) con afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) y al menos uno de los 2 siguientes: a) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia) b) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso) 2) Cuando tras la exposición a un alérgeno probable para un paciente determinado se desencadenan rápidamente (minutos o varias horas) 2 o más de los siguientes síntomas: a) Afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) b) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia) c) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso) d) Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos) 3) Cuando aparece rápidamente (minutos o varias horas) hipotensión tras la exposición de un alérgeno conocido para un paciente determinado Evaluar el estado clínico: vía aérea, circulación, posición de Trendelenburg, etc. Es un episodio peligroso para la vida? Tratamiento urgente: adrenalina Tener en cuenta la presentación atípica u otros diagnósticos Valorar: adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides Valorar: O 2, fluidos, vasopresores, brocodilatadores, intubación orotraqueal o traqueotomía Buena respuesta clínica? Diagnóstico diferencial de la anafilaxia Reacciones vasovagales Otras formas de shock. Hemorrágico, hipoglucémico, cardiogenético, endotóxico Síndromes que cursan con eritema (flushing). Carcinoide, posmenopáusico, inducido por el alcohol, carcicoma medular de tiroides, epilepsia, tumores gastrointestinales secretores de VIP Síndromes del restaurante. Glutamato monosódico, sulfitos, escombroidosis Enfermedades por exceso de producción endógena de histamina. Mastocitosis sistémica, urticaria pigmentosa, leucemias Enfermedades no orgánicas. Ataques de pánico, distribución de las cuerdas vocales Otras. Angioedema hereditario y adquirido, feocromocitoma, accidente cerebrovascular, síndrome de hiperpermeabilidad capilar generalizado Evaluación y tratamiento adiciones Monitorizar al paciente por posible reacción bifásica Repetir adrenalina Valorar antihistamínicos, corticosteroides, glucagón, ranitidina Valorar estudios de laboratorio, triptasa Transporte al hospital Consultar al alergólogo Diagnóstico etiológico en anafilaxia Positiva Dudosa Negativa Realización de pruebas cutáneas o in vitro Pruebas cutáneas o in vitro positivas Pruebas cutáneas o in vitro negativas o no fiables Diagnóstico diferencia / valorar nuevas causas Positivas Diagnóstico Provocación controlada idiopática Negativas Provocación controlada si es agente habitual en la vida diaria o hay dudas Positiva Negativa 70 noviembre

4 Tabla 3 Farmacoterapia utilizada en la anafilaxia/reacción anafilactoide Fármaco Vía de administración Posología adultos Reacciones respiratorias o cutáneas Adrenalina (1 mg/1 ml = 1/1000) Intramuscular 0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos (máximo 1,5 mg) tantas veces como se necesite. Oxígeno Vía inhalatoria Superior al 100% Salbutamol Dexclorfeniramina Metilprednisolona Vía inhalatoria IM, IV lenta (5 mg/ml) Oral (2 y 6 mg) IM, IV (8, 20, 40 y 250 mg) 0,5 ml de una dis. de 0,5% en 2,5 ml SSF para nebulizador; 1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) 5 mg (máx: 20 mg) 2-6 mg/8 horas 1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis Prednisona Oral (2,5, 5, 10, 30 y 50 mg) 0,5-1 mg/kg Hidrocortisona IV (100, 500 y mg) 500 mg/6-8 hs o 100 mg/2-6 hs Reacciones cardiovasculares Adrenalina (1 mg/1 ml = 1/1000) Suero salino fisiológico (SSF) Gelatinas hidroxi-etil-almidón IV bolo lento (1 ml Adrenalina + 9 ml SSF: 1 ml=0,1 mg =1/10.000) IV perfusión contínua. Diluir 1 mg en 500 ml de SSF o SG5% (concentración 2 mg/ml) Intratraqueal Intraósea, sublingual Intravenosa Intravenosa 0,1-0,3 mg cada 5-15 minutos, tantas veces como se necesite. Iniciar a 1 mg/min y aumentar 1 mg/min cada 5 min hasta respuesta, hiperadrenalismo o un máximo de mg/min 1-2 mg diluidos en 10 ml de SSF cada 5 minutos cuantas veces se necesite Como vía IV en bolos ml tan rápido como se necesite ml, la mitad rápidamente y la otra mitad más lento Albúmina 5% Intravenosa Ranitidina Terapia secundaria Noradrenalina Glucagón Isoproterenol (0,2 mg/ml) Dopamina (200 mg/5 ml) Atropina IM, IV lenta (50 mg/5 ml) Oral ( mg) IV perfusión contínua: 10 mg en 250 ml SG5% (40 mg/ml) i.m., i.v. bolos (1 mg/ml) IV perfusión contínua: 5 mg en 250 ml SG5% (20 mg/ml) IV perfusión contínua 1 mg ml SG5% (4 mg/ml) IV perfusión contínua 400 mg en 500 ml SG5% (60 mg/min = 4,5 ml/h = 4,5 mgota/min) IV bolos (1 mg/ml) 50 mg/8 h 150 mg/12 h Inicial: 8-12 mg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min) 0,5-1 mg, repetir cada 5-15 min 15 mg/min y ajustar según respuesta 1-10 mg/min, ajustar según respuesta Entre 2,5-20 ml/h Dosis dopa <4 ml/h D. b1: >5 ml/h. a1: >8-10 ml/h 0,5-1 mg cada 5 minutos (máx: 2-3 mg) i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica. (Continúa en página siguiente) noviembre

5 (Continúa de página anterior) Posología niños Finalidad Reacciones respiratorias o cutáneas 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minutos tantas veces como se necesite. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, reducir la extravasación de fluidos Superior al 100% Mantener una saturación mayor del 90% 0,5 ml de una dis. de 0,5% en 2,5 ml SSF para nebulizador; 1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) 0,15-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis. Igual que IM, IV (máx: 5 mg/dosis) 1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis (máx: 60 mg/dosis) 1-2 mg/kg (máx: mg/día) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas Reducir prurito y antagonizar los efectos de la histamina Reducir las reacciones tardías 4-8 mg/kg IV (máx: 250 mg/día) Reacciones cardiovasculares 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minuto, tantas veces como se necesite. 0,05-2 mg/kg/min y aumentar 0,1 mg/kg/min cada 5 minutos hasta respuesta, hiperadrenalismo, o máximo de 2 mg/kg/min 0,1 mg/kg diluidos en 3-5 ml de SSF cada 5 minutos cuantas veces se necesite Como vía IV en bolos Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmhg 20 ml/kg en 5-15 minutos, se puede repetir 2-3 veces Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmhg ml/kg/dosis en 5-15 min 0,75-1,5 mg/kg/6 horas (máx: 50 mg/dosis) 1-2 mg/kg/12 horas Puede utilizarse además de la adrenalina y sueroterapia para mantener la TAS mayor de 90 mmhg Terapia secundaria 0,05 mg/kg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min) Mantener la TAS mayor de 90 mmhg 0,03-0,1 mg/kg, repetir cada 20 min 0,03-0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis) 0,05-1,5 mg/kg/min, iniciar con 0,05 e ir aumentando 0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis) Entre 2,5-20 ml/h Dosis dopa <4 ml/h D. b1: >5 ml/h. b1: >8-10 ml/h Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) 0,02 mg/kg cada 5 min (min: 0,1 mg/dosis y máx 0,5 mg/dosis, dosis máx total 1 mg) Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en bradicardia e hipotensión refractaria) i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica. 72 noviembre

6 Tratamiento a largo plazo Medidas preventivas de evitación de factores desencadenantes Es imperativo realizar medidas de evitación de alérgenos desencadenantes (picaduras de himenópteros, ambientes quirúrgicos en presencia de látex, alimentos, medicamentos, realización de ejercicio físico tras ingestión de ciertos alimentos, etc.). Premedicación ante una esperada reacción Se viene utilizando una pauta pretratamiento en los pacientes con historia previa de intolerancia a medios de contraste radiológicos yodados (MCR), que podría hacerse extensiva al resto de situaciones que se puedan crear en nuestra práctica alergológica diaria en la alergia a medicamentos (p. ej., aparición de sintomatología en la desensibilización a fármacos). Con el método que se indica a continuación se ha demostrado una disminución del número y gravedad de nuevas reacciones en pacientes con historia previa de éstas: Prednisona 50 mg vía oral, durante las 13, 7 y 1 h previas al inicio del estudio radiológico. Dexclorfeniramina 6 mg vía oral, 12 h previas, y 5 mg vía intramuscular (i.m.) durante 1 h previa. Montelukast 10 mg vía oral, 24 y 1 h previas. Durante la administración del contraste, se debe mantener una vía intravenosa disponible. En caso de padecer reacciones tardías, no inmediatas, se mantendrá prednisona 25 mg/día vía oral durante los 3 días posteriores a la administración del contraste, aumentando la dosis a 50 mg/día si apareciesen lesiones cutáneas. En pacientes con alto riesgo que requieran un estudio urgente se ha propuesto el siguiente protocolo: Hidrocortisona 200 mg vía i.v. cada 4 h hasta finalizar el estudio, incluyendo una dosis 1 h antes de la administración del MCR. Dexclorfeniramina 5 mg i.m. 1 h antes. MCR no iónico de baja osmolaridad. Disponibilidad de equipo de parada cardiorrespiratoria. J ERRORES MÁS HABITUALES l El ataque agudo de angioedema por déficit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente activa, no responde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, pudiéndose confundir en caso de edema de glotis y/o cólico abdominal con la anafilaxia. l El ataque agudo de angioedema hereditario y/o adquirido respondería a icatibant 30 mg subcutáneo o pdc1inh (concentrado plasmático C1 inhibidor derivado de humanos) 20 mg/kg i.v. en perfusión lenta. l La demora en la administración de adrenalina en la anafilaxia conlleva un mayor riesgo de muerte, siendo el tratamiento de elección, de tal forma que existen dispositivos autoinyectores para que sean administrados por los propios pacientes habiendo sido previamente aleccionados en su forma de administración. l Aunque no figura en las indicaciones de la ficha técnica del glucagón, se utiliza en la anafilaxia en pacientes en tratamiento con bloqueadores beta, debido a la interacción de éstos con la adrenalina. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Garrido Fernández S, Goienetxe Fagoaga E, Cojocariu Z. Dermatología y alergia: anafilaxia. En: García Mouriz ME, Fernandez B, editores. Libro electrónico en Temas de Urgencia. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Disponible en: Gobierno+de+Navarra/Organigrama/Los+departamentos/ Salud/Publicaciones/Publicaciones+propias/ Publicaciones+profesionales/Libro+Electronico+de+Tema s+de+urgencia.htm Marqués Amat L, Baltasar Drago MA, Granel Tena C, Guspí Bori.. Tratado de alergología. Tomo 2. Majadahonda, Madrid: Ed. Ergon; p Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock A, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005;115: Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Paediatrics. 2003:111; Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:S noviembre